海昌教授解析来自DrKing道金医学00:0002:55
本期编辑：耿红静
病例回顾
病人经过桡动脉造影以后发现右冠脉近端有病变，桡动脉发生渗漏，不得不改用股动脉穿刺，上指引导管。
术者选用JL指引导管，由于没有看压力，到位以后推注造影剂造影时，造成右冠脉开口一个非常大的夹层，夹层向远端到了右冠脉的二段。
术者非常有经验，选择了一个导丝找到血管真腔，并且在右冠脉开口放了一个支架，随后血肿向远端扩展，又在二段补了支架，最后结果良好。
这是一个非常常见的严重后果的并发症病例
在使用造影或指引导管时造成右冠脉开口大夹层
如何处理这个夹层？
第一，一旦形成夹层，尽量不要冒烟造影；
因为指引导管的头端有可能还在假腔里面，推注的造影剂可能使夹层或者血肿向远端不断扩展，在导丝寻找真腔或者球囊扩张、支架对位时能不造影就不造影。
第二，导丝能够寻找到血管真腔是患者抢救成功的保证！
常用的确定导丝在真腔的方法包括：
1)导丝能够到远端不同分支血管，并且能够重复进入，没有阻力；
2)IVUS；
3)微导管造影，需要将微导管尽量送到血管远端，回抽有回血，轻冒烟，血管外形出来后再打造影剂；
4)如果在出并发症以前就有左冠脉向右冠脉的侧支循环时，左冠脉造影能够帮助判断导丝在血管真腔。
右冠脉开口大夹层向远端扩展时的处理：
1)一般将第一个支架植入在右冠脉开口，将夹层开口完全封闭，这样就没有更多的血液进入到夹层，不会向远端扩展！
2)也可以在血肿的最远端先植入支架，随后再植入中间的支架，这样血肿就不能向远端血管不断扩展！
注意！
要小心指引导管或造影导管！
在造影或对位时，如果不看压力，就有可能造成从右冠脉或左冠脉开口向远端撕裂的大夹层。如果操作不当，反复推造影剂，夹层或血肿就会不断向远端扩展。
导丝是抢救的生命线！
同学们
重点知识到手了吗
海昌教授说：要点总结要牢记
1)指引导管或者造影导管如果与右冠脉开口不同轴，也没有看压力，推注造影剂会造成大夹层；
2)一旦出现右冠脉开口大夹层，应尽量不推注造影剂透视或者造影，避免夹层向远端扩展；
3)导丝顺利找到血管真腔是抢救成功的基础；
4)帮助判断导丝在血管真腔的方法包括：导丝能够重复顺利进入远端不同分支血管；IVUS检查；微导管远端造影（尽量放到远端）；对侧冠脉造影（如果原来有逆向显影的话）；
5)右冠脉开口夹层第一个支架建议放到右冠脉口，封闭夹层的开口！