一、首诊负责制...................................................1
二、三级查房制度...............................................3
三、会诊制度.......................................................6
四、分级护理制度*...........................................10
五、值班和交接班制度.....................................16
六、疑难病例讨论制度.....................................19
七、急危重患者抢救制度.................................20
八、术前讨论制度.....................................22
九、死亡病例讨论制度.....................................23
十、查对制度.....................................................24
十一、手术安全核查制度.................................33
十二、手术分级管理制度.................................36
十三、新技术和新项目准入制度.....................42
十四、危急值报告制度....................44
十五、病历管理制度*.......................................46
十六、临床用血审核制度*...............................55
十七、抗菌药物分级管理制度*.......................67
十八、信息安全管理制度.................................86
一、首诊负责制
二、三级查房制度
三、会诊制度
4、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。
四、分级护理制度*
3、本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。
五、值班和交接班制度
六、疑难病例讨论制度
七、急危重患者抢救制度
八、术前讨论制度
九、死亡病例讨论制度
十、查对制度
6.实施手术安全核查内容及流程。
9.临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一责任人。
11.《手术安全核查表》完成后须归入病案中保存。
手术安全核查表(试行)
患者姓名与年龄正确是□否□
手术方式正确是□否□
手术部位与标示正确是□否□
手术知情同意是□否□
麻醉知情同意是□否□
麻醉方式正确是□否□
麻醉安全检查完成是□否□
术野皮肤准备正确是□否□
静脉通道建立完成是□否□
是否有过敏史是□否□
术前是否已备血是□否□
护士共同确认
预防性抗菌药核对与使用□其他□
实际手术名称确认是□否□
手术用物清点正确是□否□
患者姓名□病案号□无□
3、使用造影剂时应当查对患者是否对造影剂过敏。
4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。
3、发报告时查对科别、病房。
十一、手术安全核查制度*
4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
十二、手术分级管理制度
3、医疗机构实行手术分级管理制度。手术分级管理目录由卫生部另行制定。
4、本办法适用于各级各类医疗机构手术管理工作。
5、卫生部负责全国医疗机构手术分级管理工作的监督管理。
县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构手术分级管理工作的监督管理。
四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。
3、医疗机构应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术。
1、县级以上地方卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构手术分级管理情况的监督检查。
十三、新技术和新项目准入制度
十四、危急值报告制度
十五、病历管理制度*
3、本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
住院病历由医疗机构负责保管。
2、医疗机构负责封存病历复制件的保管。
3、封存后病历的原件可以继续记录和使用。
4、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。
1、医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。
十六、临床用血审核制度*
2、卫生部负责全国医疗机构临床用血的监督管理。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域医疗机构临床用血的监督管理。
4、本办法适用于各级各类医疗机构的临床用血管理工作。
医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。
2、医疗机构应当使用卫生行政部门指定血站提供的血液。
医疗机构科研用血由所在地省级卫生行政部门负责核准。
禁止将血袋标签不合格的血液入库。
9、医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。
以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。
11、医疗机构应当积极推行节约用血的新型医疗技术。
血站负责互助献血血液的采集、检测及用血者血液调配等工作。
医疗机构应当在临时采集血液后10日内将情况报告县级以上人民政府卫生行政部门。
19、医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。
禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。
1、县级以上地方人民政府卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构临床用血情况的督导检查。
十七、抗菌药物分级管理制度*
3、卫生部负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。
县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。
4、本办法适用于各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。
5、抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。
1、医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。
2、医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作制度。
医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
9、医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。
清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。
13、严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。
15、医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。
19、医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。
20、医疗机构应当充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。
1、县级以上卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用情况的监督检查。
3、县级以上地方卫生行政部门应当建立医疗机构抗菌药物临床应用管理评估制度。
抗菌药物临床应用和细菌耐药监测技术方案由卫生部另行制定。