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2018.09.14
清代医学家叶天士在《临证指南医案》妇科治案中，寓有调经八法。
作者：黄永澄
《临证指南医案》是记录我国清代著名医家叶天士临床经验的一本名医医案专著，其搜罗宏富，征引广博，实用性强，不仅比较全面地展现了叶天士在温热时证、各科杂病方面的诊疗经验，而且充分反映了叶天士融会古今、独创新说的学术特点。
1
郁伤气血治以疏和
女子肝气易于怫郁，经病常由情志不遂，气机郁遏而成；郁则气血运行失畅，症见经事愆期，经水涩少，痛经，闭经等。
故叶氏主用疏(气)和(血)法，主以逍遥散出入为方。
药以柴胡、香附、郁金、川棣子、玄胡行气解郁，川芍、当归、白芍、泽兰、山楂、益母草和血调经。
又据气郁与血滞之偏重及兼寒、兼热、犯胃侮中等不同机理，处方用药各有侧重。
气滞偏重，以疏为主，方用逍遥散去术、草，入香附、郁金；血滞为重，则以和为首，启用桃仁、灵脂、茺蔚子、三棱、莪术活血通经；郁而化热，则佐丹皮、山桅、生白芍、胡连以清肝泄热；郁而兼寒，则兼小茴、乌药、桂枝、葱白以温经通络；气郁犯中者，则选橘红、半夏、姜汁、神曲、川连理胃和中，或投肉桂、小茴、当归温中降逆。
2
痰湿互结予以宣通
叶氏认为“久郁凝痰滞气”或“气阻水湿”可致经闭，因为郁则气滞、津液留止而成痰涎，水湿不运，壅聚凝结，痹阻隧道，血行不畅，症见经水色淡后期，呕吐痰水食物，甚或经断。
对此叶氏主用宣通法，以香附、厚朴、青皮理气行滞，苍术、半夏、陈皮、茯苓、山楂、姜汁消痰散结，痰去则胞脉通而月事以时下。
气阻水湿而为肿满经闭、腹胀足浮者，叶氏以前方易广皮、茯苓为青皮、苓皮，去苍术、半夏，加砂仁、玄胡、大腹皮、山楂、茺蔚子以加强破气行水消郁之功，使水液流行，经事自通。
3
血瘀经阻活血通经
叶氏认为经血由冲脉而下，冲隶阳明，胃中受冷则冲脉血凝或因“酸涩入里，气血呆钝……经为隧涩。”是谓气滞渐至血结，左右隧道不行，症见经少、经闭、经愆、痛经、经漏等。
叶氏选用香附、桃仁、灵脂、归尾、赤芍、山楂、泽兰、牛膝、三棱、莪术以推陈出新，活血通经。
病有兼寒兼热之变，药有清化温化之别，热瘀者少腹坚硬，心下有形，大便坚秘，投以桃仁承气汤去芒硝之咸寒，加生地、郁李仁清热通瘀；寒瘀者下焦常冷，腹鸣作胀，增乌药、小茴、肉桂以温经消瘀；酸涩血滞者，配入薤白汁取味辛胜酸；气血凝滞者，合木香汁、姜汁以气芳散滞。
4
血热肝火投以清泄
“营热经不通”，叶氏认为“经不调，经来气攻触，皆性躁，气分有热”。营分血热，证见经期吐衄，经迟腹痛，并发风疹，脉象细数；肝经气分郁热，证见经来气窜攻触，头目胀痛，脉象弦数。
叶氏主清泄法，以凉膈散去芒硝，加丹皮、赤芍、生地、生白芍清营分之热，以加味逍遥散去白术、甘草，加炒黄芩、钩藤涤气分之火，均佐血药归须、益母草、丹参等使火泄而经调。
5
阳明胃弱温运调冲
冲、任、血海均属阳明主司，饮食不节、苦寒辛散皆伤胃系，阳明胃土衰微，经事乃难向安，故见有经闭、经漏、经期浮肿便溏等证。
叶氏以扶持中土、温运脾胃为法。临证根据病之深浅，药分轻重。
中气不足，症并食欲不振，院闷腹胀者，方用四君子汤益胃健运；脾胃阳虚，症兼食衰泛涎，便澹浮肿者，方用理中汤温补脾胃；胃阳不运，症合脘痹闷胀，呕恶食少者，方选二陈汤去甘草加苏梗、枳壳疏运胃阳。
6
阴血虚弱药宜滋养
十二经气血汇集冲脉而下，乃为女子月经之本，血亏则如水之无源，阴虚则热生灼血，故阴血皆虚，经病丛生，可出现经期不准、经少、经闭、崩漏、倒经等证。
叶氏主滋养法，其血虚夹热者，以加味逍遥散去白术而重用归、芍养营清热；阴弱内热者，药用阿胶、女贞子、枸杞子、雄乌骨鸡滋补阴血，佐以生地、白芍、知母、天冬、青篙汁育阴清热。悲思耗损心阴，心气不得下通者，药选人参、生地、苓等养心阴兼益心气；沉香解郁结，引气下行；琥珀通心经、和血脉而通调经血。
7
冲任阴虚滋阴固冲
“肝肾至阴损伤，八脉不为约束”，缘肝肾精血耗损渐至冲任阴虚，每见经事愆期、经少、经闭、崩漏等证，久而不复常演为虚损之疾，症见形悴色苍，眩晕心悸，心腹中热，腰膝趾骨皆热，脊膂腰脾酸楚如坠，便坚不爽，脉象细弱，入暮病剧，天晓安然，冬令稍安，夏季病加。
叶氏主以滋阴固冲法，重用血肉有情之品，以阿胶、河车胶、人乳粉、龟甲填补精血，以生地、白芍、天冬、旱莲、女贞滋养阴液；杞子、沙苑、杜仲固冲脉，白薇以凉肝。
症轻者则以复脉汤去参、桂、姜、枣、麻仁，加白芍育阴补血；若血竭肝伤者，加乌贼骨、鲍鱼汁、小麦润养肝血；若崩中下血过多者，酌加龙骨、桑螵蛸、石莲固涩止血；若阴不敛阳、虚阳浮越者，加鸡子黄、牡砺、生白芍柔肝潜阳。
8
冲任虚寒法用温养
冲任乃妇女经血之枢纽，冲任脉损，无有贮蓄，乃变生种种经病。冲任奇脉内怯，尤有崩漏劳损淹缠之虑，多见于经久不愈之崩漏、闭经等症。其症多见形赢色夺，喜暖恶寒，冲心呕逆，少腹绵痛，腰脊酸弱，肢体常冷或下腹麻痹，年久不孕，尺脉沉迟。
叶氏重用河车胶、鹿茸、鹿角霜(胶)、羊肉肾、沙苑子、肉从蓉温精益血，肉桂、小茵、艾叶、香附、当归、紫石英温煦奇经，必入人参大补元气，共奏温阳之功，或常服斑龙丸缓图取效。
肝肾至阴损伤，每致冲任阴虚；肝肾精血不足，肾气不充，每致冲任虚寒。而总不离乎肝肾精血之虚，故叶氏治肝肾内损延及冲任之经病，皆主张重用血肉有情之品，谓“草木药饵，总属无情，不能治精血之惫。
叶氏临证多年，尊古而不泥古，辨证精细、立法妥帖、处方中肯、灵活而有准则，不愧为清代医学大师。