关键词：微生物检测；质量管理；结果分析
【中图分类号】
1资料和方法
1.1基本资料：
1.2实验室质量管理措施
1.2.1形成科学合理的质量管理体系[2]：
1.2.2认真详细编写管理文件[3]：
1.2.3标本采集方法：
1.2.4检验人员素质培养[4]：
微生物实验室检验人员在上岗前应经过严格的培训，每一位检验工作人员都必须经过专业知识和实际操作两项测试的考核，考核通过才能从事微生物检验工作。除此之外，每年还应对检验人员进行培训再教育，不断提高检验人员的职业素质。
1.2.5检验仪器校准：
所有检验仪器必须建立相应的制定校准程序和操作程序，定期对检验仪器进行校准，校准程序应包括校准的方法、可接受范围和期限。每做一次仪器维修和保养都要做好记录，并且在之后做好校准工作。更换过的鉴定板每更换一块都要标准菌株进行质量控制，细菌鉴定仪每次鉴定前都应该进行自动校准，采用化学试剂纸片对高压湿热灭菌器进行灭菌效果监测。
1.2.6检验试剂及培养基：
1.2.7加强与临床的沟通与配合：
与临床及时有效的沟通，向临床宣传正确的采集标本和运送标本的正确方法，以减少实验前的误差，提高检验分析结果的质量。
1.2.8准确的检验报告[5]：
患者的检验结果在公布之前必须进行双责任人签字确认，包括检测分析操作者和复核主管签字确认。复核主管必须对检测报告的合理性、准确定进行审核和判断，要杜绝错误报告的产生，当出现严重威胁患者生命安全的检验结果时，复核人员要立即通知临床医生注意。
1.3试验数据处理：
两组微生物检测分析结果采用统计学处理软件SSPS19.0处理，计数数据采用卡方检验，当P
2结果
对照组50例微生物检测报告中有43例检测报告准确性有效，占总检测报告数量的86%；观察组准确性有效的检测报告为45例，占总检测报告数量的90%。观察组检测报告有效率明显高于对照组检测报告有效率，两组结果差异具有统计学意义（P
3讨论
一所疾病防疫控制机构的检验水平、管理水平、科研水平的重要标志是实验室的管理和建设状况，这在很大程度上反应了疾病防疫控制机构的综合实力。随着各种关于实验室管理技术规范、管理法规的颁布实施，实验室的设计、建造、验收、检测过程等逐渐走向了规范化、法制化的轨道，这些措施的颁布和实施有效的提高了实验室的实施条件和环境质量，而严格的实验室质量管理体系使得检测试验操作更加规范化，这些因素都直接影响了微生物检测报告的质量结果，最终影响医师对患者的诊断治疗，影响国民的身体健康和生命安全，所以要在临床推广实施实验室管理措施体系。
参考文献
[1]肖亚玲，康凤凤，王治国.临床实验室质量管理和患者安全[J].中国医院，2014，02：7-9.
[2]何梦林.探讨临床微生物检验中质量控制存在的问题与对策[J].中国医药导刊，2013，S1：347-348.
[3]韩淑娥，孟芝君.临床微生物实验室培养标本不合格的原因分析及解决对策[J].山西医药杂志，2013，12：1433-1434.
近年，医患纠纷不断，医疗官司频见报端。2002年9月1日《医疗事故处理条例》正式实施，引起各医疗单位和广大医务工作高度重视，如何进一步提高检验质量，保证检验结果准确性，并将其纳入标准化、科学化的统一管理轨道，已成为检验工作者急需思考和解决的主要课题之一。广大临床检验工作者如何对《条例》，现作如下讨论。
1举证倒置
什么是举证倒置［1］？根据我国《民事诉讼法》法律规定，由被告承担主要举证责任，对原告诉讼请求所指明的事实，用证据证明自己的“清白”，这就叫“举例倒置”。一般实行“谁主张、谁举证”的原则，而举证倒置通俗的讲，是指患者将医院推上被告席后，首先要由医院证明自己的“清白”，如果医院拿不出证据，法院将判医院败诉。
2确保检验质量是面对《条例》对策中的关键
临床检验医学是对临床的标本，在仪器、试剂、质控品、检测方法的共同作用下，为临床医生提供最大价值的实验检测信息，得出一份尽量准确的检验报告，供临床医生得出患者疾病的正确诊断。医院的主要职能在诊断、治疗上，故正确的诊断显得愈来愈重要，也是避免医疗事故非常重要的一环。如何在分析前、分析中、分析后搞好临床检验质量控制讨论如下。
2.2提高临床检验分析质量临床检验分析质量的四要素是：试剂、仪器、方法学、人，其中人是作好检验分析的前提。
2.2.2仪器稳定性及维护也是做好临床检验的一个重要因素仪器的精密度和准确度决定着检验结果的质量，特别是一些已用多年的检验分析仪，应注意样品/试剂加样注射器、温控系统、光电比色系统、光源系统、定时器等工作质量，并应注意平时的保养、定期的校对、精密度和准确度的检测。
2.2.3人员的因素是做好临床检验的前提从患者的检测前准备到检测报告的发出，仪器的正确设置与保养，试剂的选择，人的因素贯穿质量控制全过程的始终。
2.3临床检验分析后质量控制
2.3.1对检验结果应进行实时监测在检验结果发出前应从仪器记录中观察实时反应曲线在反应过程中是否发生底物耗尽，样品或试剂吸光度限是否超过设置范围及线形范围等，如能及时发现可避免假性报告发出。
2.3.2应认真核对避免添错报告由于人为原因造成的添错报告同样可以造成错误的结果，给患者造成不必要的损失，建议应在报告发出前建立核对制度。
2.3.3加强与临床的联系与沟通对异常结果应多方面查找原因，特别是与患者症状不相符、超出生命极限值应加强与临床的联系与沟通，检验科为临床服务应变被动为主动，学习临床医学知识，参加疑难、危重患者的查房、死亡病例讨论等，及时发现差错并予以改进是提高诊断质量的重要方面，也能对减少和避免医疗事故的发生起到较好的作用。
3加强《医疗事故处理条例》的学习，加强医务人员的职业道德和自律行为，提高医务人员的业务水平，促进医疗事业健康发展
3.1掌握医疗事故条例已于2002年9月1日施行的，将医疗事故和医疗纠纷纳入了法律的轨道各医疗机构纷纷学习《条例》，制定对策，保护自身的合法权益，医院检验科的医务人员必须了解和熟悉法律、法规的规定，明知什么是能做的。根据《医疗事故处理条例》第33条第二款“在医疗活动中由于患者病情异常或者体质特殊而发生医疗意外的，不属于医疗事故。”而要得出上述结论，加强诊断是必要的手段［3］。
3.2对检验人员实行准入制度和岗前培训临床(医学)实验室质量管理ISO15189号文件对检验人员要求至少应具有中等专业学历并接受岗前培训人员取得考试合格证书后方可上岗。
4建立全面质量管理体系是确保检验质量，防范医疗事故的关键
4.1做好检验科档案(检验单、检验报告等)的管理检验单(检验报告)是病历的重要组成部分，是鉴定医疗事故的重要证据，重视检验科在医疗事故举证倒置中的作用，是不能忽视的。要有明确、清楚的管理制度，检验人员在平时的工作中要养成有收集和保管证据的意识，任何时候有据(证据)才有理，这是举证倒置要求我们必须这样做的。
4.2不断提高实验室的检验装备水平购买和添置必要的检测设备，选用合法的、高质量的检测试剂和校准品、质控品，正确收集和处理标本。
4.3提高检验工作人员的技术水平临床实验室应具备良好的专业外语知识、检验医学专业知识、仪器设计原理、统计学知识、试剂方法学评价、质量控制知识并能有机的结合，因此，不断提高检验人员的业务素质是建立全面质量管理的重要课题。检验科面对临床提供的标本，要作出尽可能准确的分析数据、分析报告，如果由于检验分析数据有误，导致医生得出错误的判断，而引起医疗事故，将难辞其咎。此外对证据(检验单、检验报告)的不正确记载、不正确保管，或者有违诊疗的操作常规都将因此承担民事责任。
参考文献：
［1］最高人民法院关于使用民事诉讼若干问题的意见第74条列举了六种举证责任倒置的情形.从2002年4月1日起施行的最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定又增加了共同危险行为致人损害和医疗行为两类侵权诉讼适用举证责任倒置的规定.
关键词：临床技能；教学改革；实践教学；妇产科
妇产科学是一门实践性很强的学科，为适应21世纪临床医学发展的需要和社会对医学的需求，医学生应具备相应的临床技能。临床实践能力是医学生必备的能力，临床技能水平的高低是评价医学教育质量的重要指标之一。妇产科临床技能教学是医学生临床教学中非常关键和重要的内容。
一、当前妇产科临床教学所面临的困境
1。临床教学资源紧缺
近年来，随着招生规模的不断扩大，医学生人数增多，各大医学院校纷纷抢占教学实习基地，甚至有部分学校已将小城镇的医院占领，这使得中专和专科学校竞争更加激烈；社会的发展，人们生活水平的提高，自我保健意识的增强，患病人数减少，这使得临床教学基地相对减少。
2。人们法律意识的增强制约了妇产科临床教学
3。疗风险和医院效益的制约
医疗工作是一项高风险的工作，特别对于妇产科，常常关系到两条生命的安全，其工作的每一个环节都有着不安全的因素。如分娩，一个正常产在一定的条件下可以转化为难产，而危急母子生命安全，病人及家属往往不能接受而导致医疗纠纷。在5医疗事故处理条例6中明确规定，学生在见习、实习中所发生的差错事故全部由带教老师承担，不少临床带教老师在增强责任心的同时自我保护意识增强。原来可以让实习生进行的操作，都由老师亲自示范操作，使学生动手的机会减少；一所医院实习学生太多，病人就诊有顾虑，使得就诊人次减少，影响医院的收入。目前，国内有相当一部分医院每年都要面临上百万的医疗赔偿，大大地挫伤了临床教学的积极性，教学医院不得不坚持/质量第一，兼顾效益的原则，无法重视临床教学。
4。带教意识、带教水平的制约
5。模型教学的缺陷
面临临床教学资源紧缺的问题，部分学校选择了妇产科模型教学来补充临床教学资源的不足。国内生产的妇产科教学模型较死板、枯燥，质量差、易老化，如妇科检查用的双、三合诊模型，无论在质地或手感上，与活体都相距甚远，达不到临床教学的要求，学生反复在无情感的模型上操作练习，有可能在学生真正接触病人时形成误导，如缺乏同情心，用力不当而损伤病人的组织、器官，增加病人的痛苦等。
二、对策
建立妇产科学临床技能培训体系，整合多种教学方法、分阶段综合教学。
3。充分利用临床技能培训中心，加强技能培训近年，全国医学院校均进行临床技能培训中心的建设，提高了临床技能培训的熟练程度。在课间见期间，教师在临床技能培训中心模拟教具上进行妇产科专科查体示范讲解操作步骤，之后到临床进行见习操作。录制妇产科技能操作视频教材，利于学生课下自学。毕业实习前，在模拟教学培训中心集中进行临床技能培训：系统体格检查采用一对一、模拟病人、模拟教具训练；妇产科专科查体及临床诊疗操作技术采用模拟技术进行训练；临床检验诊断学、胎心监护、影像诊断学（以超声为主）采用实际案例分析报告学习；讨论式教学促进医学生交流能力。教师讲解并在模拟教具上进行教学演示操作，然后由学生在模拟教具上反复练习，直到操作规范、熟练。培训之后进行考核，考核合格方能进入临床实习。采用模拟教具、案例式、角色分配情景教学方法进行妇产科急救技术的训练，例如异位妊娠失血性休克、产后出血、分娩监护等。
4。加强临床诊疗思维训练
【关键词】糖尿病视网膜病变;危险因素
1资料与方法
1.1一般资料回顾本院2000—2009年本院眼科和内科住院治疗的符合纳入标准的165例2型糖尿病患者按照DR诊断标准进行分组，均经常规眼科检查及眼底荧光素血管造影确定DR分期，本组患者临床前期45例，非增生期95例，增生期25例。其中男94例，女71例;年龄34～80岁，平均(58.4±15.3)岁;平均病程(11.8±7.5)年。纳入标准：符合糖尿病诊断(即1999年WHO专家咨询委员会提出的糖尿病诊断标准)。排除标准：妊娠、哺乳期妇女;有过敏史，不适于荧光血管造影者;精神病患者;合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者。
1.2分组方法所有病例均进行眼科常规检查，可疑病例进行眼底荧光血管造影检查，确定DR分期，临床前期、非增生期和增生期，参照美国眼科学会DR临床指南[1]，增生期DR分期办法为“凡一眼诊断为增生性DR则纳入增生性DR组”，双眼观察后分期以病情重的一眼为准。
1.3观测指标检测方法采用中华医学会检验学会推荐的方法[2，3]，所有检验对象禁食8～12h后，于清晨静息状态下抽取肘静脉血3ml取血清总胆固醇(TCH)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)，TCH、TG、HDL、LDL采用日立7020生化分析仪，上海玉兰生物试剂免疫透射比浊法测定。
1.4血脂的诊断及分级标准采用我国1997年“血脂异常防治建议”中的“血脂异常判断标准”。
1.5统计学处理在SPSS13.0软件上统计分析，所有各组检测数据±s表示，两组之间均数比较采用t检验，P﹤0.05差异有显著性。
2.1DR各期一般状况比较165例DR患者中，临床前期45例，非增生期95例，增生期25例，各期患者性别、平均年龄比较差异均无显著性(P﹥0.05)，但年龄分级各期之间差异有显著性，其中60岁以上DR患者临床前期56.42%，非增生期占68.23%增生期占58.92%。
2.2DR各期血脂检测结果DR各期间比较，TCH、TG、HDL、LDL的差异无显著性(P﹥0.05，见表1)，但各期TG平均水平均高于正常(正常值：0.56～1.70mmol/L)。根据各项指标正常值为标准判定血脂各项指标的异常率(见表2)，结果显示TG、HDL、LDL的异常率在DR各期之间差异无显著性(P﹥0.05)，但各期之间TCH异常率差异有显著性(P﹤0.05)，且随DR病情严重程度的加重有增加趋势。表1DR各期血脂测定结果(±s，mmol/L)表2DR各期血脂各项指标异常率比较(%)
糖尿病视网膜病变是糖尿病最为常见和严重的微血管并发症之一。其发病机制目前仍未十分明了。据有关研究报道：DR的发病不是简单地由单一因素造成，主要由于糖代谢紊乱，造成视网膜微循环对新陈代谢、内分泌、血液学损害的反应，使视网膜组织缺氧及随后引起微循环结构损害的结果。一般认为是长期的高血糖造成的血管内皮损伤，包括血管壁周细胞减少引起微动脉瘤形成和血-视网膜屏障的破坏，血液成分渗漏到组织间隙，形成视网膜出血和硬性渗出，血管基膜进行性增厚，导致视网膜缺血性改变，部分区域毛细血管网消失，这种缺血、缺氧性改变进一步激活一些促进血管增殖的因子，促使视网膜新生血管形成，是DR发生发展的主要机制[4]。
据文献研究报道：糖尿病视网膜病变的发生率为30%～60%[1]，其发生率随病程延长而显著增加。糖尿病病程是糖尿病视网膜病变发生发展的一个重要因素，尤其是糖尿病病程10年以上更为明显。近年来的多数研究结果显示，糖尿病视网膜病变包括视网膜微血管病变和视网膜神经病变[4]。不仅有视网膜微血管病变，而且也同时存在视网膜神经元和神经胶质细胞的功能损害。在未出现视网膜微血管病理改变之前，就有神经视网膜的损伤，继而出现视网膜功能改变，表现为视网膜电图中振荡电位峰值的降低、潜伏时的延长、a波的波峰降低、暗适应能力减弱、对比敏感度下降、蓝黄色觉异常及视野损害等变化。
在本组病例中，发生DR的糖尿病患者血脂部分指标异常率增高，如胆固醇及甘油三酯，统计学处理差异有显著性，与国内部分研究结果一致[6]，说明血脂异常是发生糖尿病视网膜病变的一个重要危险因素。由于长期高血糖作用下血红蛋白中糖基化蛋白含量增加，血红蛋白与2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)结合受阻，过高的血糖不能进入正常的分解代谢，导致脂肪代谢紊乱，产生高脂血症。促使血管硬化，血管弹性下降，特别是微小血管内膜粗糙增厚及退行性改变;这样，一方面使红细胞携氧量下降，另一方面因糖基化蛋白对氧的亲和力大于正常血红蛋白，使氧不易在包括视网膜在内的外周组织内释放，最终导致微循环血流缓慢、瘀滞、微血栓形成，出现一系列视网膜病理改变[6，7]。
综上所述，病程长、血糖控制差、血清总胆固醇、脂代谢异常均是发生糖尿病视网膜病变的危险因素。故一旦确诊为糖尿病，应该及时科学地控制血糖、血脂以延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展。同时，今后进一步加强对糖尿病视网膜神经损伤和保护的研究将有利于正确认识其疾病的本质，对预防和逆转早期糖尿病视网膜神经病变及视网膜病变的进一步发展具有十分重要的意义。
1高伟，刑小燕，王大平，等.山东烟台、青岛、东营地区2型糖尿病血管并发症患病率调查及风险因素研究.中国糖尿病杂志，2000，8(3)：184-185.
2中华医学会检验学会.血脂测定推荐方法二：血清总胆固醇酶法测定.中华医学检验杂志，1995，18(3)：185-187.
3中华医学会检验学会血脂测定推荐方法三：血清甘油三酯测定二步酶法.中华医学检验杂志，1995，18(4)：249-251.
4张卯年.应当重视糖尿病视网膜神经损伤及保护的研究.中华眼科杂志，2009，45(5):385-388.
1医学专业认证的起源及意义
医学专业认证对医学教育的发展具有重要意义。一方面，是医学院校生存和发展的需要。通过认证，对医学院校教育进行全面地“诊断”，肯定成绩，查找差距，从而明确医学教育的改革方向，从而加强课程建设和师资队伍的建设，以完善专业结构，带动学科整体水平的发展。另一方面，专业认证是医学院校教育走向国际化、与国际接轨的必然趋势。专业认证是国际通行的高等教育质量互认的主要依据，只有能实现教育互认和人才的国际互认，才能更好地促进我国医学教育进入国际医学教育的发展平台。
2医学专业认证在我国的实施情况
为了提高我国医学教育的质量，提升我国医学人才的竞争力，与国际医学教育接轨，2002年教育部召开“医学教育标准”国际研讨会，学习和研究国际医学教育标准，同时委托中国高等教育学会医学教育专业委员会组建了“中国医学教育质量保证体系研究课题组”，课题组于2005年完成了《中国本科医学教育标准———临床医学专业(试行)》的起草工作。2008年教育部卫生部联合颁布了《本科医学教育标准———临床医学专业（试行）》，此标准成为我国医学院校教育教学改革发展的主要评价标准。2008年教育部组建医学教育认证机构，成立了“医学教育认证专家委员会”和临床医学专业认证工作委员会”，并开始进行临床医学专业认证的试点工作。2009年在《关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见中》，明确提出要实施医学教育认证，保证医学教育教学质量，建立政府、社会和学校有机结合的医学教育质量保证体系。目前有8所医学院校开展了临床医学认证工作。
二桂林医学院基础医学的教学及改革情况
桂林医学院是地方性的以教学为主的教学型本科院校，2006年获得教育部本科教学评估优秀学校，基础医学院承担全校所有专业的基础课程，教学以及教学改革有着良好的基础。目前承担国家级自然科学基金项目13项，省厅级教研、科研项目50项。获得国家级教学成果二等奖1项，省级教学成果奖10项，教改课题45项。近年来发表科研论文220篇、教改论文97篇、核心论文160余篇、SCI等国际期刊论文40篇。为了提高教学效果和质量，教师们认真学习专业认证标准，主要围绕课程内容、教学方法、考核方式等方面进行了改革。
2教学方法：从传统的理论讲授式转向“以学生为中心”多种形式的教学第一，PBL（Problem-BasedLearning）教学。以问题为基础，以学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法。我院从2009年开始启动PBL教学的前期准备工作：
（1）师资培训———分别选派各学科骨干教师分赴汕头大学、浙江大学、上海医学院、武汉等大学取经，进行师资的培训。还请中山大学等校外教授来我院做PBL专题讲学。
（2）宣传动员，选取试点班级。通过入学教育、师生座谈会等方式，在学生中广泛宣传PBL教学法，动员学生参与，最后选定试点班级。
（3）开创性地重组了教学大纲———将全科医学教学内容分为人体形态学、人体机能学和系统整合模块3部分，全面改革。打乱原有的授课顺序，使之最终形成与病例配套的六个模块———人体形态学、人体机能学、心血管系统基础与疾病、消化与营养、呼吸系统基础与疾病。课题组向2011级全科班全体同学发放调查问卷50份，收回42份，有效问卷42份。以下是学生对PBL教学法的评价。从以上可见学生对PBL教学方法还是比较认可的，尤其是在培养学生的学习能力和素质方面，有较高的认可度，这与PBL教学的目标是一致的。第二，TBL（teambasedlearning）教学，即以团队为基础的学习模式。以团队为基础进行课前预习和预习测试,课堂上以团队为单元进行讨论,并进行个人测试和团队测试。其优点在于能促进学生的自主学习，促进团队协作，增强学生的批判性思维能力和应用知识解决问题的能力。基础医学院生理学教研室在2010级、2011级临床医学本科进行TBL教学改革，实验课上将学生分组，以小组为单位进行实验操作以及课后的专题讨论分析，口头PPT汇报学生的实验分析报告，接受其他小组同学的提问和交流，最后教师根据小组的学习汇报情况做总结点评。
3启动课程考试改革，实施多元化考试评价
考试是教学评价必不可少的一种工具，既是对教学内容的复习巩固，也是对教学效果的有效检验，是全面检验学生综合素质和创新能力的重要方式。为了更好地发挥考试的指挥棒作用，为了更好地配合、促进教学改革，达到“以考促学”，基础医学院主干课程都进行了课程考试改革。第一，考试形式多样化。由以往单一的笔试改为开卷、闭卷、笔试、口试等多种考核形式。第二，成绩构成多元化。修改考核方案，心得考核方案的成绩构成包括：期中考试、单元测验、作业、实验报告、病历书写、实验技能考核、课堂表现、分组学习讨论汇报。第三，期末考试试卷题型多样化。为了更好地考核学生理解分析、应用和解决问题的能力，试卷减少了对记忆知识的考查，加大了对解决问题、综合分析能力的考查。
①主客观题比例调整：期末考试试卷中，加大主观题的比例，减少客观题的比例，建议主观题≥60%，客观题≤40%。
②主客观题题型多样化：客观题多样化———改变单一的A1型题，为A1、A2、A3、A4、B型题各占一定的比例，且都有典型病例的题干。主观题也要多样化题型，将原来着重测量记忆性知识的填空题、是非题、名词解释三种题型，改为着重考核综合能力素质的简答题、论述题、病例分析、综合性试题。考试改革工作得到了学生的高度认可，学生对考试改革的评价为满意。他们认为：“激发了我们的学习热情和积极性。有利于培养我们的协调能力和团队合作精神。提高了我们的分析能力和判断能力。提高了我们的人际交往能力和综合素质。与实际相结合，有助于我们对专业内容的掌握。考试改革更能使我们掌握专业理论知识和加强实验操作能力。与实际相结合，培养了我们的自学能力和自主能力。”
三以临床医学专业认证促进我院教学改革
1转变教师观念，提高教师的授课水平通过认证学习，老师们树立了以学生为中心的教学观，在教学过程中当好学生的引导者。有2名青年教师参加中华医学会医学院校青年教师授课比赛获得二等奖，6名青年教师获得学校授课比赛一、二、三等奖，6名教师获得区级教学软件大赛一、二等奖。
2教学方法、教学手段多元化采用开展小组讨论、问题引导、临床病例为引导、PBL、TBL等多样的深受学生欢迎的教学方法。
3教学改革热情提高，立项数目增加，教学质量稳步提升在认证期间和认证后，基础医学院获得自治区级教改立项7项，校级教学改革20项，发表教改论文40篇。