问题管理加(PM+)是一项基于认知行为疗法(Cognitivebehaviouraltherapy,CBT)和问题解决治疗疗法(Problemsolvingtreatment,PST)的跨诊断、低强度心理干预策略。它由世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)与新南威尔士大学一起研发，并作为精神健康差距行动方案(MentalHealthGapActionProgramme,mhGAP)中的一部分，旨在减轻困境下成年人的常见心理障碍症状(例如抑郁，焦虑，压力)，改善其心理社会功能(Dawsonetal.,2015)。PM+技术在很多国家中被证明是有效的，世界卫生组织也将PM+技术作为治疗常见心理健康问题的推荐指南(WorldHealthOrganization,2013)。目前国内外对PM+治疗围产期女性心理困扰尚未有研究报道，疗效研究有待进一步验证。本文旨在探讨WHO研发的PM+技术在治疗围产期女性心理健康问题可能存在的优势以及为PM+未来的推广应用提供参考依据。
2.围产期女性心理健康及干预现状
妊娠分娩作为重大应激事件，容易使女性出现焦虑、抑郁、睡眠、疲乏等问题(曹丹凤，2019)，其中给围产期女性带来心理困扰前5位的主要因素分别是怀孕(57.5%)、人际关系(37.7%)、工作(31.1%)、经济(29.4%)和个性(27.9%)(孙银洁，邬云妃，2020)。围产期心理问题不仅危害孕期女性健康，影响分娩结局，还会通过母婴链接对胎儿、新生儿的发展产生直接影响，甚至影响养育关系的建立和家庭婚姻关系的维系(Bayrampouretal.,2015;Yimetal.,2015)。
但我国精神卫生医疗和服务资源十分匮乏，中国每年仅有1%的卫生经费用于精神健康领域，每10万人口中，精神科执业医师和精神疾病专科医院数量仅分别为1.70和0.05(Pateletal.,2016)。除此以外，对围产期心理问题干预的随机对照研究较少，尤其缺乏可以大范围推广的干预项目(Yinetal.,2020)。在精神卫生专业人员紧缺的现状下，探索综合全面、具体可行的针对围产期女性心理健康问题的心理干预模式，是中国目前亟待解决的重要卫生问题。
3.问题管理加(PM+)的特征及在心理健康中的研究现状
3.1.PM+的基本特征
问题管理加(ProblemManagementPlus,PM+)是由WHO研发的一种低强度、跨诊断的心理干预策略，它将问题解决和行为治疗相结合，可以帮助不论是否因处于逆境下而产生抑郁、焦虑和压力问题的成年人。PM+干预治疗的目的是提高管理实际问题(失业、人际冲突)的能力，处理常见的心理健康问题。使用“问题管理”而不是“问题解决”一词，是强调身处逆境中的人们遇到许多实际的问题，而这些问题不一定是可以被解决的。“加”(plus)指的是，给予行为干预策略，它可以提升个体适应性管理情绪问题的能力。
PM+手册经由24名国际专家的审查、制定而成，采用基于问题管理、行为激活、加强社会支持和压力管理四项循证研究的核心策略，但PM+非常强调行为策略(而不是认知)，因为行为技术更容易被个体和非专业人员学习，因此它可由接受PM+培训的非专业人员或心理专家进行操作实施。
在全球范围内，尤其是中低收入国家里，由于心理卫生资源有限，大部分存在常见精神障碍的患者无法得到有效心理干预，为了弥补心理健康需求和获得优质护理之间的差距，世界卫生组织(WHO)开始研发并检测低强度心理干预措施，其中PM+技术凭借其低强度、高接受度、有效性和非专业人员能够提供的心理干预措施等特点，作为mhGAP干预推荐指南，用于治疗存在轻度或中度心理症状的个体(WHO,2019)。
3.2.PM+技术在心理健康中的研究
可接受性与可行性
PM+干预的实施者可由非专业人员担任，它采用任务转移法，将某个由专家执行的任务转移至更低水平或未接受过正式心理教育和培训的人员身上，比如社区志愿者、社区保健人员、医院护士等人群。Rahman等人对PM+实施干预的质性研究结果表明，没有心理咨询经验的社区志愿者在接受PM+培训后，在专业人员督导下实施干预。PM+干预的可接受性以及可行性方面，都取得了接受干预者和实施干预者(CHV)积极疗效验证，这与巴基斯坦和肯尼亚进行的随机对照试验的积极结果相一致(Rahmanetal.,2016a;Bryantetal.,2017)。
3.3.PM+技术在心理健康中的应用
3.3.1.个体干预
PM+个体干预形式是一种一对一的干预方式，它也是PM+开发的初始模式。PM+干预的实施者为接受8天PM+培训的人员，并且他们需要在督导每2周一次的监督下实施PM+干预。PM+实施干预的设置为每周1次会谈，每次90分钟，共计5次。第一次会谈对参与者进行动机激活，提高其参与性，同时对参与者进行逆境下常见反应的心理教育，并教授压力管理的基本策略——慢呼吸技术，这种策略将在PM+每一次会谈结束时实施，来加强学习的效果。第二次会谈通过提供问题管理的技术来管理参与者选择的问题，并促发行为激活程序的启动。第三次和第四次会谈继续鼓励参与者应用问题管理、行为激活和慢呼吸等策略，并介绍加强社会支持的策略。在第五次会谈中，对所有学习的策略进行回顾，预防复发，结束PM+干预(WorldHealthOrganization,2013)。
为保证干预的有效性，GloriaA.Pedersen等人研发了一种结构化的能力等级评估工具，对PM+实施者的能力水平进行评估(Pedersenetal.,2021)。同时，在肯尼亚、巴基斯坦、叙利亚、卢旺达等地进行的随机对照试验(RCTs)研究表明，与常规组相比，PM+干预在减少焦虑和抑郁症状、管理自己的实际或心理问题以及改善日常功能方面是有效的，且接受PM+干预后3个月，这些女性心理困扰、创伤后应激症状和功能障碍都在减少。从卫生系统的角度来看，PM+具有潜在的成本效益(Rahmanetal.,2016b;Bryantetal.,2017;Rahmanetal.,2019;DeGraaffetal.,2020;Sijbrandijetal.,2016;Dawsonetal.,2016;Khanetal.,2017)。
3.3.2.团体干预
Chiumento等人对受冲突影响的巴基斯坦农村地区女性，使用PM+进行团体干预的随机对照研究表明，PM+在减轻逆境中女性心理困扰(焦虑和抑郁)是有效的，PM+可以提升女性的功能水平和社会支持水平(Chiumentoetal.,2017)。Rahman对巴基斯坦斯瓦特地区受冲突影响的女性进行PM+团体干预的RCT研究也显示了类似的结果(Rahmanetal.,2019)。另外对尼泊尔地区对受地震影响的成年人进行PM+团体干预，他们的一般心理痛苦程度也得到减轻。在土耳其地区运用PM+对叙利亚难民进行团体干预，研究也证实了PM+团体干预的有效性(Sangraulaetal.,2018)。
PM+干预地实施是以社区为基础，由初级保健医生、社区妇女保健工作者实施，PM+的可行性研究表明，PM+团体干预在解决与过程、资源、管理或科学等方法有关的问题上是有价值的(vanTeijlingen&Hundley,2002)。PM+团体干预形式是一种更经济高效的干预方式，满足大多数人的需求，但对有特殊经历(如性别暴力)产生心理障碍的人群，可能造成二次伤害，建议个体干预方式(侯坤华，邵勤文，赵海平，2021)。
4.PM+技术在围产期女性心理健康服务中的优势
4.1.核心特征优势
相较于CBT需要专业系统学习，PM+干预程序简短，只需5次会谈；PM+秉承任务转移原则，它可以由专家(精神病学家、心理学家)以及接受过培训、督导的非专业人员(包括社会工作者、保健员和志愿者)提供服务，因PM+具有手册化、结构化等特点，有助于实施人员系统执行每一个步骤；跨诊断干预方式，可有效处理一系列可识别的情绪(如抑郁、焦虑、压力)问题和实际问题；且PM+主要为心理健康资源有限的环境而设计的(Dawsonetal.,2015)。根据PM+以上四个核心特征，可看出PM+是适合当前中国围产期女性心理健康问题新的干预方式。
大量实证研究也证实，PM+干预的形式既可以实施个体干预，也可以实施团体干预，且临床研究表明PM+技术可以提升人们的主观幸福感和提高生活质量，其中女性更受益于PM+(Pereraetal.,2022)。
综上所述，PM+技术是未来可以在围产期女性心理健康保健中可尝试的治疗手段。
4.2.核心技术优势
4.2.1.压力管理技术
PM+第一节中介绍了简单的压力管理策略—慢呼吸技术，这个技术每次干预都会进行。在PM+中之所以教授慢呼吸技术，因为它具有简单易学，且在不同文化背景下都可接受的特点。让个体初步掌握管理压力和焦虑症状的方法，可以增强其放松的感觉，可有助于围产期女性进行压力管理。
4.2.2.问题管理技术
PM+从第二节开始，教授个体管理他们实际问题基本技能。“问题管理策略”是PM+中的核心策略，是成系统的，它的目的是改善参与者情绪问题和提高管理实际问题的能力。在PM+中，该策略扩展了传统的六步问题解决格式(DZurilla&Goldfried,1971)，来仿效Bowman等(1995)的问题解决方法，它通过引导个体在选择目标问题之前，将问题分为可解决的、不可解决的和重要的、不重要的。这一步骤的目的是通过个体确定什么对他们很重要，并仅致力于管理对他们的生活有重要意义的问题，来提高个体管理问题的能力。这种方法在高收入国家下的随机对照试验(Cuijpersetal.,2007b)和南非试点研究(Vantetal.,2011)表明是有效的。
4.2.3.行为激活技术
文献综述表明，近年来，中国围产期抑郁的发病率呈不断上升趋势中国围产期抑郁的发病率约16.3%，其中产前抑郁为19.7%，产后抑郁为14.8%~21.0%(Muetal.,2018)。许多研究表明，行为激活是减少抑郁情绪的有效手段(Cuijpersetal.,2007a)。PM+第三节会谈中介绍了行为激活策略，这种行为激活策略旨在为个体提供从环境中得到积极强化的机会，直指活动减少的问题，而活动减少这是抑郁症的一个显著特征(Kraines,1975)。在PM+中，鼓励个人逐渐重新参与愉快和任务导向的活动中，以改善抑郁情绪和功能。
4.2.4.加强社会支持技术
4.2.5.预防复发
在最后一次会谈中进行预防复发心理教育。这包括识别复发的预警信号，检测人们对策略的掌握情况，包括如何更好地应用所学策略来管理特定的问题，以及确定未来的目标。
综上，可推断将PM+技术应用于围产期女性心理健康服务中是可行的。
5.总结与展望
围产期是女性生理、心理比较敏感的时期，WHO调查显示此阶段的女性情绪问题突出，孕产妇情绪问题，严重影响女性身心健康的同时，也会对下一代的健康发展产生严重不良影响。问题管理加(PM+)是一项跨诊断、规模化、手册化、以实证为基础的干预方式，可以帮助处于逆境下而产生抑郁、焦虑和压力问题的人，也可以教导他们控制和管理症状，学习持续可用的解决办法，提升日常生活功能。
基金项目
本研究得到天津市安定医院科研课题基金项目(ADYK2020016)资助。