药物流产与手术流产是临床终止妊娠的两种常见方式。药物流产操作简单，不需要行宫腔内操作，避免人为损伤子宫内膜，能够有效避免手术流产引发的一系列不良反应，越来越成为生殖科医生优先选择的方式。药物流产终止早孕完全流产率达90%以上，但若药物流产不彻底，该如何进行补救，也是临床工作很有争议的问题。
由一门诊案例讲起：
姑娘第一次怀孕，属意外，有意终止，听从生殖科医生建议，选择了药物流产。流产过程顺利，见妊娠囊排出。10天后门诊复查，阴道流血较多，B超提示宫腔内探及4.0*1.5cm不均质回声，上缘可见血流信号。查血HCG结果：656.14mIU/ml(正常范围0-5.0mIU/ml)。患者坚持保守治疗，再次给予米菲+米索。一周后复查，HCG结果：363.11mIU/ml，B超提示宫腔底部探及约1.1cm不均质回声，其内血流信号略丰富。继续要求保守治疗，再次给予米非司酮，定期复查HCG及B超，终于在流产后35天，HCG降至正常，B超提示宫腔无不均质回声，月经来潮。
这是典型常见的药物流产后的不全流产病例，而在患者就诊过程中，妇科医生与生殖科医生给出了两种不近相同的治疗方案。
妇科医生认为：药流后持续阴道流血，HCG下降并不理想，宫腔残留物面积较大且血流信号丰富。在患者第一次复查时便建议给予负压吸引术。此方案选择多出于其易于操作与患者管理，快速完全清理出妊娠组织残留物，可积极改善阴道流血症状，避免宫腔感染及保守治疗失败等不良事件发生。
生殖科医生分析：因其妊娠残留物面积较大，单纯的期待治疗可行性较差，向患者明确交代病情，给出新一轮的米菲+米索的保守治疗方案。
保守药物治疗方案包括
②米索前列醇和卡前列甲酯栓：提高子宫张力和内部压力及扩张宫颈，加强宫缩。同时，闭合胎盘剥离面血管，降低出血速度及出血量；
③雌孕激素：包括单用孕激素、雌孕激素合用。雌激素可使子宫内膜迅速增值修复，有利于残留组织与宫壁分离；孕激素停药后由于雌孕激素迅速撤退，子宫内膜完整剥脱，起到药物刮宫的作用；
3种方法治疗效果比较
由此病例总结，药物流产后的不全流产，密切随访，可依据不全流产治疗专家共识，适当放宽药物等保守治疗适应证，尽早积极采取干预措施，减少感染几率。在保守治疗效果欠佳，需手术干预时，为保护患者的生育力，优先考虑宫腔镜手术治疗。
如何评估予以保守治疗，什么情况下需手术治疗呢？
1.期待疗法适用于阴道出血不多，彩超监测宫腔残留物较小（直径＜2.0cm），无血流信号的患者，期待下次月经来潮排出宫腔残留物。
药物流产时，怎样避免流产不全的发生？
每次服药前后至少空腹1小时。米非司酮具有杀灭胚胎活性，促使蜕膜细胞出现变性坏死，宫颈软化扩张。米索前列醇则能对子宫收缩进行促进，进而促使妊娠物排出患者体外。不仅是第三天服用米索时需要空腹，前两天空腹一样很重要。
2.根据患者情况，调整用药量及给药方式-
服用米索过程中会出现恶心、呕吐等情况，影响药效发挥。可以考虑4小时后加服一次，或通过阴道给药。
3.尽可能的行走活动，有助妊娠组织排出
参考文献：
1.王荣荣,马琳仪,侯成祯,etal.不全流产保守治疗的病例汇总[J].中国计划生育学杂志,2019,27(04):6-10.
2.BShwekerela,RKalumuna,RKipingili,NMashaka,&BWinikoff.(2007).Misoprostolfortreatmentofincompleteabortionattheregionalhospitallevel:resultsfromtanzania.BjogAnInternationalJournalofObstetrics&Gynaecology,114(11),1363-1367.
3.郑峥,顾向应,刘欣燕,黄丽丽,杨清,张林爱.早期妊娠稽留流产治疗专家共识[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(01):70-73.