妇科疾病的超声诊断第一节概述一、盆腔器官的超声解剖正常盆腔包括骨盆、阴道、子宫、输卵管及卵巢女性内生殖器官及其血液供应：
女性内生殖器为小骨盆的主要成分，包括阴道、子宫、输卵管及卵巢
1、阴道：位于小骨盆下部的中央，上端包围子宫颈，下端开口于前庭后部，前壁与膀胱和尿道邻接，后壁与直肠贴近
2、子宫：位于骨盆中央，呈倒置的梨形，子宫体壁由三层组织构成，外层为浆膜层，既脏层腹膜，中间层为肌层，内层为黏膜层既子宫内膜
3、输卵管：为一队细长而弯曲的管，内侧与子宫角相通连，外端游离，而与卵巢接近，全长约8-14cm，分为四部：间质部、峡部、壶腹部、漏斗部或伞部
4、卵巢：为一对扁椭圆形的性腺，位于输卵管的后下方子宫两侧的后上方，借卵巢系膜与子宫阔韧带后层相连成人女子卵巢约4*3*1cm女性生殖器管的血液供应：
1、子宫动脉——发自髂内动脉
2、卵巢动脉——发自腹主动脉及子宫动脉上升支子宫血管
子宫动脉发自髂内动脉前干卵巢动脉
发自腹主动脉干二、妇科超声检查的适应症检查有无子宫、卵巢并进一步明确其位置形态、大小是否正常宫内环的位置及形态子宫、卵巢的包块及肿物子宫、卵巢、输卵管囊实性肿物盆腔有无异常液体卵泡发育和排卵监测子宫及卵巢良、恶性肿瘤鉴别检查前准备1病人的准备经腹检查前需充盈膀胱经引道检查需排空膀胱2病人体位通常为仰卧位3探头的选择探头类型：线形、扇形、凸形、阴道探头探头频率：3-5MHz,10MHz,4~9MHz4选择合适的增益探头纵向置于充盈的膀胱上调节增益以获得最佳图像扫查技术先纵向后横向扫查必要时斜扫先左后右，先上后下宫颈纵向扫查：上图为正常的宫颈；下图为多产形宫颈正常右侧卵巢：上图为纵扫，下图为横扫三、正常声像图位置及形态前倾位（一般呈梨形）后倾位（一般呈球形）水平位（一般呈梨形）
1、纵切面前顷或平位子宫一般呈倒梨形，宫体内部呈均匀中等强度回声，宫腔呈线状高回声，宫颈回声稍高于宫体。横切面宫底角部呈三角形，体部呈椭圆形
2、后顷子宫纵切面时呈球形，多呈弱回声
上图为前屈子宫下图为后屈子宫
膀胱适度充盈是（经腹部）盆腔超声检查的基本条件卵巢内可见两个卵泡
宫内节育器
正常图像正常子宫（阴式探头）卵巢和卵泡卵泡0.3cm以上可见，直径可达2cm，圆形无回声区正常值子宫纵径：5.5-7.5cm
前后径：3.0-4.0cm
横径：4.5-5.5cm
子宫颈长2.5-3.2cm卵巢
4×3×1cm，成熟卵泡17-24mm子宫血管
发自腹主动脉干四、妇科器官的超声检查方法仪器探头类型线形、扇形、凸形、阴道探头频率
3-5MHz,10MHz,4~9MHz经腹部——膀胱充盈，显示子宫底为度经阴道——角度240度，5～7.5mHz、
经宫腔——顶、中、下部有不同频率子宫输卵管造影
坏死，炎症--低阻力RI=0.45,血管增加。恶变（肉瘤）--极低阻力RI=0.3
3、双泡征：是卵黄囊—胚盘—早期羊膜囊组成的复合体4、胚胎：6周可显示7周可见眙心。5、胎盘：9～10周可显示半月形胎盘声像图6、真、假胎囊的鉴别：真胎囊—呈双环、扁圆形、偏宫腔一侧。假胎囊—呈单环（子宫蜕模管形）位于宫腔中央。11周3D图像二、胎儿发育与标准测量
妊娠早期：（1）妊娠囊：5～7周（2）顶臀径：7～12周妊娠中、晚期：（1）双顶径：12～28周（2）腹围：36～42周（3）股骨长：14～22周中孕－16周中孕胎头常见横切图像：（1）
颅顶横切面：显示大脑镰中央线高回声，两侧大脑实质低回声（2）
侧脑室体部：中间为连续中线高回声，两侧为侧脑室部外侧（3）
丘脑平面：1）颅骨最大平面，中线不连续2）从前到后为：透明隔腔、第三脑室、丘脑3）此平面是测量双顶径的标准面4）垂直中线从颅骨外侧到对侧内缘（4）
中脑水平面：中线两侧为中脑（5）
小脑横径：颅后窝内两侧对称蝴蝶状为小脑胎儿三维超声图象晚孕－胎儿颜面晚孕－34周脊柱（1）
妊娠12周显示，15-16周后显示清晰（2）
纵切面为两条平行呈串珠状强光团横切面见倒三角形排列的3个圆形强光点
晚孕－脊柱胸部（1）
肋骨、胸椎与脊柱形成半圆形光环（2）心脏12-13周显示，15周显示四心腔，心率140-160次/分（3）肺位于心脏两侧呈均匀的中等回声，呼吸运动30-70次/分晚孕－胎儿心脏四肢（1）
13周显示四肢长度及显示手指、足趾数目（2）股骨骨是最长的长骨，15周可显示并测量
晚孕－三维胎手晚孕－二维胎足晚孕－三维胎足胎儿肢体外生殖器16周可显示，20周能确定性别
脐带（1）
脐动脉围绕脐静脉螺旋状走行，管状无回声区（2）
横切面呈三个小圆形呈品字形排列（3）
直径约1.5-2cm，足月长约35-60cm胎儿脐血流脐带绕颈颈部软组织出现U形、W形压迹在U形、W形压迹中见品字形回声脐带绕颈在U形、W形压迹中见彩色血流信号在颈周围出现弧形或半圆形彩带彩带可表现为麻花样卷曲或平行线状胎盘：（1）
于9-10周显示（2）
厚度正常为2-4cm，不超过5cm胎盘
第二节异常妊娠
（1）病理妊娠：
流产、宫外孕、葡萄胎、前置胎盘脐带绕颈、胎盘血管瘤等
（2）胎儿畸形异位妊娠概念：孕卵在子宫体以外的地方着床称为异位妊娠，又称宫外孕。宫外孕95%为输卵管妊娠（间质部、峡部、壶腹部、漏斗部、伞端）其余发生在卵巢、腹腔、阔韧带及子宫颈等占5%
输卵管妊娠：最多见为壶腹部，60%，峡部占25%，间质部少见
输卵管妊娠不同转归：
1、流产型
2、破裂型
3、继发腹腔妊娠
4、陈旧性宫外孕
5、无症状流产型临床表现
1、停经史，一般在40-50天，部分伴有早孕反应
2、腹痛，常为一侧突发疼痛，血聚集于子宫直肠窝可引起肛门坠痛
3、阴道出血
4、晕厥与休克，大量出血及剧烈疼痛所致实验室检查：尿及血中绒毛膜促性腺激素（HCG）测定阳性结果有助于诊断声像图表现
1、子宫增大，宫腔内无真胚囊，有时可见假孕囊（假孕囊单环状，真囊双环状）
2、附件包块，不同时期有不同图象：
1）、子宫外的一侧见到小环状回声，如内见胚芽及胎心搏动，是诊断输卵管妊娠的确凿证据。
2）、子宫一侧见不规则的边界不太清楚中低回声区或液性与实性混杂型回声，此混合性包块是由输卵管妊娠流产或破裂后出血形成的，内有血块、游离血及输卵管、卵巢及胚胎组织
3、盆腹腔积液，在子宫直肠窝及盆腔等部位可见液性暗区，是输卵管妊娠流产或破裂的一种表现鉴别诊断1、宫内妊娠流产：1）、有闭经史、无不孕史，2）、超声显示宫内存在孕囊易鉴别，3）、盆腔无肿块存在2、黄体破裂：1）、无闭经史、无不孕史，2）、腹痛发生在月经前，3）、尿妊娠实验阴性，4）、超声检查子宫直肠窝有液性暗区，宫内无孕囊、盆腔多数无肿块回声3、附件肿块扭转：带蒂的附件肿瘤扭转时可有急腹痛，子宫直肠窝可见积液，无闭经及盆块病史宫外肿块中见胚胎图像，宫腔内见一境界清楚的囊性结构，其内仅含液体胎盘异常一、前置胎盘
病理
胎盘的正确附着处在子宫体部的后壁、前壁、侧壁或宫低。妊娠晚期胎盘附着于子宫下段或覆盖于子宫内口处，称为前置胎盘
类型
1、中央型或完全性前置胎盘：胎盘覆盖整个宫颈内口
2、部分性前置胎盘：胎盘部分覆盖于子宫颈内口
3、边缘性前置胎盘：胎盘边缘达子宫颈内口临床表现：
妊娠晚期无痛性阴道反复出血是前置胎盘的主要症状声像图表现：
1、中央性前置胎盘：胎盘实质回声完全覆盖宫颈内口
2、部分性前置胎盘：胎盘实质回声覆盖部分宫颈口（指宫颈口已开张，3cm以上）
3、边缘性前置胎盘：胎盘下缘回声紧靠子宫颈内口，但未覆盖宫颈内口声像图可根据胎盘回声改变、进行4个等级（0、I、II、III级）的成熟度分级测定。
前置胎盘边缘性前置胎盘：胎盘下缘紧靠宫颈内口边缘，但未覆盖；部分性前置胎盘：胎盘部分覆盖宫颈内口；完全性前置胎盘：胎盘分布于子宫峡部以下的前后壁，完全覆盖宫颈内口前置胎盘二、胎盘早剥
妊娠20周或分婉期，正常位置的胎盘在胎儿婉出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥
病理因素
1、血管病变：重度妊高征、慢性高血压及肾病
2、机械性因素：腹部外伤、外倒转术矫正胎位、脐带饶颈
3、子宫静脉压突然升高临床表现
1、晚妊阴道出血
2、腹痛
3、大量出血可见有贫血、休克、甚或死亡。胎儿可导致早产、死亡
声像图表现1、发现血肿回声
1）、急性出血血肿可为低或等回声
2）、出血停止，则血肿渐成暗区
3）、病程较长为强回声
2、胎盘后出血：胎盘与子宫间可发现血肿回声急性出血时，血肿回声类似胎盘，此时仅见一增厚不均质的胎盘>5.5cm3、胎盘边缘出血：常与前置胎盘、子宫肌瘤等混淆
4、血液如破入羊膜腔，羊水透声性下降，内可见漂浮的微弱回声
5、胎儿死亡，则可出现相应的超声所见
妊娠20周后至胎儿娩出前，胎盘部分或全部与宫壁分离称胎盘早期剥离胎儿畸形一、脑积水
是颅腔内潴积大量脑脊液所致病理：
先天性脑积水绝大部分是由于脑脊液循环受阻常见为大脑导水管的狭窄，中隔形成，分叉或周围胶质增生，其次为第四脑室出口粘连，阻塞等原因引起脑脊液循环阻滞。过多的脑脊液聚集于脑室内或脑室外声像图表现1、脑室系统扩张，严重者胎儿头颅内部分或绝大部分显示液性暗区，或脑室扩大。侧脑室外侧壁距中线的距离大于或等于同侧颅骨外侧壁距中线距离的1/3，其间为透声暗区2、双顶径较同孕龄明显增大3、胎儿头围明显大于腹围4、脑中线结构变细，不全，或弯曲漂浮于积水中，脑中线有时偏移5、合并其它畸形（脊柱裂、翻足、脊髓脊膜膨出）和羊水过多6、早期脑积水的诊断：20孕周以前诊断脑积水需谨慎，因为此时侧脑室可有暂时性失调现象胎儿脑积水超声胎儿脑积水实例脑积水孕20周前诊断应谨慎胎头光环较同孕周大双顶径每周增长>3cm侧脑室内径大于15m二、无脑儿
为胎儿畸形发育中最多见的一种，是遗传基因决定的先天畸形。多发生于女孩，男女孩比例1：4临床症状：
妊娠中期发现羊水过多、胎心变慢超声检查：
1、腹部超声早在12周
2、阴道超声11周即可确诊声像图表现：
1、无脑儿常在12-14周测量双顶径时见不到胎头圆形颅骨光环而发现
2、头部纵切面在眼眶与后枕部以上胎头光环消失，也看不到颅内正常结构，仅可见到眼眶
3、常合并羊水过多
第三节滋养细胞疾患一、葡萄胎病理：
葡萄胎是一种良性滋养上皮肿瘤，故又称良性葡萄胎其特点是：病变局限于子宫腔内，不侵入肌层，也不转移到远处。良性葡萄胎主要由组成胎盘的绒毛发生水肿变性各个绒毛的乳头变成无数个水泡，形如成串的葡萄，故称葡萄胎临床表现：