日前，我国《中国甲状腺功能亢进症和其它原因所致甲状腺毒症诊治指南》重磅发布，该指南总结了近年来甲亢领域内的高质量研究，并结合国外指南和专家组意见，形成了107条较国外指南更贴近我国临床实际的诊疗建议，那么基于新指南，我国甲亢诊治的路径具体如何呢？本文将为各位详细总结。
TIDE研究结果显示，我国31省市的临床甲亢患病率0.78%，Graves病（GD，弥漫性毒性甲状腺肿）患病率0.53%，患者数量不可小觑。
◆甲状腺毒症、甲亢和GD
新指南大体上延续了旧版指南关于甲状腺毒症、甲亢和GD的关系定义。当血清中甲状腺激素水平过高时可称为甲状腺毒症，如患者存在甲亢，则称为甲亢性甲状腺毒症，而甲亢最常见的病因为GD，若患者无甲亢，则称为非甲亢性甲状腺毒症，常由甲状腺破坏和外源性甲状腺激素摄入过多引起。
◆甲状腺毒症临床表现
甲状腺激素水平过高会导致心血管、神经精神、消化等多系统受影响。
表1.甲状腺毒症常见临床表现
*甲亢性周期性瘫痪：主要见于亚洲青年男性，常在饱餐、高糖饮食等之后发生，主要累及下肢，发作期常伴有转移性低钾血症，呈自限性，甲亢控制后可自愈。
**急性甲亢性疾病：患者常于数周内出现吞咽和呼吸肌麻痹，可危急生命；慢性甲亢性疾病：主要表现为近端肌肉进行性无力、萎缩，以肩胛带和骨盆带肌群受累为主。
另：少数老年患者高代谢症状不典型，表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡等，称为淡漠型甲亢。
同时应当注意Graves病的特征性临床表现。
表2.Graves病特征性临床表现
◆实验室检查
◆影像学检查
甲状腺超声有助于判断甲状腺毒症病因，通过检测甲状腺血流，对TRAb阴性者的甲状腺毒症病因诊断具有重要辅助价值。
◆功能试验
该类检查已很少应用。
◆核医学检查
131I摄取率（RAIU）在甲状腺病因鉴别中仅起辅助作用，如实验室检查和临床表现已可诊断则不必做。甲状腺静态显像（ECT）是甲状腺毒症病因鉴别的重要手段，可评估甲状腺功能、大小，有助于发现异位甲状腺。两者区别主要来自99mTC不参与甲状腺激素合成，而131I参与。核医学检查禁用于妊娠期及哺乳期女性。
在通过临床表现和检查方法确定患者存在甲状腺毒症后，方可进行GD诊断。在甲亢诊断上，一定程度继承了旧版指南的诊断法，即存在高代谢临床表现、甲状腺肿大（或有结节）或甲状腺激素升高、TSH降低。
对于无特异性表现、TRAb阴性或低于3.5IU/L的，可进一步完善ECT。而对于处于妊娠期或哺乳期的患者，甲状腺超声显示上、下动脉均扩张或收缩期峰血流速度（PSV）加快则有助于GD诊断。
指南更新后，GD治疗方法更为全面，何时介入，何时停止等问题的界限亦更为清晰，涵盖GD治疗三大主要治疗方法——药物、131I和手术。
◆药物治疗
该类药物可用于所有有症状的甲亢患者，但尤适用于老年患者、静息心率超过90次/min、合并心血管疾病者。
此外，ATDs全阶段的剂量调整都应注意个体化，根据甲亢严重程度确定起始剂量，一般初始大剂量（如MMI10~30mg/d，分次或单次服用）。治疗过程中，当FT3和FT4水平接近正常时进入减量期，当TSH、FT3和FT4正常后进入维持剂量期。
若患者不接受MMI、131I和手术治疗时，可用丙硫氧嘧啶（PTU）。妊娠早期、甲状腺危象时优先考虑PTU。
TRAb阴性、疗程足够、小剂量ATDs维持下TSH正常为常见停药指征，提示缓解可能性大。使用ATDs过程中不应常规加用甲状腺激素制剂。
表5.常见不良反应及其处理措施
◆131I治疗
表6.131I的适应证和禁忌证
治疗前准备是良好治疗效果的基石，是保证治疗安全性的重要环节。
目前确定治疗剂量的方法主要有计算计量法和固定计量法。前者根据甲状腺质量和RAIU计算得出，通常每克甲状腺组织剂量2.59~5.55MBq（70~150μCi），后者通过超声或ECT测定甲状腺体积并给予固定剂量。治疗期间应注意辐射安全问题，正常治疗者虽然会释放辐射，但不会对周围人群和环境造成污染，对自身生殖系统亦无影响。
治疗后，患者短期内可有乏力、心悸等不适，一般建议随访观察、对症处理。重症GD患者131I治疗3~7天后可服用ATDs预防临床症状加重，也可用于缓解症状。
一般在治疗后1~3月左右复查，病情重者需密切随诊，复查后若无特殊，随后半年内每1~2月复查1次甲状腺功能，或直到发生甲减。
总体上，GD的自然转归和131I治疗后转归，均会导致甲减发生。
◆手术治疗
由于GD是良性疾病，而手术创伤及风险较大，因此要严格把握适应证和禁忌证，避免误用滥用，且应进行完善的术前准备，包括充分的医患沟通、控制甲状腺功能、行声带和声音评估、控制心率、补碘等，以保证患者了解手术风险，提高手术安全。
表7.GD手术治疗的适应证和禁忌证
在完善的术前准备前提下，优秀的手术过程和妥善的术后管理亦值得追求。
表8.术式选择
为该类患者行手术前，应用ATDs控制甲功至正常，以预防甲状腺危象，不建议补碘。术式首选全甲状腺或近全甲状腺切除术，次选双侧甲状腺次全切除术或一侧全切+对侧次全切，孤立性TA首选同侧腺叶切除术，若位于峡部则选峡部切除术。
此外，长期MMI治疗可用于寿命有限的老年患者及主动要求该治疗的患者。