“混合型抑郁”：抑郁和躁狂的混合北京渡过诊所症状治疗躁狂症精神病混合性北京市功能障碍双相情绪障碍症

本文整理自渡过医药科普栏目：《抑郁和躁狂的混合特征》，扫描二维码收看回放。

一、什么是混合特征

关于混合状态（特征）具体所致一直存在争议，从而导致临床医生在工作中很难进行诊断和鉴别。争议点主要在于：混合状态是否是双相谱系障碍这一连续体的中间一环，还是同时具有相反极症状（抑郁、躁狂症状）的叠加？

目前的诊断体系无论是DSM还是ICD都倾向于后者，即混合特征是同时具有相反极症状（抑郁、躁狂）的叠加。不过相比DSM-Ⅳ，DSM-5已经取消了混合发作的诊断。该诊断需要同时满足重性抑郁发作和躁狂发作的诊断标准，从临床实践经验来看，这是非常少见的。

DSM-5中的混合特征不仅仅是混合发作的代替，而且在抑郁障碍与双相障碍中都可以见到伴“混合特征”的标注。对于双相障碍来说，从混合发作到伴混合特征最主要的改变是症状数目的变化。但在抑郁障碍中设置该诊断标注，似乎在一定程度上体现了双相障碍的谱系特点。由于DSM和ICD中对混合特征的描述差异不大，下文将以DSM-5为例介绍“混合特征”的诊断标准。

1.重性抑郁发作伴混合特征的诊断标准

A.在重性抑郁发作的大部分日子里，存在躁狂/轻躁狂症状中的至少3项：

（1）心境高涨、膨胀；

（2）自尊心膨胀或夸大；

（3）比平时更健谈或有讲话的压力感；

（4）意念飘忽或主观感受到思维奔逸；

（5）精力旺盛或有目标的活动增多（社交、工作、学习等）；

（6）增加或过度地参与可能导致痛苦结局的活动（例如无节制的购物、商业投资）；

（7）睡眠需求减少。

B.混合性症状与个体日常行为不一样，且能被他人观察到。

C.如果症状符合躁狂或轻躁狂的全部诊断标准，则应诊断为双相I型或双相II型障碍。

D.不能归因于某种物质的生理效应。

这其实和前些年提出的混合性抑郁是比较相似，混合性抑郁这一诊断的提出者Koukopoulos也认为这两者高度相似。不过DSM-5的诊断标准仍存在一些问题，其中最值得注意的是：在重性抑郁发作背景下很少会出现典型的躁狂症状，尽管DSM在极力避免抑郁和躁狂症状的重叠，但实际上这是难以避免的。

临床上，重性抑郁发作伴混合特征更常见的表现是烦躁、易怒、激越等，这些表现虽然会让精神科医生考虑双相障碍的可能，但多数情况下会以控制抑郁症状为主，这可能会导致患者病情的恶化。

2.躁狂/轻躁狂发作伴混合特征的诊断标准

A.符合躁狂或轻躁狂发作的全部诊断标准，并且目前或最近一次躁狂或轻躁狂发作的大多数日子里，存在下列症状中的至少3项：

（1）突出的烦躁或抑郁的心境；

（2）兴趣缺失，快感缺乏；

（3）几乎每天都有精神运动性迟滞；

（4）疲劳或精力不足；

（5）无价值感，过分地、不适当地感到内疚；

（6）反复出现死亡的想法，反复出现没有特定计划的自杀意念，或有某种自杀企图，或有特定计划。

B.混合症状代表着与平常行为相比有明显的变化，且能够被他人观察到。

C.由于躁狂的显著损害和临床严重性，如果个体的症状同时符合躁狂和抑郁发作的全部诊断标准，则应该诊断为躁狂发作伴混合特征。

D.混合症状不能归因于某种物质的生理效应。

相比于DSM-IV的“混合发作”诊断，DSM-5版的诊断标准已经相对降低，但问题也依旧存在：躁狂背景下典型的抑郁症状也并不多见，我们会发现很多相反极的症状如果同时出现可能会存在新的表现形式，其中最常见的就是烦躁，而烦躁其实并非传统意义上躁狂或抑郁发作的特征性表现，在该诊断条目中提及了烦躁，笔者认为也是更贴合临床情况的。

此外，符合典型发作标准的混合特征，是否是超快速循环的表现？对于一些转相速度很快的患者，这种循环可能一天内发生。

二、混合特征的治疗(根据加拿大心境障碍协会2021专家推荐）

1.抑郁背景伴混合特征的治疗：

目前尚无一线推荐目，前首选的药物是鲁拉西酮（二线推荐）。鲁拉西酮对抑郁症状有着不错的效果，但对躁狂症状的疗效不尽人意。除了鲁拉西酮，奥氮平、喹硫平、奥氟合剂、丙戊酸盐、拉莫三嗪、齐拉西酮也是可以考虑使用的药物（三线推荐）。

需要注意的是，对于抑郁背景下的混合特征，或者所谓的混合性抑郁，应尽量避免使用抗抑郁药，即使不得不使用抗抑郁药控制抑郁焦虑症状，也不宜长期使用。部分精神病学者和临床专家认为一旦出现混合特征，就应避免使用抗抑郁药。

2.躁狂背景伴混合特征的治疗：

也无一线治疗推荐，初始药物可以选择丙戊酸盐、阿立哌唑（二线推荐）。奥氮平、喹硫平、齐拉西酮以及抗惊厥药卡马西平可以作为上述药物治疗无效时的选择，此外也可以奥氮平联用锂盐/丙戊酸盐的联合治疗方案（三线推荐）。

此外，根据研究数据显示，混合特征患者的自杀风险更高。患者如果有明显的自伤自杀风险，药物治疗后风险并未明显降低时，应尽可能住院治疗，并考虑使用MECT治疗的必要。

本文仅供参考，具体用药需要和主治医生协商后确定，切勿自行调药。