9月中旬，国家卫健委发布3份文件，互联网诊疗规范的靴子落地。
文件重申，医师只能通过互联网医院，为部分常见病、慢性病患者提供复诊服务，禁止初诊。
互联网诊疗“红线”已划出，但诸多的互联网医疗平台，能否做到？
近日，南都“互联网+医疗健康”研究中心测评了13家互联网医疗平台发现，是做咨询还是问诊，很多平台定位模糊。
在患者未提交任何病历资料的情况下，进行在线问诊后，3家平台开了处方，所有平台均提供了用药建议，5家直接推送了购药链接。
对此，专家表示，这些行为部分在打“擦边球”，一旦出现医疗事故，患者很难追究平台责任。
也有专家认为，应当将是否初诊的决定权交给医生，而非交给监管部门。
【测评一】
做咨询还是问诊平台定位模糊
记者发现，众多普遍认知上的在线诊疗类APP，并未明确自身服务定位为“在线问诊”还是“健康咨询”，让人疑惑。
在其功能进入界面，多平台标榜“问诊”功能，如“好大夫在线”的“极速问诊”，“微医”的“专家问诊”，“寻医问药”的“图文问诊”等。
但当记者在“问诊”过程中，不少平台又设置提示医生回答为“建议”，并非确诊。如“春雨医生”、“微医”提示“医生的回复仅为建议，具体诊疗请前往医院进行”，好大夫在线提示”线上咨询不能代替面诊，医生建议仅供参考”，丁香医生留言“医生的回答只作为健康咨询类建议，不作为诊断和治疗依据，咨询建议不能代替医生面诊”。也就是说，这些平台给出的是医生“建议”而非确诊。
丁香医生提示：医生的回答只作为健康咨询类建议。
9月14日，国家卫健委召开新闻发布会，对近日与国家中医药管理局联合发布的《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》3份文件，进行详细解读。
国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉在回答南都记者问时坦言，“在线疾病咨询和在线疾病诊疗，这两个之间确实有一些交叉”，如果平台只做疾病在线咨询，就不属于互联网诊疗范围。互联网诊疗是医生对疾病下诊断结论，并且提出治疗方案，按照文件来进行管理。“如果只是提供疾病咨询，比如说少吃盐，或注意多运动等方面的建议，没有明确诊断和治疗，属于咨询。如果明确诊断某个疾病，然后告诉患者要吃什么药，或要到医院做某种治疗，就属于诊疗范畴，要按照互联网诊疗的管理办法进行管理。”
对于初诊和复诊病人如何区分，焦雅辉表示，这需要依靠正在建立的区域卫生信息平台，以及电子病历数据库，把电子病历和居民的电子健康档案连接起来。“在线开展复诊并且开具处方的时候，医师一定要掌握患者相应的病历资料，明确患者在实体医疗机构已经就一种病或者几种病有过明确诊断，便可针对已经明确诊断的疾病提供复诊的服务。如果是初诊病人，查询不到任何病历资料，就只能建议他到实体医疗机构就诊。”
【测评二】
仅5平台强制填写或询问是否曾就医
记者因存在“咽喉疼，鼻塞流涕”等症状，共通过13家互联网医疗app平台进行咨询问诊。包括“平安好医生”、“微医”、“好大夫在线”、“寻医问药”、“微问诊”、“快速问医生”、“拇指医生”、“伙伴医生”、“1药网”、“健康160”、“春雨医生”、“健康之路”、“丁香医生”等。
记者发现，“好大夫在线”系统在导诊环节有强制性要求填写“是否曾就医、用药”情况。而其他在线问诊咨询app平台普遍具有上传病历图片的功能，如“是否就医、是否用药”等，但并未强制。
在记者没有提供病历资料的情况下，进入医生对话环节后，仅“平安好医生”、“寻医问药”、“健康160”、“春雨医生”4家平台的医生，询问过记者“是否曾就医或使用药物治疗”，其他app的医生均未询问记者的过往情况。
“如果是初诊病人，查询不到任何病历资料，就只能建议他到实体医疗机构就诊。”焦雅辉对初诊如是回应。
但在这诸多的平台，不论是否询问病历，记者作为初诊病人，在均未提供就医记录的情况下，照样能继续进行问诊。
“1药网”面对初诊，建议记者先用药后就医
各平台询问就医或用药情况
【测评三】
3平台初诊就开电子处方所有平台都给出用药建议
记者在“好大夫在线”app进行咨询，耳鼻喉科的一个医生，没有向记者获取此前的病历资料，随后询问记者是否熬夜、感冒，或吃辛辣刺激性的食物。记者表示很少吃辛辣刺激性食物。
近3分钟的咨询后，医生开出头孢克洛胶囊、克拉霉素片、柑桔冰梅片、桉柠蒎肠溶软胶囊等4种药品，共近500元，并叮嘱记者持续用药8日，其中，3种药品为处方药。
“好大夫在线”开出的药方订单
如“好大夫在线”一样，虽然记者并未提供病历资料，“平安好医生”、“1药网”的医生，均明确开出了电子处方单，并提供购药链接。
但“好大夫在线”、“平安好医生”却游移在处方和用药建议之间，稍显模糊。在“好大夫在线”，记者注意到，短信和系统文字提示的“用药建议”，在app个人管理板块中却显示标题为“我的处方”。这种在互联网医疗平台上医生开出的药究竟算“用药建议”还是“处方”？
好大夫在线“用药建议”与“处方”使用模糊
记者在“平安好医生”app咨询过程中也遇到类似情况。当记者问到“能开电子处方单吗？”对方医生表示“可以开处方，可以参考用药或直接点击购买”。医生使用“处方”二字，而自动弹出系统显示为“用药建议”。
“如果明确诊断某个疾病，然后告诉患者要吃什么药，或要到医院做某种治疗，就属于诊疗范畴，要按照互联网诊疗的管理办法进行管理。”焦雅辉表示。
但除了开出处方的平台外，其他10家互联网医疗app中，均在打“擦边球”，给出了用药建议。此外，还有5家app推送了网上购药的链接，可以直接买药。
各平台用药建议、电子处方、购药链接情况
【测评四】
同一病症不同平台诊断各异
此外，值得注意的是，面对记者描述的同样的病症，各个平台给出的诊断总体类似，却不完全相同，用药建议及服药剂量也不相同。
其中，“平安好医生”、“微医”、“寻医问药”、“快速问医生”、“拇指医生”、“健康之路”诊断病症为“上呼吸道感染”；
“好大夫在线”诊断为“慢性咽喉炎”，而“拇指医生”同时提出“急性咽喉炎”，丁香医生为“咽喉炎”；
“微问诊”诊断为“支气管炎”，“春雨医生”诊断为“急性支气管炎”；
“伙伴医生”诊断为扁桃体发炎；
“1药网”和“健康160”认为是感冒，并开出“蒲地兰消炎药”。
各平台不同诊断与用药
【专家解读】
一、为何规定不能初诊，只能复诊？
保障就医安全及诊断准确性
广东省网络医院院长周其如认为，国家之所以出台这些政策，就是因为互联网诊疗存在鱼龙混杂的情况，也没有具体监管。他指出，过去大多是医疗平台在主导互联网诊疗，要满足医疗需求和患者需求，忽略了医疗安全的一些风险。现在文件出台后，卫健部门的监管也会更加规范。
刘军帅说，实际操作过程中，医疗机构或者医生通过一些技术手段，把初诊变成复诊，这是完全有可能的。“这等于就是把“监管”破了，这里面是存在安全隐患的。”
二、将是否首诊的决定权交给监管部门还是医生？
有专家认为应交给医生
但他认为，需要考虑的第一个问题是，互联网首诊的风险是否超过线下面对面首诊，“医生们给出的答案普遍是：有些超过，有些没有多大差异，不同医生说法有所不同，态度也有所不同，并没有整齐划一的看法。”那么，如果不同医疗服务网上诊疗风险不同，是将允许网上首诊的决定权交给监管部门还是交给医生自主裁量？“坦率讲，我还是相信交给医生更好。医生，是一个高度谨慎的职业群体，在职业规范和’电子实名认证’双重约束下，无处遁形的医生若判断网上首诊风险过大，自然会要求患者线下首诊，有把握风险不大的情况下才选择网上首诊。”
朱恒鹏认为，不是说互联网首诊一定要在安全性和服务质量上超过线下首诊，才应该被政策允许，而应是在综合权衡提高医疗服务可及性、降低成本、提高效率、质量有保障这四个因素的条件下，判断互联网首诊是否总体不劣于线下首诊。“如果答案为是，政策应该允许，将自由裁量权交给医生。”
三、初诊后开处方、给用药建议？
专家：用药建议代替处方企业是在打“擦边球”
在并未获取患者病历资料的情况下，这些平台的在线医师会给予购药建议，甚至开出有“电子处方”字样的处方单，有平台推出购药链接，引导患者选购建议的药品。
曹健认为，在没有提供初诊记录的情况下，医生网上开处方的行为是不合规的。
对于提出用药建议，刘军帅说，这本身就是一种处置行为，只不过平台利用打“擦边球”的方式处理这个问题。“但一旦真要打官司，虽然和直接开处方不一样，还是有可能牵连平台的。虽然是患者做出的选择，但这些机构有误导嫌疑。”
曹健也认为，这是企业在打擦边球，通过用药建议来代替处方，患者会误以为这是一个处方。曹健认为，医疗平台需要跟患者明确提示，这是处方建议，不是处方，不能让患者按照这个用药建议去用药。
对于有些平台直接提供购药链接的行为，曹健认为，这就是强制性药物销售，推广销售药品。一旦出现医疗事故，患者很难追究平台责任，这是对患者进行误导性销售。
一位不愿透露姓名的连锁药企负责人也认为，以“健康咨询”和“建议”的名义给予药品推送，是在“打擦边球”。
中国药科大学国家执业药师发展研究中心副主任、原国家食药监总局执业药师资格认证中心常务顾问康震也表示，以健康咨询的名义在未确诊的情况下，直接给出处方用药建议，甚至是提供购药链接的方式，涉嫌违规操作。
康震表示，很多患者难以清晰了解药物风险，医师在线开出处方时，有责任以确诊作为前提，再对症下药，在无法确诊时，给出处方药用药建议甚至是购药链接，人为在线购药引流，“平台赚了钱，药物风险却完全由患者自担，发生事故将难以追责。”
四、如何规范互联网诊疗？
建立统一的电子病历平台仍存在壁垒
康震表示，区分初诊和复诊，关键是看医师是否已经掌握了患者的病历资料，“如果医师对病人不了解那就是初诊”。他举例表示，如果一个患者先后到5家医院门诊看病，5家医院的病历信息没有互通，那么对于这5家医院来说，患者都属于首诊。
焦雅辉在发布会上表示，要对初诊和复诊进行监管，需依靠正在建立的区域卫生信息平台，以及电子病历数据库，把电子病历和居民的电子健康档案连接起来。
在这种情况下，康震认为，目前很少诊疗平台能够真正严格遵守“只对部分常见病、慢性病患者开展复诊”的要求。