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2024.12.12
一、门诊初诊病历记录书写要求
(一)门诊初诊病历记录是指医务人员对门诊初诊患者诊疗活动的记录。
史、体格检查(包括阳性体征和必要的阴性体征)、辅助检查结果、诊断、诊疗意见及医师签名等。
4.既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史。
5.体格检查：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
6.诊断或初步诊断：规范书写诊断名称；如暂不能明确，可在疾病名称后标注“”或“待诊”。
7.诊疗意见
(1)进一步检查措施或建议。
(2)辅助检查项目及结果。
(3)所用药品的名称、剂量、用法、疗程等。
(4)出具的诊断证明书等其他医疗证明情况。
(7)病情较重或需手术、麻醉、输血、特殊检查/特殊治疗的患者，须及时向患者说明病情、诊疗措施及具体医疗风险、替代医疗方案等并记录在病历上，并有患方明确意见和签名，或签署书面知情同意书(详见第五篇知情同意书)。
门诊患者在门诊行胃镜肠镜检查、增强CT、输血治疗、拔牙等特殊检查/特殊治疗、手术前，签署的知情同意书由相应的检查治疗科室存留3年。
(8)实施门诊手术者，参照住院病历手术记录书写在门诊病历上。在门诊手术室开展的手术需参照住院病历填写“手术安全核查表”,“手术安全核查表”由门诊手术室存留3年。
(9)实施有创诊疗操作者，参照住院病历“有创诊疗操作记录”书写在门诊病历上。
(10)在门诊实施输血者，按住院患者完成输血前检查，签署“输血治疗知情同意书”,输血治疗情况(包括输血指征、输注成分、血型和输血量、输注过程观察情况、有无输血反应、输注效果评价等)记录在门诊病历上。8.医师签名。
THE END