关于印发《辰溪县县域第一综合医疗共同体工作实施方案》的通知
各乡（镇）卫生院，县属各医疗卫生单位：
现将《辰溪县县域第一综合医疗共同体工作实施方案》印发给你们，请认真抓好落实。
2018年10月17日
辰溪县县域第一综合医疗共同体工作实施方案
为深化医药卫生体制改革，根据《湖南省贫困县县级医院心血管专科骨干医师培训及急性ST断抬高心肌梗死（STEMI）规范化治疗与分级诊疗模式碳素项目实施方案（怀化湘西片区）》（湘卫医政医管处便函〔2017〕28号）、《湖南省二级及以上综合医院卒中中心建设指导原则（试行）》（湘卫医发〔2017〕12号）、《湖南省二、三级综合医院创伤中心建设指导原则（试行）》（湘卫函〔2017〕174号）、《湖南省卫生计生委关于印发<湖南省二、三级综合医院创伤中心建设指导原则（试行）>的通知》、《湖南省卫生计生委医政医管处关于贫困县县医院肿瘤科、癌痛规范化治疗病房和新生儿重症监护室建设标准的通知》湘卫医政医管处便函〔2017〕175号、《县及以下医院终末期肾病（ESRD）患者腹透治疗可及性及基层管理模式探索项目实施方案及考核办法》、《湖南省卫生计生委湖南省扶贫开发办公室关于开展“湖南省光明扶贫工程”项目的通知》（湘卫函〔2017〕654号）、《湖南省2018年度贫困县县医院肾内科与呼吸内科重点项目建设工作方案》（湘卫医政医管处便函〔2018〕136号）、《辰溪县县域医疗共同体试点工作实施方案》（辰医改办发〔2017〕12号）文件要求，结合本县实际，特制定本实施方案。
一、工作目标
（一）组建辰溪县县域第一综合医疗共同体，实行自愿联合及推行人员、技术、设备，优势、资源重组。
（二）全面落实省惠民五个中心和五个项目（简称“五五”惠民工程或“五五”工程）的救治能力与水平。五个中心：胸痛中心、脑卒中中心、高危孕产妇抢救中心、创伤中心、新生儿重症监护中心；五个项目：肿瘤科与癌痛规范化治疗、腹膜透析、复明10号、肾内科、呼吸内科。
（三）同步提高县、乡两级医疗服务能力，为全县人民提供优质医疗、预防、保健、康复、健康教育服务，减轻患者医疗费用负担，减少住院病人外流，加快实现90%的住院病人不出县，缓解“看病难、看病贵”矛盾。
（四）防止基金支出的不合理增长，保障城乡居民和职工医疗保险资金的安全性和公平性，巩固和完善医疗保险制度。
二、工作任务
（一）落实医共体双向转诊制度
建立医共体内双向转诊制度。乡（镇）卫生院接诊患者后，根据患者病情需要，确需转诊的，县人民医院作为第一上转医院；县人民医院在病人经过治疗病情稳定后，根据需要可转向乡（镇）卫生院进行后续治疗或康复。同时，推进分级诊疗，引导患者到乡（镇）卫生院首诊，康复回基层，并指导患者合理、及时有效转诊。
（二）加强能力建设
乡（镇）卫生院要加强现有卫生服务人员和村卫生室人员的培训，熟悉和掌握双向转诊基本原则和要求，全面推行乡、村医生胸痛、脑卒中、高危孕产妇、创伤、新生儿重症、肿瘤与癌痛、腹膜透析、白内障、肾内科病、呼吸内科重症及日常医疗签约服务工作，强化综合服务，不断提高基层医疗服务人员的业务素质和诊疗服务水平。建立健全居民健康和“五五”惠民工程档案，积极开展家庭医生签约服务及慢性病管理、康复跟踪服务。加快建立健全县、乡、村之间的远程诊疗咨询系统、远程会诊系统和双向转诊信息系统，推广电子病历，提高转诊会诊质量和效率，在有效保障公民隐私的情况下逐步实现患者健康信息的合理互联共享。
（三）加强业务指导和帮扶
县人民医院要对乡、村医疗机构在业务技术、人才培养等方面进行支援和帮扶，要根据医共体下级单位的功能和需求，开展技术协作，提供技术指导，定期或根据需要安排高、中级卫生技术人员到基层开展病例会诊、病案讨论、业务讲座，帮助基层医疗机构提高医疗服务质量、技术水平和管理能力。
三、转诊原则
（一）患者自愿。从维护病人利益出发，充分尊重患者及家属的选择权，真正使患者享受到双向转诊的方便、快捷、经济、有效的医疗服务。
（二）分级管理。除按国家法律法规对传染病、危重急诊等特殊疾病转诊救治有特别规定外，一般轻度常见病、多发病及各种康复期病人主要在基层医疗卫生机构诊治，基层接诊的胸痛、脑卒中、高危孕产妇、创伤、新生儿重症、肿瘤与癌痛、腹膜透析、白内障、肾内科病、呼吸内科重症及危急重症、疑难杂症要及时上转至县人民医院诊治，要严格推行专科专治。
（三）合理诊疗。推进合理检查、合理用药，推行检验检查结果互认，促进卫生资源共建共享和合理利用，切实减轻患者负担，为群众提供优质及合理收费的医疗服务。
（四）连续服务。利用卫生专网充分发挥远程诊疗咨询系统、远程会诊系统和双向转诊信息系统的作用，建立起科学合理、有效便捷畅通的上下级转诊治疗渠道，为病人提供整体性、连续性的医疗服务。
（五）科学引导。要根据医共体各成员单位的发展方向和学科优势，在医共体内或医共体间科学合理引导患者转诊。
（六）共享分担。双向转诊涉及到医共体内或医共体间同级或上下级医疗机构之间的业务连续或交叉，要本着互利互惠、风险分担的原则，切实做好双向转诊过程中的各项工作。
（七）转诊备案。各成员单位积极落实转诊备案制度，加强参合人员县外就医事前、事中及时报备的政策宣导，认真核实未经转诊直接到县外就诊患者的信息。
（八）责任追究
四、转诊对象
（一）医共体内上转对象
1．胸痛、脑卒中、高危孕产妇、创伤、新生儿重症、肿瘤与癌痛、腹膜透析、白内障、肾内科病、呼吸内科重症及临床各科急危重症、基层医疗机构难以实施救治的病例；
2．受诊疗条件限制不能诊治的疑难复杂病例；
3．突发公共卫生和重大伤亡事件中，处理能力受限的病例；
4．疾病诊治超出本机构核准诊疗科目的病例；
5．县人民医院与基层医疗机构共同商定的其他转诊病人。
6．上转县人民医院的患者住院产生的医疗收入（扣除药品、耗材、检查），不同时期经双方协商按不同比例补助给乙方；县人民医院下转的患者医疗收入（扣除药品、耗材、检查）不收取任何补助。
（二）医共体内下转对象
1．胸痛、脑卒中、高危孕产妇、创伤、新生儿重症、肿瘤与癌痛、腹膜透析、白内障、肾内科病、呼吸内科重症及急危重期治疗后病情稳定，适宜基层继续康复治疗的病人；
2．诊断明确，需长期康复治疗的慢性病人；
3．各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；
4．自愿要求转回基层医疗卫生机构并适宜基层后续治疗或康复者；
5．县人民医院与基层医疗机构商定的其他转诊病人。
6．其他适宜基层后续治疗或康复的病人。
（三）县外转诊对象
五、转诊流程
（一）医共体内上转病人
1.病人由下级经治医生，填写双向转诊单转给县人民医院双向转诊服务科，由双向转诊服务科根据病人病情需要，与专科病房医生做好交接。
2.病人自行转院，双向转诊单由病人或家属携带，下级转诊单位与县人民医院取得联系，减少病人就医环节，提倡无缝转诊。
（二）医共体内下转病人
1.专科医生在病人出院时，将病人的检查治疗情况、出院诊断、病情转归、后续治疗、康复指导等情况及时汇总报县人民医院双向转诊服务科；
3.县外转诊病人经治医生根据参合患者病情填写《辰溪县人民医院县城乡居民合作医疗转诊单》，拟定转诊意见和转往医院，经病人和科室同意，报医院审核同意后向外转诊。
六、工作职责
（一）辰溪县人民医院职责
2.双向转诊服务科负责协调落实基层医疗卫生机构上转和联系下转患者工作。安排专科医生接诊基层医疗卫生机构上转的患者。
3.建立双向转诊绿色通道。对基层医疗卫生机构上转病人实行优先就诊，减少就医环节，一般情况下，上转患者住院应优先考虑。
4.实行资源共享。对基层医疗卫生机构上转患者根据病情需要合理检查，不做不必要的重复检查。
5.将县人民医院简况、特色、知名专家特长、医疗设备及优惠政策措施编印成册，发至基层责任医生手中，并在转诊信息系统中公开，方便基层责任医生转诊。
6.强化转诊审核。县人民医院做好对县外转诊就诊患者的审核力度，对患者要做好政策解释工作，做好转诊备案，确保患者合理就医。
（二）乡（镇）卫生院职责
3.对上转患者要做好跟踪服务工作，及时了解和掌握转诊病人的诊断治疗情况。对下转患者一般应在48小时内进行随访，要按照县人民医院的指导意见，做好康复治疗、护理和随访管理，保持医疗服务的连续性和规范性，并及时建立健康档案，纳入健康管理。
七、工作保障
（一）加强组织领导。县人民医院成立双向转诊服务科，医共体各乡（镇）卫生院安排专人负责转诊工作。医共体各成员单位要充分认识开展转诊工作的重要性和必要性，制定相应规章制度和实施细则，明确工作职责和服务流程，把各项工作落实到位。
（二）加强宣传教育。医共体各成员单位要加强对双向转诊工作的宣传力度，使广大医务人员理解、支持并积极参与此项工作，进一步增强工作的主动性和积极性，促进转诊工作的有效开展，树立卫生系统全心全意为人民服务的良好形象。
（三）严明工作纪律。县人民医院和基层医疗卫生机构都要严格按照本工作方案规定的要求和范围开展转诊工作，始终把人民群众的利益和社会效益放在首位，热情导诊，合理转诊。
附件：1.辰溪县人民医院急救及应急指挥中心；
2．辰溪县县域第一综合医疗共同体双向转诊单（上转单）；
3．辰溪县县域第一综合医疗共同体双向转诊单（上转存根）；
4．辰溪县县域第一综合医疗共同体双向转诊单（下转单）；
5．辰溪县县域第一综合医疗共同体双向转诊单（下转存根）；
6．辰溪县人民医院县城乡居民医疗保险转诊单（县外）；
7．辰溪县人民医院县城乡居民医疗保险县外住院病人转诊备案记录表；
8．辰溪县人民医院县城乡居民医疗保险县外就诊大额费用回访记录表；
9．辰溪县人民医院县城乡居民医疗保险县外就诊大额费用信息表；
10．医共体内住院病人转诊备案记录表（上转）；
11．医共体内住院病人转诊备案记录表（下转）；
12．医共体内住院病人转诊（上转）跟踪表；
13．医共体内住院病人转诊（下转）回访表；
附件:1
辰溪县人民医院急救及应急指挥中心
指挥长：阳建萍（13467413637）
副指挥长：黄堂和（13874432198）
成员：瞿军民（13762955698）
谢静芳（13467413087）
张玉梅（18890687758）
谢胜（13787537599）
杨洪（13874538201）
钟浩（18574508387）
唐庆华（15115237818）
应急指挥中心办公室设医务科，由张玉梅任办公室主任，吕慧、陈琳任办公室秘书。
应急指挥中心下设12个应急小组，具体为：
一、120急救组
组长：米庆平（13907457505）
副组长：张玉梅、谢胜、张展、吴志慧
成员：各科科长及护士长
二、胸痛组
组长：杨洪（13874538201）
副组长：米庆平、谢静芳
成员：张展、文凤珠、苏娟、廖啸川
三、卒中组
组长：陈小峰（13549687529）
副组长：谢胜、邬勇、米庆平
成员：张展、姚元成、雷湘玲、张小燕
四、创伤组
组长：黄堂和（13874432198）
副组长：陈小峰、张展段、钟浩、袁小雨、米庆平
成员：各科科长、护士长
五、产科急救组
组长：瞿军民（13762955698）
副组长：唐庆华、米庆平、谢静芳、张玉梅
成员：杨洪、张展、姚元成、舒玉芳、阳霞、杨琳
六、中毒、传染病急救组
组长：刘克旺（13874531113）
副组长：瞿军民、张展、田兴国、文凤珠
一小组：院前急救小组组长急诊科科长；
二小组：采样小组组长院感科科长；
三小组：消毒小组组长供应室护士长；
四小组：流行病学调查小组组长医疗专家；
五小组：治疗小组组长急诊科长、感染科科长；
六小组：后勤供应组组长后勤科科长；
七小组：转送运输组组长车队队长。
七、急救关联组
组长：张玉梅（18890687758）
副组长：张展、王元生、姚茂兴
成员：姚元成、崔兴有、滕利华、胡忠林、肖仲玲、刘桂芹、米拥军
八、保障组
组长：米拥军（13874492342）
副组长：李永刚
成员：王秋林、李建伟、米拥军
九、交通组
组长：王育（15074586615）
副组长：米拥军、吴佐华
成员：120司机
十、接待组
组长：张春（15096209666）
副组长：杨洁、李永刚
成员：邱岚
十一、信息组
成员：刘国潜、龚伟、蒋艺
十二、协调（谈判）组
组长：吴志慧（13874455079）
副组长：谢静芳、王育、米拥军
附件:2
辰溪县县域第一综合医疗共同体双向转诊单
（上转单）编号：
姓名_______性别___年龄____医疗证号________身份证号_____________
转往医疗机构：辰溪县人民医院
转诊日期：20年月日
转诊目的：手术（）危重疑难病（）家属要求（）康复（）其它（）
病情摘要：
转诊注意事项：
转出医疗机构（盖章）：
转出医生签名：
患者或家属签字：
接诊科室：
接诊医生：
接诊日期：20年月日
备注：此双向转诊单（上转单）联交患者携带至县人民医院，县人民医院接诊科室填写完整后立即交县人民医院医共体办公室，存根联由科室立即上报乡镇卫生院医共体办公室。
附件:3
（上转存根）编号：
姓名________性别___年龄____医疗证号_________身份证号______________
转往医疗机构：辰溪县人民医院转诊日期年月日
转出医疗机构：卫生院转诊医师签名___________
附件:4
（下转单）编号：
姓名_______性别___年龄____医疗证号_______身份证号________________
转往医疗机构：卫生院（）村卫生室（）
转回意见（包括治疗方案、路径执行等内容）
转诊医师签名：
转诊科主任签名：
转诊科室盖章：
备注：此双向转诊单（下转单）联交患者携带至转回乡镇卫生院或村卫生室，存根联由科室立即上报县人民医院医共体办公室。
附件:5
（下转存根）编号：
转往医疗机构：卫生院转诊日期：20年月日
转诊目的：家属要求（）康复（）其它（）
转出医疗机构：县人民医院转诊医师签名__________________