1、三级妇幼保健院评审标准及细则(第二周期)根据国务院医疗机构管理条例规定，依法对妇幼保健机构进行级别确定和等次评审。按照江苏省妇幼卫生事业发展纲要的要求及各级妇幼保健机构的功能和任务，我省妇幼保健机构按省、市、县(市)三级设置。省建妇幼卫生保健中心；省辖市妇幼保健机构都要发展成为妇幼保健院；各县(市)及撤县(市)设立的区建好一所妇幼保健所，有条件的也可建妇幼保健院。妇幼保健机构实行等级评审制度。省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院；县(市)级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院或等级妇幼保健所；每级设甲、乙两个等次；等次依据评审得分的高低确定。目录一、妇幼保健院功能与任务(50)保健服务(
2、15)医疗服务(15)社区保健指导(20)二、专业科室设置(30)保健科室(10)临床科室(10)医技科室(10)三、人才队伍建设(100)人员配备(60)人员培训(40)四、妇幼保健院管理(120)组织管理(20)信息管理(15)财务管理(20)设备管理(20)设施管理(25)环境管理(20)五、保健管理与技术水平(150)(一)保健管理(70)(二)保健技术水平(80)六、医疗管理与技术水平(310)(一)医疗管理(100)(二)护理管理(50)医疗技术水平(160)七、医疗保健服务质量(140)八、各项统计指标（100）附件一：三级妇幼保健院保健科室技术标准附件二：三级妇幼保健院临床科室
3、技术标准附件三：三级妇幼保健院医技科室技术标准附件四：急诊抢救室基本装备附件五：综合ICU基本装备附件六：满意度调查表附件七：三级妇幼保健院有关指标计算公式附件八：妇幼保健院（所）评审结论判定标准三级妇幼保健院等级评审标准及细则标准标准分评审要点评审方法扣分方法一、妇幼保健院功能与任务50（一）保健服务151.提供全面、连续、高质量的妇女保健和儿童保健服务。5提供高质量的保健服务。提供全面的保健服务项目。抽查上一年保健服务技术项目开展情况。缺一项扣1分，开展不好扣0.5分。2.开展健康教育。4健康教育有计划、有措施、有总结。有多种形式的健康教育，如健康教育处3.方、电化健康教育室，宣传栏内容每
5、保健院所在地以外的地区或省。2年出院病人中来自妇幼保健院所在地以外的地区或省的病人占10%以上。抽查上一年入出院病人登记本。每低于1%扣1分。3.床位2300张。3床位数2300张。查批文。V300张床不得分。4.每床建筑总面积270M2。2每床建筑总面积270M2。查建筑档案，现场测算（包括医疗、教学、科研、预防保健、行政后勤用房）。每少1M2扣0.5分。5每床净使用面积27M2。母婴同室每床三9M2。分娩床面积225M2。3每床净使用面积27M2。母婴同室每床29M2。分娩床面积225M2。查建筑档案，现场测算。每少0.5M2扣0.5分。（三）社区保健指导履行对基层妇幼保健的业务指导和配合
6、卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理，是妇幼保健院应尽的职责和义务，应配备适量的精干人员卓有成效地开展工作，“三网”监测及时率、准确率100%。20按标准评审。查资料，与有关人员座谈。职责履行不好扣5分；“三网”监测不达标不得分。二、专业科室设置科室设置应与其功能、任务、规模相适应。职能科室设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室设置应在整体发展的基础上，加强专科建设，突出专科优势。30（一）保健科室1.一级专业科室：社区保健科、生殖健康科、儿童保健科、妇女保健科。104按标准评审。查组织机构图，科室工作计划、总结等，实地考察，了解科室运行及功能情况。缺一科不得分，一科
7、未发挥功能扣1分。2.二级专业科室：社区保健科根据实际需要设置二级专业科室。6按标准评审。缺一科扣1分，一科未发挥功能扣0.5分。生殖健康：设婚前保健、男性生殖保健等专业科室。儿童保健：设儿童普通保健、儿童营养、儿童眼保健、儿童口腔保健、儿童耳鼻喉保健、儿童康复、儿童心理卫生、青春期保健等专业科室。妇女保健：设围产期保健、更年期保健、妇女心理卫生、妇女营养、妇女病防治等专业科室。（二）临床科室10一级科室：妇科、产科、生育技术科、新生儿科、麻醉科、急诊医学科（室）。二级科室：妇科：设普通妇科、妇女肿瘤、乳腺病等专业科室。产科：设生理产科、病理产科等专业科室。生育技术科：设节育技术、生育技术、生
8、殖遗传等专业科室。55按标准评审。查组织机构图，科室工作计划、总结等，实地考察、了解科室运行及功能情况。缺一科不得分，一科未发挥功能扣1分。缺一科扣1分，一科未发挥功能扣0.5分。（三）医技科室10设医学影像科、医学检验科、病理科、药事科。按标准评审。缺一科不得分，一科未发挥功能扣1分。三、人才队伍建设100妇幼保健院人才队伍应与其功能、任务和规模相适应。（一）人员配备601卫生技术人员总数占妇幼保健院职工总数的75%以上。8按标准评审。查阅人员名册、聘书，实地考察。每下降1%扣1分。2.医师不少于卫技人员总数的25%。5每下降1%扣1分。3.医师队伍中具有硕士学位以上人数占医师总数的10%以
9、上。3每下降1%扣1分。4.35岁以下本科学历医师达100%。2每下降1%扣1分。5.主任（副主任）医师：主治医师：住院医师=2:3有一项不符要求扣1分。3:5。6.各一级科室主任应为副主任医师以上技术职称，二级科室主任应为主治医师以上技术职称。5有一科室做不到扣1分。7.护理人员总数不少于卫技人员总数的50%。4每下降1%扣1分。8病房床护比三1：0.4。4每下降0.1扌口1分。9具有大专以上学历护士不少于护士总数的20%。4每下降1%扣1分。10.专职保健人员数达40-50人。10低于40人不得分。11.医师不少于保健人员总数的80%。4每下降1%扣1分。12.保健医师队伍中40岁以下医师
10、三30%。3每下降1%扣1分。13.专职社区保健人员不少于6人。5少于6人不得分。（二）人员培训401.临床住院医师参加规范化培训率达100%；参加规范化培训人员结业考试合格率三95%。10按标准评审。查阅有关资料。参加培训率不符合要求扣5分；考试合格率每下降一个百分点扣2分。2.继续医学教育覆盖率达100%。10抽查各类卫生技术人员继续医学教育证书。不符合要求不得分。3.中级职称以上人员取得继续医学教育规定学分率100%。10抽查50人继续医学教育证书。每下降1%扣2分。4保健业务人员年培训率220%，培训考核合格率三95%。5查阅有关资料。每下降1%扣2分。5.护理人员年培训率三15%，培
11、训考核合格率三95%。5查阅有关资料。每下降1%扣2分。四、妇幼保健院管理120（一）组织管理201.实行院长负责制和院科两级负责制。5院长是法人代表，实行院长负责制。实行任期目标责任制和综合目标责任制。4.院领导分工明确、科学查阅资料，与有关人员交谈，实地考察。不是法人或不能负责全面工作不得分。无任期目标或目标不落实各扣合理。5.实行院科两级负责制，临床、医技科室实行科主任负责制，做到责、权、利明确。5.职能科室结构科学合理。2分，综合目标未分解或措施部分未落实各扣1分。3.不实行两级管理或责、权、利部分落实各扣1分。2.有中、长期妇幼保健院建设和技术发展整体规划及年度计划实行目标管理。5有
14、.5%。有相应人员负责信息管理工作。2.有健全的管理信息网络，并能覆盖全院。51全院实现计算机联网。2.院领导及职能科室负责人能运用计算机进行妇幼保健院管理。现场考察。有一项做不到扣1分。3.各项信息真实、完整、准确，并能及时分析、反馈和利用。51.能应用计算机对信息进行收集、储存、分析、利用，为院领导决策提供依据。2信息资料真实、完整、正确。查阅资料，现场考察。有一项做不到扣2分。（三）财务管理201.财务机构设置合理，职责明确，有岗位责任制和健全的工作制度。5财务科配备具有专业资格的会计、出纳员，编制合理，分工明确，持证上岗。财务工作制度健全。各级财务人员岗位责任明确。查阅有关资料。有一项
15、做不到扣1分。2.严格执彳丁国家有关财会制度，加强财经纪律。5凭证合法有效。无违反会计制度现象。有专（兼）职物价管理员。有会计财务档案管理制度，执行良好。抽查评审前半年的会计凭证、账簿和报表。检查有无物价员。查看财务档案。发现违反财会制度扣3分。无物价员扣3分。财务档案不健全扣0.5分。3有健合的财务监替別审计监督制度，对违反财经、物价纪律现象，件件清楚，及时处理。5充分发挥审计监督职能和院内重大经济活动的内审作用。对每件违反财经、物价纪律的事实要清楚，处理及时，准确，记录完整。查看内审记录及报表。查看违纪处理记录。无院内审计不得分内审不全扣1分。发现1件不清扣1分。4.贯彻“勤俭办院”的方针
16、，加强经营管理，开展成本核算。5有财务收支年度预算、决算及季度财务分析。有经营管理的现状分析。开展成本核算。1查阅预算、决算报表，每季度财务分析报告。2.查看效益分缺一项扣2分。析。3.查看成本核算的资料。（四）设备管理201.有健全的管理组织，实行计划管理。51.非卫技工程技术人员（技师、助理工程师以上人员）占卫技人员总数的比例不低于0.5%。2实行计划管理，定期由采购中心米购，淘汰、报废、更新制度健全，设备购置更新有年度计划，计划完成率三90%。查看人事科有关资料，计算其比例。查看采购计划、完成情况、米购中心活动记录。查看淘汰、报废资料。低于0.5%扣1分。未经采购中心扣1分；无采购计划扣
17、0.5分；计划完成率V90%扣0.5分。淘汰、报废制度不健有一项不落实扣1分。2.具有与妇幼保健院功能相适应的先进的配套设备。5按编制床位平均母床占有医疗设备价值三8万兀。大型重点设备功能和技术指标处于省内妇幼保健院的先进水平。新增重点检测设备符合自动化、数字化要求，显像结果可以进入计算机网络系统。查阅有关资料，检查5台影像、检验设备。有一项不符合要求扣1分。3.10万元以上设备购置要有适宜性、可行性论证，专人保管，进货要有验收。51购置10万元以上设备要有适宜性、可行性论证。引进大型设备要“三证”齐全。万元以上设备建卡，10万元以上设备建档，并有专人保管。有采购、验收、入库、发放、报废制度。
18、查看评审前一年内论证报告、验收报告、报废记录。查设备卡、设备档案。查5台设备专人保管情况。查看有关制度。有一项做不到扣1分。4.对设备应有定期的保养、维修制度，现用设备完好率100%，设备的使用率咼。5有保养维修制度并能落实。在用设备完好率100%。设备使用率在70%以上。查阅制度及制度落实记录。抽查10台设备的完好及使用情况。制度不健全或不落实各扣1分。完好率每下降10%扣2分。3使用率每下降1%扣1分。（五）设施管理251.有经政府批准的基本建设总体规划。41.有经政府批准的基本建设总体规划。2新建、改建、扩建有可行性论证。检查总体发展规划。检查可行性论证报告。无规划不得分。未经同级政府批
19、准扣1分。有贯彻实施规划的具体计划和措施。所有建筑资料归档保存完好。有峻工验收制度和审计制度。检查计划、措施落实情况。检查建筑档案。无实施规划的计划和措施扣1分。建筑档案不完整、未及时归档各扣1分。2.建筑符合卫生部要求，选址、布局、设计合理。4选址、布局、设计合理。主要医疗建筑实用、美观，有连廊。3.2001年以后的新建医疗用房符合智能化要求。现场考察妇幼保健院布局、设计并结合总体规划分析。现场考察建筑间有无连廊，是否美观。现场考察新大楼的智能化设施如信息交换、物资传递、温控系统、消防系统等。有一项不达标扣2分。3.各部门的建筑布局及人、物流向合理，室内米光、通风、色彩符合卫生学要求。41各
21、场考察，查阅一年资料。有一项做不到扣1分。6.水、电、气设施良好，做到三通（水通、电通、气通），不发生三漏（漏水、51做到“三通”“三不漏”。2保证医疗用车，出车及时，无事故。实地查看，了解临床科室和10名病人。有一项做不好扣1分。漏气、漏电），严格车辆管理。（六）环境管理201.院内整洁、卫生，有健全的卫生检查制度和奖惩措施。51.卫生工作制度健全，定期检查。2垃圾袋装化，日产日清。3院内无四害（蟑螂、蚊、蝇、鼠）。4卫生划区分片包干，定人负责清扫管理。查组织和管理制度落实情况。查看各种制度、检查记录。现场查看院容院貌。制度缺一项扣0.5分。未实行袋装化、未日产日清扣3分。一项做不到扣1分。
22、未划分包干区、无定人清扫扣3分。2.院内绿化、美化和道路硬化。5绿化面积占妇幼保健院总地面积三35%。可绿化面积覆盖率100%。院内所有路面平整，硬化率100%。4保证残疾人及其推送车辆无障碍通行。1现场考察。2.对照总体规划计算有关数据。有一项做不到扣1.5分。3.院内厕所管道通畅，保洁、消毒措施落实。51厕所无积便、无垢、无臭味、无堵塞。2保洁、消毒制度化。现场考察。有一项做不到扣2分。4.污水、污物、放射性物质、有毒气体排放均符合有关规定。51.有污水处理站，并运转正常。2有焚化炉，污物处理符合国家标准。3锅炉房有消烟除尘设备，并达到国家规定要求。4.放射性物质及有毒气体的排放要符合国家
24、评估三2次。评价规划的创新性与计划的可行性。查前一年计划主要项目的落实情况。无工作规划与计划不得分，无创新扣3分。组织实施不力扣3分。3.有健全的保健工作制度、业务规范、操作规程和保健质量标准并认真落实。8有工作制度。有业务规范。有操作规程。有质量标准。查阅资料。有一项做不到扣2分，做不好扣1分。4.掌握辖区内妇女儿童健康状况；孕产妇及5岁以下儿童死亡率及死亡原因变化趋势；影响妇女儿童群体健康的主要因素；出生缺陷发病情况。15有影响群体健康的主要因素分析资料。有孕产妇和婴儿死亡原因分析和预防方案。3有出生缺陷监测资料。查阅资料。做不到扣5分。无分析及预防方案各扣3分。无监测资料扣5分。5.提供
25、保健技术服务并成为辖区内保健技术指导中心。8按标准评审。查阅资料。专项技术服务缺一项扣1分。未成为技术指导中心扣5分。6.完成辖区内妇幼卫生信息的收集上报工作，并实行计算机管理。10按标准评审。向上级卫生行政部门了解情况。现场考察。未完成收集上报工作不得分。未使用计算机管理扣5分。7.实施爱婴医院长效管理，并有成效。10按标准评审。向同级卫生行政部门了解情况。未通过复评不得分。工作成效不明显扣5分。&完成卫生行政部门交办的指令性任务。3按标准评审。向同级卫生行政部门了解情况。未完成指令性任务不得分。（二）保健技术水平80具有与功能任务相适应的保健技术水平，能消化吸收并推广应用先进保健技术，指导
26、下级妇幼保健院开展保健业务，有效组织辖区内医疗保健机构开展群体保健。（见附件一）应开展和完成必备技术项目以及二级妇幼保健院的技术项目。必备项目缺少，可用可选项目代替。所开展技术项目不包括请院外专豕完成或指导下完成的技术项目。查阅所开展项目的诊疗常规、必要设备，抽查上一年资料。随机考核医务人员。1.社区保健指导对本市城区妇幼保健业务指导和配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理。25按标准评审。缺一项扣4分，一项做不好扣2分。2.生殖健康婚前保健专业；男性生殖保健专业。10缺一项扣5分，一项做不好扣2.5分。3.妇女保健围产期保健专业；更年期保健专业；妇女病防治专业；妇女营养专业；妇女心
27、理卫生专业。20缺一项扣4分，一项做不好扣2分。4儿童保健儿童普通保健专业；儿童吕养专业；儿童口腔保健专业；儿童眼保健专业；(5)儿童耳鼻喉保健专业；儿童康复专业；儿童心理卫生专业；青春期保健专业。25缺一项扣3分，一项做不好扣1.5分。六、医疗管理与技术水平310(一)医疗管理1001.建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。7有专(兼)职人员负责管理工作。有相应的工作制度。查阅有关资料，实地调查了解。有一项做不到扣2分。2.制定切实可行的全院医疗建设规划和工作计划，并组织实施。8有医疗业务发展规划和年度工作计划。有实施方案并按方案执行。每年定期检查三2次，检查有分析、评价和改
28、进措施。查阅规划，计划和记录，了解执行情况。有一项做不到扣2分。3.建立健全医疗工作制度，诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施。10有健全的医疗工作制度。有切实可行的诊疗常规、技术操作规程。技术操作规程按解放军总后卫生部编印的医疗护理技术操作常规执行。有医疗护理质量标准。医查阅资料。有一项做不到扣2分。疗护理质量标准按省厅制定的病历书写规范、疾病临床诊断和疗效标准、江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准、医院消毒供应室验收标准（试行）、医院感染管理规范（试行）、江苏省县级以上医院检验科建设管理规范、江苏省县级以上医院影像科（室）建设管理规范、江苏省县级以上医院麻醉科建设管理规范执行。
29、4认真实施，并定期检查评价。4.建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理的内部约束机制，进行全员质量教育、提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会（可以与医疗质量管理委员会合并）、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。10按部颁标准建立健全必备的医疗质量管理组织。定期对卫技人员进行质量教育，新上岗人员质量教育培训率100%。3每季度对医疗、护理、医技、药品、病案等质量进行监督、检查、评价并提出改进意见。查阅资料，实地考察。缺一委员会扣2分，少活动1次扣1分
30、。未进行质量教育扣2分。要点3未做到扣3分。5坚持.级医师査房及病例讨论制度。病历书写要求清晰、规范、完整、准确、及时、有要点、有分析，注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论意见，不得弄虚作假。101.坚持三级医师查房制度，查房记录详细，内容真实。2严格环节质量管理，坚持危重、疑难、重大手术前、死亡病例讨论制度。按江苏省病历书写规范书写病历，注重内涵质量。书写病历及各种记录不得弄虚作假。查阅病历。要点1、2、3有一项做不到扣2分。弄虚作假不得分。6.高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意101.咼度重视医疗安全，每季度开展医疗安全教育，并有查阅登记本、讨论记录、上报材有一项做
32、名副主任医师以上职称人员出门诊。本院医师出门诊人数占门诊医师总数的80%以上。现场考察。有一项做不到扣2分。&加强急诊科（室）建设，执行急诊首诊负责制。按卫生部和省规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。10有院内急救组织网络。设急诊科（室），标志醒目。急诊科医师应相对固定（不少于三个月），并至少从事临床工作三年以上，进修医师经科主任同意报医务科批准方可参加值班。急救病人到院应及时接诊处理。急诊抢救室装备符合（省规范）要求。6实行首院、首科负责制，不得推诿病人。现场考察。要点1、2、3、4做不到各扣1.5分。发生
33、推诿病人不得分。要点5不符合要求扣2分。9.坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化，坚守岗位。51.认真执行医、护交接班制度，危重、抢救、手术等病例要求床旁交班。2坚守岗位，严密观察病情变化，及时处理并做好记录。现场考察。有一项做不到扣2分。10医院感染有监测、效果评价及改进措施，严格41有全院性控制感染方案。2定期监测，发现问题，提1.查看全院性控制感染方案。有一项做不到扣1分。执行消毒、隔离和法定的传染病登记报告制度。出对策，研究改进措施，并及时反馈。医院感染率W10%，漏报率W20%。有法定的传染病登记报告制度，无漏报。查看医院感染监测记录和反馈情况。查看评审前一年医院感染率。随
34、机抽查了解实施情况。11.消毒供应室应达到卫生部医院消毒供应室验收标准(试行)的标准，消毒物品、物体表面、手、空气采样检验达到规定的要求。41认真按照卫生部医院消毒供应室验收标准(试行)的要求执行。各项管理符合要求。(1)高压蒸汽消毒锅专人负责，持证上岗位。(2)每天消毒前消毒锅必须进行BD试验。每锅有化学指示带监测记录。每季度进行生物指示剂(嗜热脂肪芽抱菌(片)检测，并有记录。(5)消毒物品、灭菌微生物合格率100%。(6)各种消毒灭菌包无过期。定期对病区、手术室、产房、ICU、消毒供应室、治疗室等物体表面、各种无菌物品和医务人员手进行取样监测，达标并有记录。查看验收合格证。查阅有关证件、记
35、录和原始的检验报告单等资料。现场随机抽查了解执行情况。有一项做不到扣1分。12.一次性物品的管理和使用应符合要求。4必须由院统一米购。米购使用的无菌医疗用品必须证件齐全，按规定要求进行质量验收，专人负责并有记录。3有一次性医疗用品的抽检使用、消毒、毁形、回收等管理要求，禁止重复使用。1.查阅资料和记录情况2.查看有关证书。3.现场查看执行情况。有一项做不到扣1分。13.严格执行献血法及有关规定，建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考4建立储血室，合理配备专业人员。严格执行国家和省有关规定，不得自找血源、自采现场考察，查资料。有一项做不到扣2分。核指标和质量管理信息反馈系统。自
36、供血液。3.严格执行输血技术操作规程和质量标准。14.严格掌握输血适应症，合理用血；执行输血前的检验和核对制度。4严格掌握输血适应症，有合理用血的管理办法，做好血液质量复检，成分输血达标。现场考察，查资料。有一项做不到扣2分。（二）护理管理501.贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。10建立健全各级护理人员岗位责任制和各项护理制度并认真执行。护理部组织健全，应配备相应的人员。3护理工作有年计划、季安排、月重点、年度总结，年计划完成率三90%。查阅资料。查看护理部工作计划和落实情况。有一项做不到扣2分。2.实行院长领导下的护理部主任负责制，护理工作实行三级管理。10全
37、院实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理。护理部主任全面负责护理管理工作。1.查看各级护理管理人员的岗位职责。2.实地了解。有一项做不到扣2分。3.各级护理管理人员应具有较咼的素质。10护理部主任、科护士长、临床重点专科护士长具有大专以上学历。护理部主任应具有高级技术职称，并参加省级以上护理管理和医院管理的知识培训，具有三级妇幼保健院的护理业务能力和管理水平。3科护士长应有中级以上职称并经过省护理管理知识的培训。护士长必须具有中级以上职称并经过护理管理知识的培训。重点专科的护士长必须经过专科培训。1.查看聘任决定。2查阅资料，了解护理管理人员的学历、职称情况。3.查看技术档案。要点1、2、3
38、一项做不到扣1分。要点4、5中1人不达标扣0.5分。4.完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并能认真执行。10有一般护理、专科疾病护理常规并能认真执行。严格执行护理技术操作规程。查看资料。了解查询常规和操作执行情况。无常规或规程各扣3分，执行不好扣2分。操作不规范或者违反操作常规扣2分。5.护理单元管理符合要求，布局合理。101.护理单元管理符合规范要求。2科室布局合理，严格区分清洁区和污染区。3.门诊、病房环境整洁、安静、舒适、安全，护理工作有序。现场查看，实地了解。有一项做不到扣2分。(三)医疗技术水平要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级妇幼保健院的转诊，能正
39、确处理复杂疑难重症。1601.“三基”考核达标。8“三基”培训全员参与，考核合格率100%。随机抽考10%医务人员。“三基”考核有一人不合格扣1分(80分合格)。2临床科室(见附件二)产科：生理产科；病理产科。妇科：普通妇科；妇女肿瘤专业；乳腺病专业。(3)生育技术科：节育技术专业；生育技术专业；生殖遗传专业。(4)新生儿科。(5)麻醉科。(6)急诊医学科(室)。521312125551必备项目缺少，可用“可选”项目代替。2.所开展技术项目不包括请院外专豕完成或指导下完成的技术项目。查阅所开展项目的诊疗常规、必备设备，抽查近三年3份以上病历，现场考核医务人员。有一项未开展扣2分;缺少必备设备扣
40、1分；有1人考核不合格扣1分。3.医技科室(见附件三)(1)医学影像科。4010按江苏省县级以上医院影像科(室)建设管理规范要求。查相应设备、摄片登记本、X光片与报告单。缺一项扣2分；发生漏诊、误诊扣2分；科室管理不好扣2分。(2)医学检验科。10按江苏省县级以上医院检验科建设管理规范要求；操作按全国临床检验操作规程要求。查相应设备、试剂、质控缺一项扣2分；发生漏诊、误诊扣2分；科室管理不好扣2分。记录本、检验记录本、报告单和操作规程，现场考核。(3)药事科。101.制剂有药品检测。2.参与临床查房、会诊，指导药物使用。现场查看、查阅资料。有一项做不到扣2分;科室管理不好扣2分。(4)病理科。
41、10查相应设备、试剂、切片、报告单。有一项做不到扣1.5分；发生漏诊、误诊扣2分；科室管理不好扣2分。4.重点专科40(1)能开展附件二所列之重点专科诊疗技术。10开展附件二重点专科所列技术项目。开展的高新技术项目相当于附件项目水平的，可以替代。抽查2个重点专科。有一项做不到扣2分。(2)学科带头人应具有副主任医师以上技术职称，在专科技术开展中起领头作用。5学科带头人是副主任医师以上技术职称。学科带头人年龄W60岁。学科带头人在本专科的认可度三90%。查阅资料，实地调查。有一项做不到扣2分。(3)专业人才形成梯队。51.医师中硕士学位以上人数三20%。2.45岁以下医师本科以上学历100%。3
42、高、中、初级技术职称人员比例符合要求。查看资料。有一项做不到扣2分。(4)能开展与重点专科相应的实验研究。5开展实验室研究并有项目。未开展研究扣5分，无项目扣2分。(5)部(委)、省级以上科研成果或课题。7近三年有部、省级以上科研成果或课题。查科研资料未开展不得分，不符合要求扣4分。(6)有国际间学术交流。4近三年有国际间学术交流(指参加医学会组织的大型国际学术会议，开展院际之间的合作项目)。查阅学术交流资料。无国际间学术交流扣5分。(7)每年在国家级学术期刊发表的论文三2篇。4每年在国家级学术刊物发表论文至少2篇。查阅有关论文。无国豕级学术论文不得分，少一篇扣2分。5.护理技术水平20(1)
43、具有与三级妇幼保健院相适应的护理技术水平。3能开展与三级妇幼保健院医疗水平相适应的护理工作。查看资料。现场询问考核，综合评价。有一项做不到扣1分。(2)熟练掌握护理急救技术，有较强的应急能力。4熟悉抢救程序、抢救药品。熟练掌握抢救仪器的使用。现场询问考核。有一项做不到扣1分。(3)重点科室以及监护室应经专科培训，达到与医疗水平相适应的护理技术水平。41.重点专科以及监护室人员应该经专科培训。2各专科有护理常规，护理人员能熟练掌握。3.能熟练掌握专科设备仪器的使用方法。现场询问考核。有一项做不到扣1分。(4)具有指导、培训二级妇幼保健院护理人员的业务水平。3对下级医院开展护理技术指导。能承担专科
44、护士的进修。查看资料。有一项做不到扣0.5分。(5)具有开展护理科研的能力，每年开展新技术或新项目三2项。3能引进和开展新技术、新项目，提高护理工作水平。开展护理科研工作。查看资料。未开展不得分，少一项扣1分。(6)每年在省以上刊物发表的论文三3篇。3按标准评审。查看上一年论文。每减少有一篇扣1分。七、医疗保健服务质量1401广乐課入地开展“以服务对象为中心”的思想教育。101经常开展“以服务对象为中心”的思想教育并有记录。2.尊重服务对象的知情权，知情率达100%。查阅有关资料。现场检查。不经常开展教育扣2分。每下降1%扣1分。2服务周到细致，态度良好。20服务语言文明，态度和蔼，在着装、“
45、首问负责制”、病历、处方、各种检查申请单等医疗文件的书写以及药剂人员介绍用药方法和主要注意事项等方面实施规范服务。住院病人入、出院有人迎送，并有专人协助病人办理入院手续。病人对保健院服务的满意度285%现场检查、调查病人。询问20位入、出院病人。调查50名病人。有一项不符合要求扣2分。有一项不符合要求扣1分。每下降1%扣1分。3.门诊较好地解决了医疗251门诊设服务台，提供医疗现场检杳.询问无门诊服务台扣流程繁琐的问题，方便病咨询服务，护送危重病人就20位急诊留观3分。具它有一项人就医。诊；为病人提供饮水、轮椅、或入院病人家不符合要求扣1担架等便民措施。属。分。2.有触摸式电脑查询系统有一项不
47、间应符现场检杳。不符合要求扣5吃饭难、洗澡难、上厕所合病人的生活规律。抽查30例治疗分。难的问题2住院病人治疗饮食就餐饮食病人。每下降1%扣1率达100%。查有关资料。分。3.治疗饮食病人均有营养无营养方案扣3方案及实施记录。现场检查。分；无记录扣1.5分。4.病室有卫生间，设施良无卫生间扣2分;好，整洁卫生、无异味。能有一项不符合要满足病人洗澡、上厕所的需要。求扣2分。5.严格执行服务收费标101门诊、病区实行服务价格现场检杳。有一处无公示扣准，各项收费符合规定，和主要药品价格公示。1分。价格合理。2.门、急诊医疗费用有清现场检杳。单。现场检查。不符合要求扣33住院病人每日费用可查分。询或提
48、供清单。不符合要求扣3分。6就医环境良好-251.保健院环境整洁美观，道现场检杳。有一项不符合要路通畅，标志醒目、亮化。2.地面无杂物、无烟头、无现场检杳。求扣2分。痰迹，医疗区严格禁烟。机动车、非机动车分别定点停放，排列整齐。门、急诊诊查床旁有遮挡设施，男女注射室分设。5输液室有冷暖空调设施，一人一床（或躺椅）；成人与儿童输液室分开。6病房设施规范，能满足病人必须生活用品的存放。7.门、急诊和病房清洁卫生，无嘈杂现象。现场检查。现场检查。现场检查。现场检查。现场检查。有一项不符合要求扣2分。有一项不符合要求扣2分。达不到要求扣3分。无空调设施扣3分；未做到一人一床扣2分。设施不规范扣3分；不
49、能满足病人必须生活用品的存放扣1.5分。每发现一处脏乱差扣2分。7.护理服务各项规章制度落实，服务措施到位，月服务效果好。20能为病人提供整体的、连续的护理；每班（包括节假日）有足够的护理人员并搭配合理。护理人员严格履行岗位职责及各项规章制度，严格执行护理程序和规范。整体护理主要质量指标达标。各专科有护理常规并能熟练掌握。病人对护理工作的综合满意度三85%。现场检查5个病区。查阅有关资料；现场检查。现场检查。查阅有关资料。现场检查。现场问卷调查30位住院病人。不符合要求扣4分。有一项不符合要求扣2分。有一项不达标扣2分。无专科护理常规扣4分。有一人一项不熟练扣2分。每下降1%扣1分。&护理服务
50、设备配套，满足临床护理的要求。10病区以及床单元基本设施齐全，根据需要配备功能完好的简易监护仪、呼叫系统。现场检查5个病区。每个病区缺一件扣2分。八、各项统计指标1001.入院诊断与出院诊断符合率三95%3查各科出院病案。不达标，不得分2.手术前、后诊断符合率三90%3查手术科室出院病案。不达标，不得分。3临床主要诊断与病理诊断符合率三90%3查病案、病理报告单。不达标，不得分。4.病案首页主要诊断选择正确率三98%3查出院病案。每下降1%扣1分。5.病房危重病贝单病种抢救成功率达标异位妊娠三95%妊高征(轻、中、重)平均9095%妊高征性心脏病三85%(4)前置胎盘290%胎盘早剥三90%(
51、并发DIC2040%)产后大出血290%妊娠合并心脏病7585%羊水栓塞220%良性葡萄胎290%5以江苏省急危重病诊断标准及抢救成功标准为准。查病房抢救登记本及病案。有一项不达标扣1分。6.无菌手术切口甲级愈合率297%3查无菌手术病案。不达标，不得分。7.住院产妇死亡率W0.02%5查住院产妇登记本及死亡病案。不达标，不得分。&活产新生儿死亡率W0.5%5查产妇分娩登记本，新生儿登记本，死亡病案。不达标，不得分。9.择期手术病员入院四日内手术率280%3查择期手术病案，扣除节假日计算。每下降1%扣0.5分。10门诊处方合格率295%4以江苏省病历书写规范为准。查门诊处方100张。每下降1%
52、扣1分。11门诊病案书写合格率290%4以江苏省病历书写规范为准。查门诊病案100份。每下降1%扣1分。12.甲级病案率290%(无丙级病案)4以江苏省病历书写规范为准。查各科出院病案。每下降1%扣1分，发现1份丙级病案扣3分。13.护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%3抽考护理人员技术操作。1人次不符合要求扣1分,2人次不符合要求不得分。14.基础护理合格率(合格标准为90分)100%3抽查病员。不达标，不得分。15.护理文件书写合格率(合格标准为90分)295%2以江苏省病历书写规范为准。查护理文件。每下降1%扣1分。16.急救物品完好率100%3急救物品见附件四。查急诊室，抢救
53、室物品。急救器械，药品缺1件（种）扣0.5分，发现1件（种）性能不好（过期）扣0.5分。17.常规器械消毒灭菌合格率100%3查常规器械消毒包。不达标，不得分。18.一人一针一管一用一灭菌执行率100%2现场考察。不达标，不得分。19.一次性注射器材输液（血）器用后毁形率100%2查供应室记录，实地考察。不达标，不得分。20.X光摄片甲片率240%2抽查X光片。不达标，不得分。21.成份输血使用率250%2查检验科资料。50%扣0.5分。45%扣1分。14天不得分。28.年药品收入占业务总收入的比例35%3查年度财务报表。每增1%扣0.5分。29.正常新生儿乙肝疫苗接种率100%,卡介苗接种率
55、幼保健业务指导。配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理。按规定利用计算机完成辖区内妇幼卫生信息收集、分析和上报。对辖区内妇幼保健业务技术骨干和管理人员进行培训。5每年帮助下级妇幼保健机构推广新技术、新项目三2项。接受下级妇幼保健人员进修。开展多种形式的妇幼保健宣传教育和社会宣传，并有成效。二、生殖健康婚前保健专业婚前医学检查婚前卫生咨询婚前卫生指导男性生殖保健专业男性不育症诊治男性生殖保健咨询和指导三、妇女保健围产期保健专业孕期保健围产期保健产后保健更年期保健专业更年期保健指导更年期疾病防治妇女心理卫生专业妇女各期心理卫生咨询及疏导妇女营养专业妇女各期营养监测及指导妇女病防治专业妇女
56、常见病监测及查治四、儿童保健儿童普通保健专业地段散居儿童系统管理儿童入托入园体检分管地段新生儿访视散居儿童中体弱儿管理儿童营养专业微机膳食营养计算及膳食营养指导血、尿、乳等标本中营养成分的检测（蛋白质、脂类、维生素、微量元素），开展有关生理功能检查营养不良和营养过剩的诊治儿童心理卫生专业开展儿童心理行为测试：筛查性和诊断性智能测试、儿童行为测试、儿童气质测试等早期智能开发，智能低下儿童的早期矫治儿童心理障碍的防治儿童眼保健专业儿童弱视、斜视、调节性弱视及屈光不正等疾病的筛查及矫治儿童口腔保健专业儿童龋病防治儿童口腔粘膜病的诊治（可选）儿童牙齿正畸（可选）儿童耳鼻喉保健专业儿童各种原因所致听力障
57、碍的筛查及矫治儿童康复专业儿童期各种原因所致运动障碍的训练（视力、听力、语言、神经行为、感觉统合等）青春期保健专业青春期性心理卫生生殖系统保健青春期性早熟的防治附件二：三级妇幼保健院临床科室技术标准1、本标准为指导性要求，对于当地确实缺乏实际需求的某项技术，个别妇幼保健院可阐明情况，评审时做个案处理。2、三级妇幼保健院一般科室应具备开展和完成二级妇幼保健院一般科室技术标准所列项目的能力。3、三级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成二级妇幼保健院重点专科技术标准所列项目的能力。4、同级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成同级妇幼保健院一般科室技术标准所列项目的能力。一、产科：生理产科专业孕期管理产前
58、检查的规范化管理（妊娠图使用）胎儿生长发育及成熟度监测产程的观察、处理（产程图应用）5.分娩镇痛技术应用6.腹膜外剖宫产术7.产褥期疾病的诊治病理产科专业一般科室心、脑、肺复苏心力衰竭的抢救呼吸衰竭的抢救各种休克的抢救羊水栓塞的抢救产科出血的抢救子痫的抢救水电解值和酸碱平衡紊乱的早期诊断Dic的诊断与处理高危妊娠胎儿系列监护技术应用（胎心监护、脐血流分析、B超）重点专科1.院内子痫发生率为02会阴111裂伤发生率为0产后出血死亡率为0围产儿死亡率W10%。5会阴侧切伤口感染率W1%头皮血气测定（可选）产前遗传学诊断：绒毛、羊水、血液&剖宫产率W30%胎儿宫内治疗（可选）二、妇科普通妇科专业复杂
60、期乳腺癌保乳治疗（手术、放疗、化疗）乳腺疾病的非手术治疗乳腺病的普查妇科重点专科应能全面完成所列技术项目三、生育技术科节育技术专业输卵管结扎术无痛人工流产药物流产中期妊娠引产生育技术专业不孕症诊治输卵管吻合术（显微外科）卵巢移植术（可选）辅助生殖技术（可选）生殖遗传专业遗传性疾病的诊治遗传基因诊断（可选）生育技术重点专科应能全面开展所列技术项目四、新生儿科一般科室新生儿窒息的复苏缺氧缺血性脑病及颅内出血的抢救新生儿呼吸衰竭的抢救（血气分析、呼吸机的应用）新生儿感染的诊治（病原学、免疫功能诊断、成分输血）新生儿高胆红素血症（包括溶血病）的诊治（免疫抗体检查、光疗）重点专科先天性心脏病及先天畸形的