问诊内容和技巧

7、.既往史（一）既往史的定义既往史是记录患者住院以前的健康状况和疾病情况，指与本次发病无直接关联，或有关联但能独立成病的过程。（二）既往史的内容1.既往一般健康状况。2.疾病史。3.传染病史。4.预防接种史小儿应当注意询问预防接种、传染病和传染病接触史。小儿6个月至5周岁之间，从母体获得的免疫力逐渐消失，而获得性免疫尚未形成，故易感染水痘、麻疹等急性传染病。预防接种可帮助小儿建立获得性免疫，避免感染发病。患过某些传染病，如麻疹、百日咳、甲型病毒肝炎等，可获得终身免疫力，一般不会再患此病。如正值麻疹流行之际，患儿出现类似麻疹的表現，通过询问患儿既往是否患过麻疹，以及是否接受过麻疹预

8、防接种，即可做出判断。成年人也应询问预防接种史，如乙肝疫苗、甲肝疫苗、麻疹疫苗等注射史。5.手术、外伤史应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症或记为:无手术、外伤史。6.输血史。7.药物和食物等过敏史。（三）注意区别过去史与现病史的界线1.过去疾病与目前症状有关系,时断时续、迁延至今的为现病史。多为慢性病,如:溃疡病(可时好时坏持续儿年)；支气管哮喘(往往为终身疾病)；风湿性心脏病；慢性支气管炎。2.过去疾病与目前症状相似,但已治愈应为过去史。多为可治愈的病,如:过去患肺炎,本次又咳嗽；过去患肠炎,这次又发生腹泻。五、系统回顾住院病历（完整病历）要求按顺序书写九大系统的病史

9、回顾。（一）系统回顾的定义和目的系统回顾是指系统、完整地回顾患者的资料。作为最后一遍收集病史资料，避免间诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容，同时是实习医师书写完整病历时不可缺少的一部分。系统回顾涉及的临床疾病很多，医学生在学习采集病史之前，须对各系统可能出现的症状和体征的病理生理意义有比较清晰的认识。（二）系统回顾的内容1.呼吸系统有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息、咯血、低热、胸痛等。2.循环系统有无心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿等。3.消化系统有无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸等。4.泌尿系统有无尿频、尿急

10、、尿痛、遗尿、尿量改变、尿道颜色改变、有无尿失禁、水肿、腰痛等5.血液系统有无乏力、头晕、眼花，皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑、鼻出血、皮下出血、骨痛等。6.内分泌系统及代谢有无头晕、畏寒、怕热、多汗、多食、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、体重改变等。7.肌肉骨骼系统有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。8.神经系统有无头痛、头晕、晕厥、失眠、意识障碍、抽搐、瘫痪、感觉异常、记忆力减退、肌力减弱；情绪状态、智能改变等。9.免疫系统有无皮疹、发热、关节痛、肌无力、畏光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。(三)书写系统回顾的注