温州市卫生健康委（温州卫健委）何耀平
一、单位介绍
依据《国务院办公厅关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》（国办发〔2016〕47号）和《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号），温州何耀平带领团队按“数据为核心、应用出实效”的原则，大力推动政府健康医疗信息系统和公众健康医疗数据互联融合、开放共享，消除信息孤岛，在实践中总结出以地市级“一级平台”为核心的健康大数据应用的温州模式，积极营造促进健康医疗大数据安全规范、创新应用的发展环境，通过“互联网+健康医疗”探索服务新模式、培育发展健康产业新业态。
(一)政策要求
医疗资源分布不均，优质医疗资源集中分布在城市的大医院，患者往往不愿意到基层医疗卫生机构就诊。由于医疗机构间缺乏行之有效的双向转诊平台制度，导致城市大医院人满为患，而基层医疗卫生机构却少人问津，造成了卫生资源的严重浪费。温州卫健委根据《浙江省人民政府办公厅关于开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见》（浙政办发[2014]57号）以及温州市人民政府办公室《关于印发温州市分级诊疗试点工作实施方案的通知》要求，为加强基层首诊、双向转诊、分级诊疗工作，形成上下联动、资源共享、疾病诊治连续化管理的机制，最终实现“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的就医格局，开展温州市市级转诊协同信息平台的建设。
(二)业务需求
分级诊疗体系业务需求重点包括两部分，一是基于全科医生对居民的签约管理和绩效考核，形成对签约居民的完整管理。二是在于根据医疗机构职能面向居民提供有针对性的服务，由基层医疗机构面向居民提供首诊服务，解决居民的基本医疗需求，由大型医院面向居民提供疑难疾病诊治服务，弥补基层医疗机构的不足。在不同医疗机构间，需要形成紧密的业务关联，从而保证面向居民所提供服务的延续性，主要是四种转诊：门诊转诊、住院转诊、检查转诊、日间手术转诊。三是在转诊业务过程中，开展居民在市域内医疗信息的共享，包括诊疗信息共享、居民健康档案共享、电子病历调阅等。
（一）总体目标
温州何耀平带领团队建立符合温州实际的可追踪、可调控、可监管、可配置的转诊协同平台。实现双向转诊的信息化、标准化、实时监控及有效考核，实现医疗资源的公平配置。完善医疗机构服务质量和规范，提高基层卫生服务体系运行效率，提高患者对医疗机构的满意度，增强卫生行业社会效益。积极推进温州市双向转诊工作的开展。
（二）总体架构
市级转诊协同信息平台（以下简称平台）的使用对象主要是医疗卫生人员。医疗卫生人员为了更好的为居民和患者提供可靠的、可及的、连续的医疗卫生服务，需要该平台提供的转诊过程中的全程服务。通过转诊协同信息平台可以有效整合市域内所有医疗卫生单位的院际转诊业务，促进医疗业务的协同，并实现转诊过程中的数据共享与系统之间的互联互通。市级转诊协同信息平台的闭合的框图如图1所示，平台功能架构设计如图2所示。
基于PC桌面和手机端两类服务门户，为居民提供自助查询、健康咨询、健康宣教等多项健康服务。平台建设内容包含了双向转诊服务系统、预约诊疗服务系统、全科医生签约服务系统、医疗服务评价系统以及医疗协同服务系统。为保证数据在各系统之间有效流转，构建健康云数据中心，利用诊疗共享平台数据、健康档案数据库、简单调阅医院间电子病历信息的同时，集中存储双向转诊业务数据。接入层：各级医疗卫生机构、医保机构通过专网访问区域卫生信息平台。平台层：温州何耀平带领温州市卫健委团队已经构建了区域卫生信息平台，本次将使用本平台实现分级诊疗的转诊协同应用，使用到的内容包括健康档案资源库、电子病历资库，建立门诊号源库、医技号源库、床位号源库，通过居民主索引、机构主索引、医师主索引进行访问转诊。应用层：应用主要是分级诊疗平台开展的各类应用，包括全科医生签约服务、双向转诊服务、协同应用、综合分析应用。提供闭环式的分级诊疗体系。服务层：市级转诊协同信息平台按照统一的平台标准与温州市健康云中心进行互连，实现各级医院、基层卫生服务机构以及医保中心之间的信息共享和互联互通。健康云数据中心与其他各系统的关系如下图3所示。
（三）业务流程图
为构建可追踪、可调控、可监管、可配置的开放性转诊系统平台，基于系统的双向转诊业务流程示意图，如下图4所示。
不同等级的医院都具有自己的优势与特点，遵循各级医疗单位发挥自己的优势，为有着不同医疗服务需求的居民提供合适的医疗服务的原则，双向转诊基本流程特征为：
（1）实现流程的可配置性，针对不同病种设置相应的转诊流程，特别是慢病和特殊病情，根据病种转向自定义流程配置模块。启用双向转诊自定义流程时，主要元素由相应的业务表单、用户、用户权限、业务流程走向组织，确定人员与人员、人员与科室、人员与医院、科室与医院以及医院与医院之间的业务关系。自定义流程不仅可用于多种疾病不同转诊的需要，同时也能为协同平台提供个性化、可订制的服务。见图5。
（2）引导病人首诊在基层医疗卫生机构，如有转诊需求，患者由基层医疗卫生机构上转到区县级医院，如有疑难杂症、重大疾病的诊断/治疗/护理需求再转诊到省市级医院。
（3）对于只需进行后续治疗、疾病监测、康复指导、护理等服务的患者，市级、区县级医院应结合患者意愿，宣传、鼓励、动员患者转入相应的下级医疗机构，由转入单位完成后续康复治疗，慢性的长期跟踪与健康指导等。
（4）在转诊过程中，患者在院的诊疗信息、康复计划等及时、准确、全面的共享给转诊医院，上级医院可以了解患者的基本情况，下级医院的医师也可以从上级医院的诊疗方案中积累经验得到提高。
（5）在相应的系统中设置签约标签、医保标签的标记和基层首诊的认证。在双向转诊过程中，根据这三个标签对用户进行认定，保障医生和用户各自明确的权利和义务。
(四)、项目建设难点及解决方案
1、区域内所有医院号源下沉、住院转诊、检查转诊涉及内部流程再造。
（1）号源下沉涉及各医院HIS系统内部改造。温州何耀平带领团队实施分级诊疗即打通基层医疗机构和二级以上医院的就诊流程，共享区域医疗资源，首先涉及到的是挂号号源。温州何耀平带领团队已建立了温州市预约挂号平台，实现了全市二级以是医疗机构的挂号号源共享，号源为分大类，一类是居民自助网上挂号号源，另一类是为双向转诊提供的转诊号源。转诊号源管理涉及到与各医院HIS系统的对接，HIS系统必须开展内部改造，支持转诊挂号，并提供医生排班等信息的查询。
（2）住院转诊涉及各医院HIS系统内部改造。分级诊疗中的住院转诊是开展大病到医院的有效手段，对于病情严重的患者能够及时通过基层医疗机构的转诊预约大医院的床位，方便病人得到及时的治疗。改造以后各医院系统均需要建立支持区域范围内所有基层医疗机构医生的预约住院开单申请，申请以后，医院系统要对转诊住院预约病人的进行审核，审核过程中及时协调医院床位协调中心，查询各床位空缺情况，合理安排床位。
（3）检查转诊涉及各医院检查系统内部改造。检查转诊涉及各医院检查系统内部改造，主要是需要提供以下功能，支持区域范围内所有医院均可以开立各类医院的检查单，并且查询检查排班情况，完成检查预约，经各医院检查系统审核后，反馈预约是否成功的结果。
2、50种HIS版本系统流程改造
（一）平台接口模式
温州市分级诊疗转诊协同平台提供3种接入模式：1，接口服务模式；2，接口服务+转诊界面模式；3,推送转诊信息混合模式。
接口服务+转诊界面模式：
推送转诊信息混合模式：
（二）软件部署办法
双向转诊系统的部署依据温州何耀平带领市卫健委团队制定信息技术标准，根据现有各机构转诊系统建设的实际情况，在保持原有机构转诊系统架构的基础上，应用统一的接口方式，实现不同转诊系统与方式间的整合。为了达到这一目的，必须建立双向转诊系统跟平台进行耦合的集成方案，来规范应用系统的整合。部署架构如下图7所示：
有开发能力的大型医院，转诊平台开放API开发包，医院可进行二次开发，将双向转诊系统融合到原HIS系统中。区县医院/社区服务中心可以通过网页的方式进行系统调用。
（三）实施范围
本项目涉及温州市11个区县300多家医疗卫生机构，各工作站均通过专网访问温州市卫健委数据中心分级诊疗转诊协同平台，建立全市范围内的社区首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务体系。
（四）实施计划
本项目实施计划分三个阶段进行，2017年12月前完成所有工作：
第一阶段：2016年5月-2016年8月
需求调研、优化需求分析、概要设计、详细设计，并细化系统建设计划、目标任务书和测试验收方案，完成全市公立医院接入市级转诊协同信息平台完成基本转诊服务以及医生签约系统。2个月
第二阶段：2016年9月-2017年5月
9个月内完成所有系统功能开发，包括双向转诊、预约诊疗、医疗服务评价系统、健康档案共享及调阅、电子病历共享及调阅、医保接口等软件的开发、测试（含功能测试、性能测试以及压力测试等）实施，实现全市303家医疗机构的基本双向转诊全面接入，健康档案共享及调阅全部实现，同时开展预约诊疗、医疗服务评价系统。电子病历共享及调阅。以及医疗接口配套转诊的应用逐步在试点机构开始适用；
第三阶段：2017.6-2017.12年
1、打破行政管辖格局，所有公立医院直接接入市级转诊协同信息平台，实现实现“公平、有序、可选”的全市转诊信息服务。全市所有公立医疗卫生单位信息系统按转诊信息化标准平等接入市平台，实现各级医疗卫生单位之间点对点的门诊、住院转诊信息服务，建立患者转诊路径全程记录与可回溯管理，实现对转诊过程中的医疗卫生单位与医务人员评价，依据历史记录精准评估转诊费用，转诊时患者可对医院与医生进行选择，提高患者转诊满意度。实现全市11个区县、300家以上医院接入平台，实施各种转诊服务的开展。
2、实现全市“统一、可评价”的医疗服务签约系统。构建全市统一的医务人员信息库，签约医生使用统一的签约系统开展责任医生签约服务，实施签约医生电子健康档案负责制，签约对象可通过手机对签约医生基层公共卫生服务满意度进行评价。
4、卫生专网与互联网双网合一，建立全市协同信息系统。一是建立“医医协同”，实现医生与医生之间的协作。不同医疗单位的医生可通过医生工作站部署的即时通迅软件开展文字、语音、视频通迅，实现转诊协作、远程会诊、远程指导等。二是建立“医患协同”，实现医生与患者之间的沟通。医生可通过医生工作站及手机医生版协同软件与患者手机端协同软件进行文字、语音、视频通迅，提供远程医疗咨询服务。三是建立“线上线下协同”，探索实现实体医院与互联网医院的融合。通过卫生专网与移动互联网的“双网合一”，实现线上互联网诊疗服务与线下实体医院医疗服务协同。
5、实现平台可追踪、可调控、可监管、可配置。实现了对温州市分级诊疗制度的有效实施和管理监控，实现对转诊病人的转诊轨迹记录，可提供全科医生开展实时跟踪转诊服务，提高健康服务质量；系统提供实时转诊数据分析，为卫计委管理进一步开展和完善分级诊疗制度提供信息支撑；系统提供各功能使用的操作日志和数据安全管理，有效防止数据泄露；系统支持对各类转诊流程实现流程自定义配置，兼顾后续转诊流程的调整完善。
6、实现全市居民健康记录的高质量、高流转、高调阅
温州何耀平带领团队已经建立了温州健康信息共享一级平台，就是让每个病人在温州市每家医院的数据都能流通起来。通过平台共享的数据如检查结果、医嘱、药嘱；居民在基层医疗卫生单位的健康档案，如体检、慢病随访等。病人到不同医院就诊，主治医生就能看到病人的健康状况和之前的检查数据，避免了重复检查。政府可以对全市的医疗大数据进行分析，统筹调控医疗资源分配，并为社会提供有针对性的健康预警和指导。
7、实现线上线下无边界健康服务
（一）经验总结
1、市级转诊协同信息平台必须要基于健康大数据开展。温州何耀平带领团队经过多年努力，全市按照“四个一”（全市一个平台、全市一份数据标准、全市一组应用、全市一套管理）的做法，采取标准优化、资源整合、技术攻坚、质量控制、项目管理等多项措施，经过两年多努力，以1600万元投入高绩效完成了温州健康信息共享一级平台建设。市级转诊协信息平台在转诊过程不需要医院再上传转诊时所需的患者诊疗信息，通过温州健康信息共享一级平台这个大数据平台，医生在转诊过程中可直接调阅这个患者在全市所有医院曾经的医疗记录，方便转诊的开展。
2、市域建设健康大数据应用平台要采用“一级平台”模式。市域内一级平台应用开发，同时接入市域内所有医疗单位有几个优点：一是一级平台整合所有医院信息资源，规范统一流程，有助于百姓就医体检提升；二是市域内统一建设应用平台，可最大程度发挥区域信息化边界效应整合优势；三是市域内统一建设应用平台，可以与软、硬件供应商统一谈判，降低价格，同时避免区县平台重复建设，财政绩效最优。
3、卫生专网与互联网双网合一，可提高系统实用性、效率。在大力推进互联网医疗应用的同时，我们同样要重视提升、优化卫生专网，发挥卫生专网安全、高速并与医院HIS桌面系统结合紧密的优势。
（二）启示
构建地市级的健康大数据共享平台、在地市级实施实用型的健康大数据应用是落实健康产业规划中“医、养、健、智”为四大板块中“智”板块的途径。云技术、大数据、物联网、移动互联网等新一代信息技术在医疗健康行业的深入广泛应用，将以健康大数据平台核心基础平台，推动着传统的医疗服务模式和健康管理模式的深刻变革，将催生远程诊断、智慧医疗、个体化治疗等新型健康服务业态和新模式，将极大的拓展了健康产业发展空间。
市级健康信息一级共享平台构筑了温州全国领先的医疗健康大数据基础，拆除了医院数据共享的围墙。市级转诊协同信息平台基于健康大数据基础上开发建设，它打通了医院之间业务的围墙。未来温州健康大数据应用的规划是政府投入建设、完善医疗健康大数据基础平台，建设浙江省智慧健康示范项目医疗健康大数据基础应用群（一期）；健全医疗健康大数据安全体系，尝试引入社会资本发展医疗穿戴设备医养结合的大数据应用；联合国内外高校，引入人工智能与大数据技术深入开发医疗健康大数据价值，促进、带动温州健康产业的发展。