中国人民健康保险股份有限公司尊享海外防癌个人医疗保险保险频道

在本合同有效期内,本公司承担下列保险责任:

2.5.1跨境医疗问诊服务

(一)第二诊疗意见服务

(二)归国复诊服务

2.5.2海外就医保险金

(一)医疗费用

被保险人在初步医疗诊断证明中明确的境外医疗机构对本合同约定的癌症进行治疗期间发生的下列医疗费用:

1.境外医疗机构费用:

(1)被保险人在境外医疗机构的病房、重症监护室和观察室治疗期间所产生的床位费、膳食费和常规护理费(不包括私家看护);

(2)境外医疗机构门(急)诊部费用;

(3)一位陪同人在境外医疗机构的陪床费;

(4)使用手术室费用及进行手术的费用。

2.医生费用,包括医生提供检查、治疗、医疗护理或手术等医疗服务的费用。

3.住院期间医生访视的费用。

4.以下医学处置产生的费用:

(1)由执业麻醉师进行的麻醉;

(2)由医生或在医生监督下为诊断或治疗而进行的化验、病理分析、X光检查,以及放射治疗、放射性同位素疗法、化疗、脊髓造影、血管造影、CT扫描和其他类似的检查和治疗;

(3)输血、输血浆或血清;

(4)输氧、输液或注射针剂。

5.被保险人在住院过程中使用处方药物产生的费用。

6.被保险人出院后至返回中国大陆前使用由住院时的境外主治医生开具的处方药物产生的费用(限最多30天药量的费用)。

8.在中国法律及就医所在国法律许可范围内,被保险人接受活体捐赠者器官或骨髓移植过程中产生的下列费用:

(1)寻找潜在的活体器官捐赠者或骨髓捐赠者产生的必要合理的医疗费用,仅限于被保险人在初步医疗诊断证明签字确认之日起产生的该项费用;

(2)为活体器官捐赠者或骨髓捐赠者提供的医疗机构服务的费用,包括床位费、膳食费、常规护理费(不包括私家看护),医疗机构工作人员提供的定期服务、化验和其他医疗仪器、设施服务费用(不包括器官或骨髓移植过程中使用的非必需的由于个人原因购买的用品产生的费用);

(3)从活体器官捐赠者或骨髓捐赠者摘除器官或骨髓移植到被保险人的手术和医疗服务费用。

9.与被保险人骨髓移植有关的骨髓培养服务和材料费用,仅限于被保险人在初步医疗诊断证明签字确认之日起产生的该项费用。

(二)每日住院津贴

被保险人在初步医疗诊断证明中明确的境外医疗机构对本合同约定的癌症进行治疗而住院的,本公司按实际住院天数给付每日住院津贴,保险期间内累计给付天数以60日为限。

(三)交通费用

指被保险人、陪同人和发生移植情况下的活体器官捐赠者或骨髓捐赠者,前往初步医疗诊断证明中明确的境外医疗机构对本合同约定的癌症进行治疗而产生的交通费用。本公司以本合同约定的交通费用分项给付限额或限制为限承担给付责任。

本公司承担的交通费用包括以下行程:

1.从中国大陆常住地或医疗机构至中国大陆出境口;

2.从中国大陆出境口至就医所在国入境口;

4.治疗完成后,从酒店或境外医疗机构至就医所在国出境口;

5.从就医所在国出境口至中国大陆入境口;

6.从中国大陆入境口至中国大陆常住地或医疗机构。

被保险人和发生移植情况下的活体器官捐赠者或骨髓捐赠者可分别安排陪同人,本公司承担以下陪同人的交通费用:

1.当境外就医的被保险人是成年人的,本公司最多可承担其1名陪同人的交通费用,当境外就医的被保险人是未成年人的,本公司最多可承担其2名陪同人(仅限于其父母或其他法定监护人)的交通费用;

2.当发生移植情况下的活体器官捐赠者或骨髓捐赠者是成年人的,本公司最多可承担其1名陪同人的交通费用,当发生移植情况下的活体器官捐赠者或骨髓捐赠者是未成年人的,本公司最多可承担其2名陪同人(仅限于其父母或其他法定监护人)的交通费用。

(四)住宿费用

指被保险人、陪同人和发生移植情况下的活体器官捐赠者或骨髓捐赠者,前往初步医疗诊断证明中明确的境外医疗机构对本合同约定的癌症进行治疗而在境外产生的住宿费用。住宿安排限酒店的双人房或双床房。本公司以本合同约定的住宿费用分项给付限额或限制为限承担给付责任。

对于除住宿费用以外的酒店用餐和其他酒店费用,以及因升级房间而产生的费用,本公司不承担给付责任。

被保险人和发生移植情况下的活体器官捐赠者或骨髓捐赠者可分别安排陪同人,本公司承担以下陪同人的住宿费用:

1.当境外就医的被保险人是成年人的,本公司最多可承担其1名陪同人的住宿费用,当境外就医的被保险人是未成年人的,本公司最多可承担其2名陪同人(仅限于其父母或其他法定监护人)的住宿费用;

2.当发生移植情况下的活体器官捐赠者或骨髓捐赠者是成年人的,本公司最多可承担其1名陪同人的住宿费用,当发生移植情况下的活体器官捐赠者或骨髓捐赠者是未成年人的,本公司最多可承担其2名陪同人(仅限于其父母或其他法定监护人)的住宿费用。

(五)遗体遣返费用

被保险人或发生移植情况下的活体器官捐赠者或骨髓捐赠者,在初步医疗诊断证明中明确的境外医疗机构对本合同约定的癌症进行治疗的过程中身故,本公司将承担死者遗体遣返中国大陆的费用。

在中国法律及就医所在国法律许可范围内,本公司仅限于承担以下处理和运输遗体到中国大陆所必须的服务费用:

1.进行国际遗体遣返的殡葬公司提供的服务,包括在就医所在国的防腐处理或当地火葬,以及所有行政手续;

2.可容纳遗体的最小尺寸的灵柩或骨灰盒;

3.死者遗体或骨灰从就医所在国到达中国大陆埋葬地点的交通服务。

本公司不承担由于葬礼仪式或宗教仪式所产生的任何费用。

(六)归国津贴

归国津贴不适用于在中国境外身故的被保险人,不适用于对本合同约定的癌症中的原位癌或癌前病变进行治疗的被保险人。

该项保险责任仅在部分保障计划中提供。

(七)归国药品费用

被保险人在初步医疗诊断证明中明确的境外医疗机构对本合同约定的癌症进行治疗并住院超过(含)3晚的,本公司对其回到中国大陆后,遵医嘱继续治疗产生的药品费用承担给付责任。

若被保险人发生的药品费用已通过社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险等途径得到了补偿,本公司仅对剩余部分按照本合同的约定进行给付。

本公司按下列约定承担药品费用:

1.本公司承担的药品费用须同时满足以下条件:

(1)该药物须是境外主治医生书面明确的被保险人回到中国大陆后继续治疗必需的药物;

(2)该药物须已被中国大陆药品审批机构批准使用;

(3)该药物须有中国大陆医生开具的处方;

(4)该药物每次处方的药物剂量须不超过60天。

2.下列药品费用,本公司不承担赔付责任:

(1)已通过社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险等途径取得赔偿的药品费用;

(2)药物管理费用;

(3)在中国大陆以外地区购买的药物产生的费用;

(4)药物购买180天后提供发票申请赔偿的药品费用。

(八)归国检查费用

被保险人在初步医疗诊断证明中明确的境外医疗机构对本合同约定的癌症进行治疗并住院超过(含)3晚的,本公司对其回到中国大陆后,遵医嘱继续观察治疗产生的检查费用承担给付责任。

若被保险人发生的检查费用已通过社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险等途径得到了补偿,本公司仅对剩余部分按照本合同的约定进行给付。

本公司按下列约定承担检查费用:

1.本公司仅承担下列检查项目产生的费用:

(1)化验、病理分析、X光检查、脊髓造影、血管造影、CT扫描和其他医疗检查项目;

(2)境外主治医生书面明确的其他项目。

2.本公司承担的检查费用须同时满足以下条件:

(1)该检查项目须是境外主治医生书面明确的被保险人回到中国大陆后继续观察治疗必需的检查项目;

(2)该检查项目须在中国大陆本公司认可的医院内进行。

(一)对下列费用,本公司不承担保险责任:

1.所有不属于本合同约定的癌症的治疗产生的费用;

2.战争、恐怖主义行为、地震、骚乱、暴动、洪水、火山爆发、核反应、正式宣布的疫情和任何其他不寻常或灾难现象直接或间接导致的疾病或伤害产生的费用;

3.酗酒、吸毒、酒精中毒或使用精神类、麻醉类和迷幻类药物产生的医疗费用,以及自杀未遂或自残引发的治疗费用;

4.被保险人故意、伪造或因自身疏忽、实施犯罪引发疾病或受伤产生的治疗费用;

5.除本条款“2.5.2海外就医保险金”中规定的“归国药品费用”和“归国检查费用”之外,被保险人在中国大陆接受任何诊断、治疗、服务或用药产生的费用;

9.未按照本条款“5.2保险金申请流程”规定的流程索赔产生的费用;

10.监护服务、家庭保健或康复中心、临终关怀医院或养老院提供的服务产生的费用,即使上述服务为治疗本合同约定的癌症所必需的;

11.购买或租用任何类型的假体、矫形器具、紧身胸衣、绷带、拐杖、人造部件或器官、假发(即使化疗过程中有必要使用)、矫形鞋等其他类似器具用品产生的费用,乳房摘除手术后使用的乳房假体的费用除外;

12.购买或租用轮椅、专用床、空调器、空调净化器和其他类似物品或设备产生的费用;

13.未经执业医师配发或无医生处方的药物产生的费用;

14.任何替代疗法产生的费用,即使有明确的医嘱;

15.任何由脑综合征、脑衰老或大脑损伤产生的监护费用;

(1)因个人原因使用翻译的费用,除了在治疗期间与医生或医疗专业人员进行沟通的情况;

(3)与所安排的医学治疗无关的汽车租赁、出租汽车费,或与私人性质的旅行或交通有关的其他费用;

(5)出于休闲娱乐目的的餐饮和其他费用;

17.被保险人及亲属、活体器官捐赠者或骨髓捐赠者、陪同人或护送人产生的不属于保险责任范围内的费用;

18.非通常惯例水平的医疗费用和不合理的医疗费用;

19.对本合同约定的癌症进行治疗过程中的非医疗必需服务产生的费用;

20.由被保险人、陪同人、活体器官捐赠者或骨髓捐赠者自行安排的住宿和交通产生的费用。

(二)对下列疾病或治疗,本公司不承担保险责任:

1.既往症;

3.艾滋病(获得性免疫缺陷综合征)和HIV(人类免疫缺陷病毒)的治疗,以及任何因艾滋病、HIV而导致的损害或继发病症(包括卡波济氏肉瘤)的治疗;

4.对最佳治疗方法为器官移植的疾病采取的任何其他治疗、用药和服务;

6.下列癌症治疗:

(1)患艾滋病或感染HIV期间的癌症治疗;

(2)除恶性黑色素瘤以外的皮肤癌治疗;

7.下列器官移植:

(1)非治疗本合同约定的癌症发生的器官移植;

(2)肾脏、肝脏、肺或胰脏以外器官的移植;

(3)自体器官移植;

(4)被保险人为其他第三方提供器官;

(5)器官来自死亡供体的器官移植;

(6)任何涉及干细胞治疗的器官移植;

(7)通过购买取得器官进行的器官移植;

(8)非在初步医疗诊断证明中明确的境外医疗机构从活体器官捐赠者摘取器官的器官移植;

8.下列骨髓移植:

(1)非治疗本合同约定的癌症发生的骨髓移植;

(2)非从被保险人自身或配型合适的活体骨髓捐赠者获取骨髓细胞的骨髓移植。

THE END
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