一、基本情况（用黑色字体填写）姓名性别出生年月日年月号职业出生地现居住地婚否二、基本体质身高：____厘米。体重______公斤。一分钟心跳______次。血压：低压____高压____（没准数的不写）A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
答：
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
D、全身上下，还有什么症状，详细描述
三、详细问诊病情（一）寒热情况1、1恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒。2畏寒：近火、加衣被可缓其寒。3夏天特别怕冷。4冬天特别怕冷。5冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。6冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。
2、发热：1体温升高。2体温不高自觉热感。3午后或入夜自觉热感。4发热下午为甚。5五心烦热。6夏天特别怕热。7夏天不怕热。8寒热往来。9高热不退。10低热持续。
（二）汗出情况1平时宜汗出，活动后尤甚。2平时不出汗。3睡时汗出。4醒后汗出。5但头汗出。6手足心汗出。7半身汗出
（三）头部情况
1有痘。2头晕。3头痛。4耳鸣。5口腔溃疡。6牙痛。
（四）便况
大便：1便稀。2便干。3肛周便痛。4多日未便。5一日多便。6便无形。7多屁。8大便排解粘腻、不爽、下坠。9大便时肛门灼热。
小便：1小便清淡。2小便色黄。3小便不畅。4喝完水后很快就想小便。5小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。6无夜起小便。7夜起小便一次。8夜起小便二次。9夜起小便二次以上。10小便时涩痛或余沥不尽。
（五）疼痛情况1、疼痛的性质：1胀痛。2刺痛。3冷痛。4灼痛。5隐痛。6绞痛。7重痛。8空痛。9酸痛。10固定痛。11走窜痛。
2、疼痛的部位：1头顶。2头左侧。3头右侧。4前额部。5头后部。6胸骨后痛。7左肋痛。8有肋痛。9双肋痛。10上腹部（左、中、右）。11下腹部（左、中、右）。12腰（左、中、右、双）13四肢关节（注明哪一个）。14浑身痛
（六）痰况
1无痰2痰白3痰黄4痰多5痰不易吐出6痰血
（七）皮肤情况
1干枯2有疮疹3正常4浮肿5包块6瘀班
（八）腹部情况
1腹痛2腹胀
（九）面色
1正常2萎黄3白黄4赤红5发青6发黑7晦暗
（十）饮食、口味情况1、饮食：1食欲一般2食欲不振3食欲较好4食欲旺盛5喜清稀饮食6喜干躁饮食7饮食喜甜8饮食喜咸9饮食喜酸10饮食喜辣11饮食喜温热12饮食喜冷、凉
2、口味：1口淡乏味2口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）3口甜4口咸
3、口渴：1口渴饮水较多、2口渴但不欲饮水、3口渴饮水多而不解渴、4口渴饮
5水多反而更渴、6口渴喜冷饮、7口渴喜热饮。
4、口感：1√口粘腻、2口干、3偶而咽喉干躁、4咽喉干躁明显、5夜半时咽干。
（十一）睡眠
晨醒后：1精力充沛。2早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿
嗜睡：1困倦易睡。2朦胧不清醒。3饭后神疲困倦易睡。
（十二）劳逸、情志情况：1、劳逸：1身体消瘦。2身体肥胖。3容易疲劳。4困倦乏力。5腰膝酸软。6动则气喘（上楼或跑步时）。7平时不爱活动。8喜欢坐着或躺着。
2、情志：1自制力强，遇事理智、冷静。2自制力差，遇事冲动、易怒。3性格外向，乐观开朗。4性格内向，抑郁、多愁善感。5爱叹息则舒。
2、带下：1带下色白、量多、质清稀、无臭味。2带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。3带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。
（十四）男科
1.阳痿2.早泄3常常SY4.阴囊潮湿
（十五）舌诊情况（最好把舌头照相发过来，就不用填了）1、舌体：1舌体正常。2舌体瘦小。3舌体胖大或满口有齿痕。2、舌质：1舌质正常。2舌质淡。3舌质红。4舌青紫。5舌绛红。6舌尖红。7舌边尖红。3：舌苔：1舌苔薄。2舌苔厚。3无舌苔。4花剥苔。5舌苔白。6舌苔黄。7舌苔灰。8舌苔黑。9舌苔水滑。10舌苔干燥。11舌苔腐腻。
（十六）发病规律情况：1、病情无规律2、规律情况：1病情冬季加重。2病情冬季减轻。3病情夏季加重。4病情夏季减轻。
5病情下午加重。6病情夜晚加重。7病情遇热加重。8病情热冷加重。9病情活动后加重。
10病情活动后减轻。11病情休息后加重。12病情休息后减轻。13病情饮酒后加重。
14病情饮酒后减轻。15病情与情绪有明显关系。16其他规律情况自行写明。
1、饮食
早餐吃什么（吃什么就填什么）:
2、午餐吃什么:
3、晚餐吃什么：
4、患病前以及现在吃过什么主食外的东西（饼干、牛奶、保健品等）：
5、生活习惯
爱好：
一天的主要活动：
午休否（11点-13点）：
第二套：
中医问诊单
姓名：
年龄：
性别：
所在城市：
身高：
体重：
目前的主要症状（一定要详细说明，不超过3条）：
其它不适症状：
目前疾病怎么得的？从何时开始发病的？
曾经得过何种疾病如何治愈？
是否口臭气粗：
是否口干舌燥：
是否口渴：
是否怕热或冷：
唇眼鼻干燥否：
是否大渴饮冷：
是否大量用过消炎药：
是否做过内脏手术：
是否长期用过激素：
是否咽喉干燥：
手脚冷暖程度：
胃口怎样：
以下为必答项目，有不详尽的地方请自行描述，越清楚越好
是否噫，呕，肠鸣，肚胀：
是否脐上，不适（是何症状）：
是否心下痞硬：
是否小腹，不适（是何症状）：
大便频率（一日一次，一日数次，数日一次）：
大便颜色（色黑，色黄，色白）：
大便形状:(大便干而成形,大便软而成条形,大便烂而不成形,大便先干后稀,大便硬如算盘子呈颗粒状)
小便（多，少，不畅，不禁，色黄，色白，次数多，次数少）：
舌体（舌体正常大小，瘦小，肥大，有齿痕）：
舌苔（舌苔薄,舌苔少,舌苔厚,舌苔白,舌苔黄,舌苔黑）：
舌质颜色（舌质淡红，舌质偏淡白，舌质偏红，舌尖红，舌尖边红）：
口（苦，干，酸，无味，溃疡，流涎）：
口渴情况（口渴饮水较多，口渴但不欲饮水，口渴喜冷饮，口渴喜热饮）：
寒热（夏天怕热，冬天不怕冷；夏天不怕热，冬天怕冷；冬天很怕冷；夏天、冬天都怕冷）：
汗:（很少出汗，夜间盗汗，自汗，很容易出汗、动则汗出）：
饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：
食(多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻，喜清淡，喜干燥)：
疲劳感（精神饱满，不易疲劳；容易疲劳，困倦乏力；腰膝酸软，不爱活动;动则气喘）：
房事（有，无，多，少，阳亢，阳痿，早泄，手淫，曾堕胎）：
月经（先期，后期，多，少，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块，痛经，漏泻）：
白带（有，无，多，少，白，黄，腥，臭）：
腿（痛，酸，重，麻木，肿，凉，热，软，无）：
面色（红，黄，白，黑，青）：
嘴唇颜色（浅红、深红、紫红、黑）：
头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，无症状）：
心（烦，悸，慌，痛，胆小）：
胸（满，闷，胀，痛，无症状）：
肋：（满，闷，胀，痛，无症状）：
腰（酸，重，痛，凉，热，胀，无症状）：
腹（肿，胀，痛，满，无症状）：
正在吃的中成药或西药及吃后反应：
诊断：
备注：
中医开的处方：
初诊处方：
分类
体征
正常人的标准
太过或不及
√
脏腑辨证
1
睡眠
一觉到天亮
断续睡眠，睡不安稳
肝不藏血或心血虚，魂魄不归心，
经常1-3点醒来
肝阴实形成过程中或已成
经常3-5点醒来
肺阴实形成过程中或已成
2
胃口
有食欲，食之有味
过大
阳明经腑热或受类固醇药物影响
没胃口
脾脏受损
食之无味
胰脏受损
3
大便
每日行，大便成型，软硬适中
稀
中焦及肠道有水饮
硬
阳明腑实
下利清谷
脾阳虚
4
小便
淡黄
黄
肠道仍有燥屎
清
里寒，小肠热度不够。
尿频
肾阳虚
5
汗
天热或运动皆易流汗
汗流不止，半夜盗汗
表阳虚，不能固表
无汗
心脏功能受损，导致心不主五液
6
口渴
时而有之
不渴
水饮停上焦或胃中仍有不洁食物残留
渴，喝千杯不解
阳明经热或肾阳虚以致金不能生水
渴，想喝冰水
里热
渴，想喝温水
里寒
7
脚的温度
温的
冰的
心阳不足，心脏移至小肠之热不足
8
睡觉或平时身体的寒热
没特别感觉
全身冰冷
阳虚
上热下寒
阴阳分格
时冷时热
阴阳相搏
全身燥热
阳不入阴（长期性的低烧）
9
体力
好
不好，易疲乏
天阳不足，以致肺阳无法下达至肾。先天的肾阳不足。故觉得全身疲乏
10
月经
每月规律，没有不舒服感
月经提前
月经就是乳水，当心阳不足时，停留于肺的乳水就没办法全部或按时的下达子宫而排出，经期延后是里寒，提前是热证，痛经或瘀块是里寒现象
月经延后
经痛或有瘀块
自己辨别脉象参考
浮脉，轻按即见，沉脉，重按乃见，迟脉，一息三至，数脉，一息六至，（一呼一吸为一息）
虚脉，三部无力，实脉，三部有力，大脉，应指洪阔，缓脉，应指柔和，
长脉，过于三指，短脉，不满三指，滑脉，往来流利，涩脉，往来艰滞，
洪脉，涌沸有力，紧脉，劲疾无定，细脉，窄小不粗，微脉，模糊不显，
芤脉，浮大中空，弦脉，端直中劲，革脉，浮极有力，牢脉，沉极有力，
濡脉，浮细无力，弱脉，沉细无力，动脉，摇曳在关，伏脉，沉潜着骨，
促脉，数中时止，结脉，迟中时止，代脉，止有定候，散脉，去来缭乱，