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2023.01.10云南
肾的外形似蚕豆,上宽下窄,前凸后平,位于腰部脊柱两侧,紧贴于腹后壁。右肾位置略低于左肾,右肾的前方有右肝、十二指肠及结肠肝曲,左肾的前方有胃、脾、胰尾及结肠牌曲。肾门位于肾中部内侧,是肾动脉、肾静脉、输尿管、神经及淋巴管的出入之处。肾门内前三者结构的位置关系为肾静脉在前、肾动脉居中、输尿管在后,三者合称为肾蒂。肾门向肾内延续为肾窦,肾窦内含有肾动脉、肾静脉以及肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪组织等。
肾盂在肾窦内向肾实质展开,形成2~3个大盏和8~12个小盏。肾实质由皮质及髓质组成,其厚度为1.5~2.5cm。肾皮质位于外层,厚度为0.8~1.0cm,髓质位于内层,由10~12个肾锥体组成皮质伸入锥体间的部分称为肾柱。肾锥体的尖端与肾小盏的相接处称为肾乳头。肾包膜是位于肾表面的一层纤维膜;肾周筋膜则呈囊状包襄肾,内含有丰富的脂肪组织,起固定和保护肾的作用(图19-1)
（二)肾的血管解剖
1.肾动脉起源于腹主动脉,在肠系膜上动脉分支下方的两侧分出右肾动脉和左肾动脉。左
肾动脉则行经左肾静脉、胰体尾部后方进入左肾门;右肾动脉走行于下腔静脉、胰腺头部和肾静脉之后,在肾静脉水平进入右肾门。双侧肾动脉到达肾门附近处分为前后两支经肾门进入肾窭。前支较粗,后支较细。前支进入前部的肾实质,后支进入后部的肾实质。根据其分布的区域,可将肾实质分为上段、上前段、下前段、下段和后段,除后段血液由后支供应外,其余各段血液均由前支供应。由前支和后支肾动脉分出大叶间动脉进入肾柱,沿肾锥体周围向肾表面伸展,达到髓质与皮质交界处时,大叶间动脉呈弓状转弯称为弓状动脉。
弓状动脉呈直角向肾皮质分出小叶间动脉,再从小叶间动脉分出入球小动脉进入肾小球。
不经肾门直接入肾实质的动脉称为迷走肾动脉或副肾动脉,其发生率约为20%。迷走肾动脉多起源于腹主动脉或肾上腺动脉(图19-2)·
肾门处由前向后：肾静脉、肾动脉、输尿管
由上到下：肾动脉、肾静脉、输尿管
2.肾静脉出球小动脉在肾实质内形成毛细血管网,由毛细血管网合成肾静脉,肾内静脉与其同名动脉伴行,在肾门附近合成左、右肾静脉。左肾静脉则向右行经肾动脉和腹主动脉前方,肠系膜上动脉后方注入下腔静脉,当肠系膜上动脉压迫左肾静脉的时候,可引起左肾静脉回流受阻,形成扩张,临床上称之为“胡桃夹”现象。右肾静脉向左行经肾动脉前方,注入下腔静脉
输尿管是一对肌性黏膜组成的管道状结构,连接肾盂与膀胱。成人的输尿管长度24~32mm,内径（主治课本2-4mm）（高级教程课本5~7mm）。临床上将输尿管分为上、中、下3段,又称为腹段、盆段及壁间段。由肾盂输尿管连接部至骼血管处为上段;骼血管至膀胱壁为中段;由膀胱壁外层至输尿管膀胱开口处为下段。
输尿管腹段位于腹膜后,沿腰大肌前面斜行向外下走行,周围有疏松结缔组织包绕,在腰大肌中点的稍下方处,男性的输尿管经过睾丸血管的后方,而女性输尿管则与卵巢血管交叉。输尿管进入骨盆时,经过髂外动脉的前方输尿管盆段较腹段短,沿盆腔侧壁向下后外方
走行,经过骼内血管、腰低千和骶髂关节的前方或前内侧,在坐骨棘平面,转向前内方,经盆底上方的结缔组织直达膀胱底。输尿管壁间段指斜行在膀胱壁内的输尿管,长约1.5cm。当膀胱充盈时,壁内部的管腔闭合,有阻止尿液反流至输尿管的作用,如输尿管内部过短或肌组织发育不良,则可能发生尿液反流。儿童该部输尿管较短,因此,易发生膀胱输尿管反流现象,但随着生长发育,壁内部输尿管的延长,肌层的不断增厚,大部分儿童其膀胱输尿管反流现象会逐渐消失。在解剖因素的影响下,输尿管有3个生理性狭窄第一狭窄在肾盂输尿管连接部;第二狭窄在输尿管跨越髂血管处;第三狭窄在输尿管膀胱连接部
膀胱是储存尿液的器官,其形状、大小、位置及壁的厚度随尿液充盈的程度而异。正常成年人的膀胱容量为350~500ml。膀胱空虚时呈三棱锥体形,充盈时呈椭圆形,膀胱分尖、体、底、颈4部分,膀胱尖部朝向前上方,膀胱底部朝向后下方,尖部与底部之间为膀胱体部,膀胱颈部位于膀胱的最下方,与男性前列腺及女性盆膈相连。男性膀胱位于直肠、精囊和输尿管的前方,女性膀胱位于子官的前下方和阴道上部的前方。
膀胱是一个肌性的囊状结构,膀胱内壁覆有黏膜,正常膀胱排空时壁厚约3mm,充盈时壁厚约lmm。膀胱底部内面有一个三角形区域,位于两侧输尿管开口及尿道内口之间,此处位置固定,厚度不会改变,称为膀胱三角区,是肿瘤、结核和炎症的好发部位
膀胱的生理功能是储存尿液和周期性排尿。正常人在每次排尿后,膀胱内并非完全空虚,一般还有少量尿液残留,称为残余尿。正常成人的残余尿量为10~15ml(图19-3)。
(一)前列腺的解剖
(二)前列腺的分区（与主治考试课本略有不同，再看看主治考试课本约122页）
1.五叶分法前列腺传统上分为左右侧叶、后叶、中叶和前叶(图19-4)。两侧叶紧贴尿道侧壁,位于后叶侧部前方,前叶和中叶的两侧;后叶位于射精管、中叶和两侧叶的后方;中叶位于尿道后方两侧射精管及尿道之间;前叶很小,位于尿道前方两侧叶之间,临床上无重要意义。
2.内外腺分法从生理病理角度将前列腺分为内腺和外腺。内腺为前列腺增生好发部位,外腺为肿瘤好发部位
3.区带分法由McNeal提出,他把前列腺划分为前基质区、中央区、周缘区、移行区和尿道旁腺。前列腺前纤维基质区由非腺性组织构成,主要位于前列腺的腹侧,该区既不发生癌肿也不发生增生。中央区位于两个射精管和尿道内口至精阜之间并包绕射精管,较五叶分法中的中叶范围略大,占前列腺体积的20%~25%发生癌肿的比例占8%~10%;周缘区位于前列腺的外侧、后侧及尖部,占前列腺体积的70%~75%约70%的癌肿发生在该区;移行区位于精阜之上、近段尿道及近端括约肌周围,占前列腺的5%~10%,此区是前列腺增生的好发部位,癌肿的发病比例占20%~24%;尿道旁腺局限于前列腺近端括约肌内,约占前列腺体积的1%
前列腺肿瘤发病率：周缘区＞移行区＞中央区＞尿道旁腺区
（三)前列腺的血管
一、病人准备
肾超声检查一般不需做特殊的准备,若同时检查输尿管和膀胱,可让受检者在检查前60min饮水500ml,并保持膀胱适度充盈,以使肾盂、肾盏显示更加清晰
经腹壁探测前列腺需充盈膀胱,但应避免过度充盈。经直肠探测前列腺需做探头清洁、消毒,是否充盈膀胱根据检査需要而定。经会阴探测前列腺一般无需特殊准备。
二、体位
肾、输尿管和膀胱超声探测的常用体位为仰卧位,侧卧卧,由于肾的位置靠后,故探测时还可采取俯卧位。经腹壁探测前列腺最常采用仰卧位,也可根据检查需要采用侧卧位或截石位。
三、仪器
1.肾、输尿管和膀胱的超声探测探头类型首选凸阵,成人常用的探头频率为3.0~3.5MHz,儿童常用的探头频率为5.0MHz,其优点是视野广阔,容易获得整个肾的切面图像。
2.前列腺的超声探测
(1)经腹壁探测:探头首选凸阵探头,成年人常用的探头频率为3.5MHz,儿童常用的探头频率为5.0MHz。
(2)经会阴探测:首选小凸阵或扇形超声探头,成年人常用的探头频率为3.5MHz,儿童常用的探头频率为5.0MHz。
(3)经直肠探测:选用双平面直肠探头或端射式直肠探头,探头频率为4.0~9.0MHz。
双平面腔内探头为两种单平面扫描方式的组合,按正交扫描方向设计,获得纵向及横向的切面图像。端射式探头将晶片安装在探头顶端,其扫描视野较大,便于从多角度扫描脏器,但获取的纵切面图像不如线阵纵向扫描清晰,且横向扫描获取的是斜冠状切面,较难获取真正的横切面图像
3.微探头导管超声随着超声医学影像技术的发展,超声新技术已广泛应用于泌尿系诊断的多个领域,经腹体表超声通过使用二维、彩色频谱多普勒、彩色能量多普勒、谐波等超声技术能够清晰显示肾、膀胱这些体积较大的泌尿系脏器,并对其病变作出诊断和鉴别诊断,而对于输尿管、尿道、肾孟等这些体积较小、位置较深的泌尿系脏器及特殊部位则可以通过腔内探测的方式进行超声检查;将微型导管化的探头插人尿道、输尿管或肾盂,能够近距离地探测病变,发现尿路早期的微小病变微探头导管超声由微探头和导管两大部分组成。微探头可分为机械旋转式和多晶片电子相控阵扫描式两种。机被旋转式探头多为单晶片探头,通过机械马达驱动旋转产生实时二维声像图,而多晶片电子相控阵探头不但可以显示灰阶实时图像
还能显示彩色血流图像。导管部分的外径在3.5-8F,长度95~200cm微探头导管超声的探测方法包括导丝引导和直接插入两种。对于尿道膀胱可以采用直接插人法,将导管直接从尿道外口插入,进行探测,而肾盂、输尿管的探测可借助膀胱镜用导丝导引插入或直接插入。探头插入后对尿路进行逐层横断面扫
四、检查方法
1.肾的超声检查方法
(1)仰卧位冠状切面扫查:此体位较常用扫查右肾以肝为声窗,扫查左肾以脾为声窗,透声好,声像图清晰,同时还能清晰显示肾内血流情况;但当腹部胃肠气体干扰时,此切面观察肾上极欠满意。
(2)侧卧位经侧腰部扫查:左侧卧位时检查右肾,右侧卧位时检查左肾。侧卧位检查可使肠管移向对侧,有利于肠道气体较多的病人肾的显示,扫查时也可利用肝或脾作为声窗,对肾进行冠状切面及横切面的扫查。
(3)俯卧位经背部扫查:嘱受检者俯卧位并暴露两侧腰背部,对肾进行纵切面及横切面的扫查这个途径受肋骨影响少,易获得整个肾的声像图。但对于背肌发达的受检者,声衰减明显,图像不够清晰。
2.输尿管的超声检查方法
(1)侧卧位经侧腰部探测:探头在侧腰部沿着肾盂、肾盂输尿管连接部探测到输尿管腹段
(2)俯卧位经背部探测:探头沿着肾盂、肾盂输尿管连接部探测到髂嵴以上的腹段输尿管
(3)仰卧位经腹壁探测:探头置于下腹部,先找到髂动脉,在骼动脉的前方寻找扩张的输尿管,再沿着输尿管长轴向下探测至盆腔段输尿管及膀胱壁内段输尿管,或先找到膀胱输尿管出口处,再沿输尿管走行向上探测。
3.膀胱的超声检查方法
(1)经腹壁扫查:病人仰卧位,探头置于耻骨联合上方,做多切面的扫查
(2)经直肠扫查:检查前排清粪便,检查时病人取膝胸位、截石位或左侧卧位。检查时在探头表面涂以少量耦合剂,然后外裹一个消毒隔离套,外涂以耦合剂,插入肛门即可检查。经直肠探测,主要观察膀胱三角区。
4.前列腺的超声检查方法
(1)经腹壁探测:经腹壁探测最常采用仰卧位,也可根据检查需要采用侧卧位或截石位。探头放置于耻骨上,利用充盈膀胱作为声窗,对前列腺做多切面的扫查。
(2)经直肠探测:方法同经直肠探测膀胱,该方法可清晰显示前列腺形态、大小及内部结构,径线测量准确,是前列腺探测的最佳探测径路(图19-6)。检查前应常规行肛指检查,在了解直肠肛门有无异常的同时可事先了解前列腺的情况,以便有重点地进行之后的超声探测。前列腺检查无论使用哪种类型的探头,都必须系统全面地探测,以免漏诊。扫查范围包括整个前列腺及周围静脉丛、精囊、膀胱底部及邻近组织结构。做横断面扫查时可自下往上或自上往下进行扫查,做纵断面扫查时可先显示尿道轴向结构,然后做顺时针或逆时针旋转,做旁正中切面系列扫查。
(3)经会阴部探测:病人取膝胸位或左侧卧位局部涂以耦合剂,在会阴部或肛门前缘加压扫查探测前列腺。
1.正常声像图正常肾二维声像图,从外向内分别为周边的肾轮廓线、肾实质和中央的肾窦回声。肾包膜光滑、清晰,呈高回声。肾窦回声位于肾中央,宽度一般占肾的1/3~1/2,通常表现为长椭圆形的高回声区,其回声强度高于胰腺回声。肾窦回声是肾窦内各种结构的回声综合,它包括肾孟、肾盏、血管、脂肪组织等的回声,边界毛糙不整齐,中间可出现无回声区,当大量饮水或膀胱过度充盈时,可略增宽,但<1.0cm,排尿后此种现象可消失。肾包膜和肾窦之间为肾实质回声,呈低回声,包含肾皮质和肾髓质(肾锥体)回声,肾锥体回声较肾皮质回声为低。正常情况下彩色多普勒诊断仪能清晰显示主肾动脉、段动脉、大叶间动脉、弓状动脉直至小叶间动脉及各段伴行静脉。正常时肾能随呼吸运动而活动。
2.正常测量值
(1)正常肾大小:男性正常肾超声测量值,长径10~12cm;宽径4.5~5.5cm;厚径4~5cm。女性
正常肾超声测量值略小于男性。
主治考试用书男性平均肾脏大小长10cm，宽5cm，厚4cm。
二、输尿管的正常超声表现
正常输尿管超声一般不能显示,当大量饮水使膀胱充盈时,输尿管才能显示,表现为中间呈无回声的两条平行明亮条带状回声且有蠕动,正常输尿管回声分离一般为0.1~0.3cm。输尿管开口处位于膀胱三角的左、右两上角,稍向膀胱内隆起,彩色多普勒可显示输尿管开口处向膀胱内喷尿的彩色信号
三、正常肾、输尿管腔内声像图
使用微探头超声探测肾盂、肾盏其正常声像图表现为肾盂内腔面光滑,肾盂腔呈无回声液性区,黏膜层呈带状高回声,黏膜下层呈带状低回声,黏膜及黏膜下层连续完整。肾锥体呈三角形低回声，肾实质呈中等偏低回声,肾包膜呈带状高回声,肾盂与输尿管连接部是一个重要的解剖标志,该处声像图表现为输尿管腔突然变大
四、膀胱的正常超声表现
1.正常声像图正常膀胱充盈时,膀胱壁呈光滑带状回声,厚度0.1~0.3cm,膀胱内尿液呈无回声,膀胱形态随尿液充盈情况而变化
2.膀胱容量测定膀胱容量指受检者有尿意、急于排尿时,膀胱所能容纳的尿量。一般在腹
中线处取膀胱的纵断面,测其上下径(d1)与前后径(d2),然后将探头横置,取膀胱的最大横断面,测量左右径(d3),通常按容积公式计算:V(m)=0.52d1·d2·d3(cm)。正常人膀胱容量250~400ml。
3.残余尿量测定残余尿量指排尿后未能排出而存留在膀胱内的尿量。残余尿量应在排尿后立即测量。正常情况下残余尿量少于10ml
五、前列腺的正常超声表现
正常声像图经腹部探测前列腺,正常前列腺横切面呈栗子状、包膜完整光滑,内部回声呈低回声,分布均匀。前列腺纵切面呈椭圆形或慈菇形,尖端向后下方,正中矢状面可见稍凹入的尿道内口,在前列腺的后上方两侧可见对称的长条状低回声,为精囊经直肠探测前列腺纵切图可显示膀胱颈部、前列腺底部、体部、尖部、前列腺部尿道和射精管尿道内口距精阜的距离可在超声图像上测量。以射精管、尿道、膀胱颈部为标志,可较明确定位中叶、后叶和侧叶。两侧精囊在横切图上呈“八”字形,对称分布于前列腺底部上方,形态自然,底部较大,颈部较小,精囊内可见纤细扭曲的条状回声,囊壁厚度<1mm
2.正常超声测值
(1)上下斜径(长径):须在经直肠正中矢状断面上测量,因经腹扫查常不能完整显示其下缘,所以测量通常不准确
(2)左右径(宽径):在经直肠最大横断面或经腹壁最大斜断面上测量
(3)前后径(厚径):在经直肠正中矢状断面或横断面上测量正常前列腺的宽径、长径、厚径大致分别为4cm、3cm、2cm左右。
3.前列腺体积的计算通常使用椭球体公式计算,即V=0.52d1·d2·d3。d1d2d3为前列腺的个径线。前列腺形态越接近椭球体则计算值越精确。由于前列腺的比重接近1.05,所以体积数大致等于重量的数值。正常前列腺重量随年龄变化,儿童期前列腺在10g以下,青春期前列腺开始迅速增大,20岁后可达到20g,当前列腺增生时体积增大
1.临床与病理肾积水是指因尿路梗阻使肾内尿液不能正常排出,引起肾盂、肾盏尿液滞留,肾盂内压力增高,从而导致肾盂、肾盏扩张及肾萎缩的病理改变
肾积水的病因包括上尿路先天性的梗阻,如输尿管节段性的无功能、输尿管狭窄、扭曲、粘连、束带或瓣膜结构、迷走血管压迫、先天性输尿管异位囊肿、双输尿管等;上尿路后天性的梗阻,如输尿管结石、肿瘤、癜痕、纤维化、扭转等;下尿路的各种疾病造成的梗阻,如前列腺增生、膀胱颈部挛缩、尿道狭窄、肿瘤、结石甚至包茎等;外源性疾病造成的梗阻,如盆腔的肿瘤、炎症、胃肠道病变、腹膜后病变等。
2.超声表现肾积水程度在声像图上的表现分为轻、中、重度3种程度。
(1)轻度肾积水:肾的大小、形态没有改变,在声像图上出现肾窦分离超过1.5cm,肾盂、肾盏均有轻度扩张,但肾实质厚度和肾内彩色血流不受影响
(2)中度肾积水:肾盂、肾盏分离,肾盏扩张较为明显,积水的各个肾盏彼此分开,因各人肾盂、肾盏原有形态不同,表现为形态各异的肾积水声像图,例如,花朵样或烟斗样无回声区,肾实质回声正常。
(3)重度肾积水:肾体积增大,形态失常,肾孟肾盏明显扩大,肾窦回声被调色板样或巨大囊肿样的无回声区所取代,肾实质厚度明显变薄,肾实质内彩色血流明显减少或消失,同侧输尿管扩张并与肾盂相连,输尿管也可不扩张
3.鉴别诊断
(1)中度或重度肾积水与多囊肾或多发性肾囊肿的鉴别:中度或重度肾积水易与多囊肾或多发性肾囊肿混淆。鉴别要点:多囊肾表现为双侧发病,肾内充满大小不等的囊肿且彼此不相通;多发性肾囊肿表现为单侧或双侧肾内多个囊肿,囊肿之间彼此不相通;而肾积水的无回声区则彼此相通,同时可伴有同侧输尿管扩张。
(2)生理性肾窦回声分离与病理性肾积水的鉴别:在生理情况下,膀胱过分充盈、大量饮水或利尿药、解痉药的应用,可使肾盂内存有少量尿液,声像图出现肾窦回声分离,不同于尿路梗阻而引起的肾积水,在排尿后或利尿期过后,肾窦回声分离现象可消失。妊娠妇女常因激素作用出现双侧对称性轻度肾窦回声分离的生理现象。一般1.5cm以上的肾窭分离可确定为肾积水,而1.0cm以下的肾盂分离可能为生理性肾窭分离。
4.临床价值肾积水只是一种临床表现,肾积水的梗阻原因和梗阻部位的判断对临床诊治更为重要。超声能够发现泌尿系的肿瘤、结石、输尿管囊肿、前列腺增生等引起肾积水的病变,但对于输尿管先天性狭窄炎性粘连等疾病则需要结合其他影像学检查作出诊断。超声对肾积水的诊断不需要使用造影剂,没有X线辐射,对无功能的肾也能很好的显示。超声对肾积水的显示非常敏感,能够发现0.5cm以上的肾盂分离,同时还能测量肾实质的厚度,了解肾积水
引起的肾实质萎缩情况。值得注意的是肾盂分离程度的尺寸界定不是绝对的,需要结合临床,肾盂分离与肾积水不应等同。另外肾盂分离的前后径测量是很重要的
1.临床与病理肾囊性病变种类较多,多数是先天性的,也有后天发生的,其囊性占位的大小、形态、部位、数目各不相同。根据囊肿数目多少可分为孤立性肾囊肿、多发性肾囊肿和多囊肾;根据病变的部位可分为肾皮质囊肿和肾髓质囊肿。
临床上较常见的类型有单纯性囊肿、多囊肾、肾盂旁囊肿和肾钙乳症等,其中发病率最高的是单纯性肾囊肿,此病发展缓慢多无症状,当囊肿感染或出血时可出现腰痛或腹痛。肾盂源性囊肿是指位于肾实质内与肾盂或肾盏相通的囊肿,肾盂源性囊肿内有结石形成时称为肾钙乳症。肾盂旁囊肿又称肾盂周围囊肿,一般是指肾窦内或位于肾盂旁向肾窦内扩展的肾囊肿。多囊肾是一种先天性遗传病,有成人型与要儿型两种。成人型多囊肾表现为双肾受累,肾体积增大,肾内皮质与髓质布满大小不等的囊肿肾实质受囊肿压迫而萎缩,逐渐丧失功能。临床上可出现恶心、呕吐、水肿、高血压等肾衰竭的症状。婴儿型多囊肾,发病早,预后较差,
囊肿小而数量极多。
2.超声表现
(1)单纯性肾囊肿:单纯性肾囊肿超声表现为圆形或椭圆形的无回声区,边界清晰,囊壁薄而光滑,内部回声均匀,后方回声增强,可伴有侧壁声影,囊肿常向肾表面凸出,巨大的囊肿直径可超过10cm。
(2)多房性肾囊肿:多房性肾囊肿超声表现为肾内圆形或椭圆形无回声区,边界清晰,表面光滑在无回声区内有菲薄的分隔,呈条带状高回声,后方回声增强,可伴有侧壁声影,肾体积可增大。
(3)肾盂旁囊肿:超声表现为位于肾窦或紧贴肾窦的囊性无回声区,超声表现同肾囊肿,由于囊肿位于肾窦回声内,容易压迫肾盂、肾盏,造成肾积水
(4)肾盂源性囊肿:肾盂源性囊肿超声表现为囊壁光滑的无回声区,后方回声增强,一般体积不大,不向肾表面凸起。肾钙乳症超声表现为囊性无回声区内伴强回声和声影随着被检者体位改变,强回声朝重力方向移动;微小的肾钙乳症也可表现为肾实质内小的无回声囊肿,伴有彗星尾征。
(5)多囊肾:超声表现为两肾增大,随病情轻重不同,肾增大程度各异,囊肿的多少和大小也各不相同,囊肿少而大者病情轻;囊肿多而小者病情反而严重。声像图所见往往是全肾布满大小不等的囊肿,肾内结构紊乱,不能显示正常肾结构,肾实质回声与肾窦回声分界不清。囊肿随年龄的增大而逐渐增多增大,囊肿出现得愈早,预后愈不佳。肾体积增大,形态失常;双侧肾发病,可伴发多囊肝、多囊脾、多囊胰等病变。
婴儿型多囊肾因囊肿小而数量极多,超声多不能显示出囊肿的无回声特征,而仅表现为肾体积增大,肾内回声增强,肾内结构欠清,肾实质呈蜂窝状小囊性结构或弥漫性强回声改变的声像图特征
多囊肾与肾多发性囊肿的鉴别:多囊肾为双肾发病,双肾体积增大,表面不规则,全肾布满大小不等的囊肿,甚至肾实质回声与肾窦回声都分不清楚;而肾多发性囊肿多为单侧,囊肿的数目较多囊肾少,囊肿以外的肾实质回声正常。如果囊肿较大,则可对局部肾实质造成挤压。
4.临床价值超声诊断肾囊肿有其独到之处,根据声像图容易与实质性肿块鉴别。典型的肾皮质囊肿一般不会与囊性肿瘤混淆。对较难诊断的囊性肾癌可行超声造影和超声引导下穿刺,囊性肾癌造影时囊壁不光滑,穿刺液多为血性,穿刺液做细胞学检查可发现肿瘤细胞。单纯性肾囊肿、多房性囊肿、肾盂旁囊肿均可在超声引导下做囊肿穿刺硬化治疗,疗效颇佳,基本一次可以治愈。
肾实质性占位按肿瘤发生的部位可分为肾肿瘤和肾盂肿瘤,按病理类型可分为良性肿块和恶性肿块两大类。肾恶性肿瘤主要包括肾癌、肾盂癌肾母细胞瘤,肾淋巴瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤及转移性肿瘤,其中以肾癌最为多见。而肾良性肿瘤中以血管平滑肌脂肪瘤最为多见,肾脂肪瘤、嗜酸细胞瘤、纤维瘤、血管瘤等良性肿瘤则发病率较低
(1)临床与病理肾癌病理上又称为肾细胞癌,是成人肾恶性肿瘤中最多见的一种,占肾恶性肿瘤的85%左右。肾癌的肿瘤组织一般分布比较均匀,但随着肿瘤的生长也会出现出血、坏死等变化。肾癌的转移途径多由血循环转移至肺、肝、脑及骨骼等器官,肿瘤也会转移到肾门淋巴结及腹膜后淋巴结。肿瘤向周围生长会直接侵犯肾盂、肾盏、肾周
筋膜及肾外脏器。
肾癌症状表现主要包括血尿、腹部包块和疼痛。血尿是肾癌最常见的临床症状之一,是由肿瘤侵犯肾孟或肾盏黏膜而引起。40%~60%的病人会发生不同程度的血尿,如果血块凝结堵塞输尿管可引起肾绞痛症状。体形瘦长的患者较易被触及腹块,位于上腹部肋弓下,一般腹块可随呼吸运动而上下移动,如果固定不动,提示肿瘤可能侵犯肾周围的脏器结构。肾癌引起的疼痛除血块堵塞输尿管引起的绞痛外,多为钝痛,是由于肿瘤生长牵张肾被膜,或是肿瘤侵犯周围脏器或腰大肌所造成的疼痛。此外,肾癌还有发热、高血压、血钙增高血沉增快等临床表现。如果肿瘤发生转移,还会引起相应的症状,比如肿瘤发生肝转移会造成肝功能异常,肿瘤癌栓阻塞肾静脉或下腔静脉引起精索静脉血液回流障碍,造成精索静脉曲张。
肾癌的分期主要有Robson分期法和TNM分期法。Robson分期法中：
I期:肿瘤位于肾包膜内;
Ⅱ期:肿瘤侵入肾周围脂肪,但仍局限于肾周围筋膜内;
Ⅲ期分为Ⅲa,Ⅲb和Ⅲc期,
Ⅲa期肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉,
Ⅲb期区域性淋巴结受累,
Ⅲc期同时累及肾静脉、下腔静脉、淋巴结;
Ⅳ期分为Ⅳa和Ⅳb期,
Ⅳa期肿瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官,
Ⅳb期肿瘤远处转移。
TNM分期法是国际抗癌联盟提出的根据肿瘤大小、淋巴结受累数目和有无转移并结合手术及病理检查,来确定的肿瘤分期方法。
(2)超声表现:肾癌的二维超声表现为肾内实质性占位性病灶,呈圆形或椭圆形,少数肿块也可呈不规则形。较小肿块多呈高回声,而较大肿块多呈低回声,其内部回声可均匀,也可不均匀或出现多个等回声结节。回声不均匀的肾癌,常因肿瘤内出血或液化所致,多见于5cm以上的肾癌。
肾癌的彩色血流图表现多样,肿瘤内部彩色血流信号可以丰富,也可以稀少,甚至没有血流信号,还有一些肿瘤表现为周边血流信号丰富的抱球形彩色血流信号。
肿瘤侵犯周围结构时可表现为肾包膜连续性中断,肾活动度受限;肾癌向内侵犯肾盂、肾盏可造成肾盂积水;肿瘤血行转移时,肾静脉与下腔静脉会出现低回声栓子,肾门或腹主动脉旁出现低回声肿块则可能为肾癌淋巴结转移
(1)临床与病理:肾母细胞瘤又称Wilms瘤,是儿童最常见的肾实质性肿瘤,肿瘤的发生与先天性畸形有一定的关系。进行性增大的腹部肿块是肾母细胞瘤最常见的症状。肾母细胞瘤早期临床上可无任何明显症状,发现时往往已很大,侵占肾的大部分,巨大肿块的下缘可达盆腔,对周围器官产生压迫症状伴有气促、食欲缺乏、消瘦、烦躁不安等表现。肿瘤侵入肾盂可出现血尿,肾血管栓塞或肾动脉受压缺血会导致高血压。部分病例可出现腹痛,程度从局部不适、轻微疼痛到绞痛、剧烈疼痛伴有发热,常提示肾母细胞瘤包膜下出血。肿瘤发生转移时,因下腔静脉梗阻可有肝大及腹水,还可出现胸腔积液、低热、贫血、恶病质等表现。
(2)超声表现:肾母细胞瘤超声表现为肾实质圆形或椭圆形肿块,有球体感,内部回声中等稍强,一般回声均匀,肿块边界清晰,肿瘤内坏死液化时可出现无回声区。较大的肿瘤会压迫肾窦引起肾积水的表现,较大的肿块向周围延伸会引起肾被膜及周围结构破坏的征象。CDFI可在肿瘤周边或内部发现点状或条状血流信号,脉冲多普勒多显示为高速高阻血流频谱。有肾门淋巴结转移者在肾门附近可探及低回声肿块,并可伴有患肾在呼吸时活动度受限。肾静脉及其分支有瘤栓时,可见下腔静脉内等回声瘤栓随心搏来回活动。瘤栓严重者,阻塞下腔静脉,导致下腔静脉增粗,彩色血流消失。
3.肾血管平滑肌脂肪瘤
(1)临床与病理:肾血管平滑肌脂肪瘤通常又称错构瘤,多见于女性,以单侧肾发病为主,肿瘤无包膜,呈圆形或类圆形。本病可同时伴有结节性硬化症,此系常染色体显性遗传,是家族遗传性疾病此病多为双肾多发肿瘤,80%病人脸部有蝴蝶状色素沉着或痤疮,可同时伴有大脑发育迟缓、智力差、有癫痼及其他心肺病变。我国血管平滑肌脂肪瘤绝大多数并不伴有结节性硬化
肾血管平滑肌脂肪瘤者多无明显临床症状,当肿瘤出血时,患者会突发急性腹痛,腰部肿块及低热,严重时会发生休克。
(2)超声表现:肾血管平滑肌脂肪瘤超声表现为肾实质内高回声或强回声团块,无声影,形态规则、边界清晰,内部回声分布均匀,当肿块较大且发生出血时,内部回声不均匀,高回声与低回声层层交错,呈“洋葱样”改变。小的错构瘤一般没有彩色血流信号,大的错构瘤可有少量的彩色血流信号。
4.肾盂肿瘤
(1)临床与病理:肾盂肿瘤临床表现为无痛性间歇性血尿,其最常见的病理类型是移行上皮乳头状癌,病变发生于肾盂黏膜,发病率较肾实质肿瘤要低,占肾实质肿瘤的10%左右,多见于40~60岁的成人。肾盂癌系发生在肾盂或肾盏上皮的一种肿瘤,多数为移行细胞癌,少数为鳞癌和腺癌,后者约占肾孟癌的15%它们的恶性程度远较移行细胞癌为高。临床所见移行细胞癌可在任何被覆有移行上皮的尿路部位先后或同时出现,30%~50%肾盂移行上皮癌患者可同时出现膀胱移行上皮癌。如肾盂与输尿管同时有肿瘤,则出现膀胱癌的可能性增至75%。肾盂癌最常见的症状为血尿,有70%~90%的病人临床表现早期最重要的症状为无痛性肉眼血尿,少数病人因肿瘤阻塞肾盂输尿管交界处后可引起腰部不适、隐痛及胀痛,偶可因凝血块或肿瘤脱落物引起肾绞痛,部分肿瘤引起肾积水会出现腰部包块,还有少部分病人有尿路刺激症
状,晚期肾盂癌患者会出现贫血等恶病质
(2)超声表现:肾孟肿瘤的超声表现为肾盏或肾盂内低回声肿块,可呈乳头形、平坦形、椭圆形等,当肿瘤>1cm时可出现肾盂分离,如果肾孟内有积水,肿瘤较易被发现如果没有肾盂积水、肿瘤较小或肿瘤沿着肾孟地毯状浸润性生长时,则难以被发现。肾盂肿瘤内彩色血流信号一般较稀少。肿块引起梗阻可出现肾盂或输尿管积水;当肿瘤发生种植转移时,同侧输尿管及膀胱内会发现肿瘤转移的表现。
肾盂肿瘤早期不易被发现,微探头导管超声具有近距离高频率精细探测的优势,能够发现上尿路早期的微小肿瘤。肾盂移行上皮肿瘤声像图表现为肾盂内形态不规则的低回声病灶,肿块固定,肾盂肿瘤侵犯肾盂与肾癌累及肾盂的鉴别要点是肾盂肿瘤大部仍位于肾盂而肾癌主要位于肾实质。
5.肾实质性占位的鉴别诊断
(1)肾癌与肾柱肥大的鉴别:肾癌与肾柱肥大的不同之处,①肾柱肥大是肾皮质向肾髓质锥体间延伸的部分,其回声强度与肾皮质相同且与肾皮质相延续;②肾柱肥大多为位于肾中上部的单个肾柱,左侧发生率多于右侧;③肾柱肥大呈圆形或类圆形,但没有球体感;④肾柱肥大不会引起肾形态改变或压迫肾盂引起积水;⑤肾肥大增强超声造影其灌注与肾皮质一致。
(2)肾癌与肾脓肿的鉴别:①肾癌超声表现为肾实质内肿块,边界清晰,一般来说肾的活动度不受限,而肾脓肿边界不如肾癌清晰,肾活动度一般明显受限;②肾脓肿有高热、寒战、乏力的感染症状和腰部叩击痛的体征,而肾癌多没有这些症状和体征;③肾脓肿经过抗炎治疗后体积会逐渐缩小,而肾癌不会有这种动态变化。
(3)肾癌与肾上腺肿瘤或肝肿瘤的鉴别:①肾上腺肿瘤易与肾上极肿瘤混淆,鉴别要点是肾上腺肿瘤位于肾上方肾包膜外,与肾有较明显的界限,肿块与肾内部结构没有关系,不会引起肾内结构变形等改变。②肝肿瘤易与右肾肿瘤混淆,鉴别要点是肝肿瘤位于肝包膜内,向肾凸出,呼吸时随肝起运动,而肾肿瘤则相反,位于肾包膜内,向肝凸出,呼吸时随肾一起运动。
(4)肾盂肿瘤与肾盂内凝血块的鉴别:肾盂内凝血块有时与肾盂肿瘤的回声十分相似,但凝血块般会随体位改变移动或排出后消失,而肾盂肿瘤没有这种现象,动态观察可以鉴别。
6.肾实质性占位超声诊断的临床价值
超声检查能够基本区别出不同类型的肾肿瘤,对临床判断肾肿瘤的良、恶性有较大的帮助。随着超声仪器分辨率的提高,对大小1cm左右的肾肿瘤,超声也能发现,为临床早期发现及早期治疗提供了有利的条件。
但对于体积较小的肾盂肿瘤,如果没有肾盂积水的衬托,超声则较难发现微探头导管超声具有近距离髙频率精细探测的优势,能够发现上尿路早期的微小肿瘤,X线肾盂造影和增强CT则也是对超声诊断的良好补充。静脉肾盂造影结合逆行肾盂造影对肾盂肿瘤诊断的阳性率比常规经腹超声高。在CT平扫及加用对比剂增强扫描后,能清楚地显示病变浸润范围及周围器官的关系,对肾盂肿瘤的诊断正确率较高,CT扫描还能发现肾周围浸润和区域淋巴结转移。对于中、晚期肿瘤,超声能检查肾静脉和下腔静脉栓子、肾门旁及腹主动脉旁淋巴结转移情况,对膀胱内的肿瘤种植也能检出,为临床全面评估提供了依据。
1.临床与病理泌尿系统结石是泌尿系的常见病,结石可发生在肾、膀胱、输尿管和尿道的任何部位。但以肾与输尿管结石最为常见。肾结石的临床症状主要表现为腰痛、血尿及尿中沙石排出结石梗阻时可引起肾积水。肾结石的化学成分多样,主要为草酸钙及磷酸钙,结石的大小也差别较大
2.超声表现肾结石的典型声像图表现是肾内强回声,其后方伴声影。小结石及一些结构疏松的结石后方可无声影或有较淡的声影。根据结石的大小、成分及形态的不同,强回声可以呈点状、团状或带状。小结石常呈点状强回声;中等大小的结石或结构疏松的结石常呈团状强回声;大结石或质地坚硬的结石常呈带状强回声。如果结石引起梗阻会出现肾盏或肾盂积水的声像图改变
3.鉴别诊断超声诊断肾结石需与以下肾内强回声病变的声像图鉴别诊断。
(1)肾窦内灶性纤维化或管壁回声增强:肾窦内点状或短线状强回声,改变探头的探测角度后可转变成长线状或等号状。
(2)肾内钙化灶:肾皮质或肾包膜下,呈不规则斑片状强回声,后方伴声影或彗星尾征。
(3)海绵肾:先天性髓质囊性疾病,肾内强回声位于肾锥体的乳头部,呈放射状排列,可见扩张的小管。
(4)肾钙质沉积症:早期表现为肾锥体周边强回声,随着钙质沉淀的增多,整个锥体都表现为强回声。
4.临床价值超声能检出X线和CT不能检出的透光结石,X线对0.3cm的小结石一般不能检出,而超声可以检出。超声还能对肾结石进行术中定位,有助于手术取石的顺利进行。
尽管超声能显示X线无法显影的结石,超声对肾结石的探测也有局限性。由于仪器分辨力的限制,位于肾窦内的小结石容易被肾窦回声掩盖,故探测时需多切面扫查,并调节仪器的增益和聚焦深度。此外,单发性鹿角形结石或体积较大的单发性形态不规则的结石,超声可能显示为多枚结石,不如X线平片直观。
肾感染性病变分为特异性和非特异性两类。特异性感染包括肾结核和黄色肉芽肿性肾脓肿等非特异性感染包括肾盂肾炎、肾脓肿、肾周围脓肿等
（一）肾结核
1.临床与病理肾结核是较常见的肾特异性感染,也是泌尿系结核中最常见的类型,病变发生过程非常缓慢,临床表现以尿频、尿急、尿痛及血尿为主。长期慢性的尿频、尿急、尿痛及血尿,或者是一般抗炎治疗经久不愈的膀胱炎,尤其是男性青壮年出现尿路感染,尿液培养又无一般细菌生长,则应考虑泌尿系结核的可能。肾结核的病因主要为结核杆菌经血行感染肾,肾结核的早期由肾皮质内的结核结节,1形成结核性肉芽组织,中央为2干酪样坏死组织,边缘为3纤维组织增生。如病灶逐渐浸润扩大,会形成4干酪样脓肿或空洞。病情进一步发展,肾内充满干酪样、钙化物质,甚至形成肾积脓,全肾破坏。肾盂输尿管交界处结核结节和溃疡、纤维化会导致输尿管狭窄、肾积水,加快肾功能破坏
2超声表现
肾结核的声像图复杂多样,包括以下改变:肾形态饱满不规则,肾盂、肾盏扩张,肾内囊状无回声区以及肾内纤维化或钙化产生的强回声。肾结核的另一个声像图特点就是变化多端,以上声像图表现可同时出现。
3.鉴别诊断由于肾结核常有多种声像图改变,故须与肾结石、肾积水、肾囊肿、肾肿瘤等病变鉴别
(1)肾结核与肾结石鉴别:肾结核可形成钙化声像图上表现为强回声,可伴有声影,类似肾结石两者的区别是肾结石的强回声通常位于肾窦内,有较明确形态,声影出现率较高;而肾结核钙化多位于肾盂肾盏周边或肾实质内,回声多不均匀,呈虽带状、斑片状或点状强回声,边界不清;肾结石多数不引起梗阻,故肾盂和输尿管积水的概率较低,而肾结核引起肾积水的概率较高。
(2)肾结核与肾肿瘤鉴别:肾结核可出现肾外形增大及团块样回声,易与肾肿瘤混淆。两者区别是肾内结核肉芽肿缺乏球体感,低回声区边界不清晰,无包膜回声,内部多呈强回声或较强回声而不均等;而肾肿瘤边界清楚,球体感明显,内部较少出现强回声。肾结核破坏肾盂及输尿管会引起肾孟结构挛缩,输尿管壁增粗管腔扩大及肾积水等改变;而肾肿瘤中这些表现则较少见。
(3)肾结核性肾积水和肾结石引起的积水鉴别:肾结核积脓和肾结核积水由于输尿管继发病变高致不完全性梗阻,故声像图常有不同特点:肾盂、肾盏多有破坏呈虫蚀状,集合区无回声分布多呈弯曲状或不规则扩张,扩张程度不重,多数为轻度,中度以上很少。肾结石引起的积水集合系统多呈平直扩张。此外,肾结核输尿管回声增强,有僵硬感,扩张程度轻,与肾积水不成比例。
(4)肾结核和肾囊肿鉴别:肾囊肿超声表现为在肾实质内出现圆形或椭圆形无回声区,囊腔内壁光滑,其后壁回声增强,两侧壁后方可有声影,如囊肿向内发展,其集合系统可见受压征象;如囊肿向外发展,肾局部向外突出变形。肾结核囊肿形态多不规则囊壁增厚毛糙,有时厚薄不均,甚至呈锯齿状,囊内壁有不均匀的斑片状强回声。囊内无回声区内有云雾状回声,合并钙化时,内有强光团伴声影
4.临床价值超声检查作为肾结核的影像学诊断方法之一,可通过多切面,多角度的观察肾及肾实质内的结核病灶,通过对肾实质的薄厚、病灶占整个肾的比例及输尿管的观察,估计肾功能受损程度和输尿管病变的轻重。对中、重度肾结核的诊断与分型具有较高的临床运用价值。对于轻度肾结核,超声改变不明显,应密切结合患者临床病史、症状,实验室及其他影像学检查作出诊断。
1.临床与病理肾脓肿也称为肾皮质脓肿,是指肾实质因炎症化脓而被破坏,形成脓性包囊。病变先在肾皮质内形成多数小脓肿,小脓肿逐步融合成较大脓肿时才称为肾脓肿,全肾均被破坏而形成大脓肿时则称为脓肾。致病菌主要为大肠埃希菌和其他肠杆菌及革兰阳性细菌,如副大肠埃希菌变形杆菌、粪链球菌、葡萄球菌、产碱杆菌、铜绿假单胞菌等。极少数为真菌、病毒、原虫等致病菌。多由尿道进入膀胱,上行感染经输尿管达肾或由血
行感染播散到肾。女性的发病率高于男性。
本病的临床表现主要有发热腰痛和膀胱刺激症状。患者一般突发寒战、高热,伴有全身疼痛以及恶心、呕吐等。大汗淋滴后体温下降,以后又可上升,持续1周左右。腰痛表现为单侧或双侧,并有明显的肾区压痛和肋脊角叩痛。由上行感染所致的急性肾盂肾炎起病时即出现尿频、尿急、尿痛、血尿,以后出现全身症状。血行感染者常由高热开始,而膀胱刺激症状随后出现,有时不明显。发生脓肾者多数病人同时存在肾结石及尿路梗阻等病变
2.超声表现患肾局部出现低回声区,可与周围组织粘连,边界模糊不清,病灶局部向肾包膜外隆起,肾的活动度明显受限。肾脓肿液化后,形成无回声液性区,边界清,形态欠规则。当肾脓肿治疗后,无回声区又转为低回声区,并逐步消散,但肾活动度仍受限制。
4.临床价值肾脓肿是肾实质的化脓性感染,初始为肾局部感染,如果炎症没有及时治疗并
得到控制,就会向周围扩散引起肾周脓肿或脓肾,腹部超声检查能够了解肾脓肿的大小、位置和深度以及肾周围有无积液或积脓,彩色血流图及彩色能量图能够显示肾皮质血流灌注情况,发现肾脓肿引起的肾皮质缺血区域的范围,对肾脓肿的临床评估有较大的帮助。此外,超声引导下经皮肾脓肿定位穿刺、脓液细菌培养、脓腔冲洗引流注射药物治疗等方法也被证实操作方便、效果良好而且并发症较少
肾包膜与肾周围筋膜之间的脂肪组织发生感染性炎症,称为肾周围炎;如果发生脓肿,则称为肾周脓肿。本病多由葡萄球菌或革兰阴性杆菌所引起,其感染途径主要有血源性感染和肾外组织直接感染。血源性感染是指肾外化脓性病灶的细菌经血流播散到肾皮质,在皮质表层形成小脓肿,脓肿向外穿破入肾周围组织,而引起肾周和肾旁脓肿;肾外组织直接感染是指肾邻近组织创伤感染直接蔓延到肾周围组织形成脓肿。肾周脓肿的临床症状与肾脓肿相似,除有恶寒、发热、腰痛及腰背部叩压痛之外,有时还可摸到肿块
在原发化脓性病变基础上出现恶寒、发热、腰痛、肾区叩击痛及压痛,在脊肋下摸及痛性肿块,伴有皮肤肿胀,即应考虑有本病的可能。尿路平片,可见肾区密度增加,肾轮廓不清,腰大肌阴影消失脊柱凹向患侧,患侧膈肌隆起。肾盂造影可见到肾内占位性病变,体位改变时肾不移动
1.超声表现肾周脓肿主要表现为肾实质与肾包膜间呈新月形、弧形的无回声或液性低回声影,内部可有散在飘浮光点,后方回声有增强。患肾轮廓线模糊,边缘毛糙,肾周脂肪囊变形或变小,患肾活动度明显下降。
2.鉴别诊断肾周脓肿须与肾包膜下血肿或肾周血肿鉴别。肾周血肿肾包膜下无回声区,内可见点状回声,若继发感染也可出现发热、腰痛等与肾脓肿相似的症状。鉴别要点是肾周血肿一般可有相应的外伤病史,肾活动度虽减低,但不如肾周脓肿明显,此外在肝、脾肾之间可出现腹腔游离性积液,而肾周脓肿一般没有。
3.临床价值肾周脓肿的超声图像特点较为明显,而且超声扫描安全、便捷、价廉,可实时动态检查,为临床医师评价疾病疗效,指导临床治疗提供较大的帮助。
1.临床与病理肾功能不全是由多种原因引起的肾小球严重破坏,使身体在排泄代谢废物和调节水电解质酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合征。分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。
急性肾功能不全的病因包括肾前性、肾性和肾后性。肾前性因素主要指各种原因引起血容量绝对或相对不足而导致肾严重缺血、肾小球灌注不足,肾小球滤过率降低,不及时纠正会导致不可逆的肾组织坏死。常见原因有心血管疾病,如急性心肌梗死等;感染性疾病,如细菌性败血症等;出血性休克如消化道大出血等。肾性因素主要为急性肾小管坏死,病因有严重脱水、失血而长期休克,误用血管收缩药引起的缺血性急性肾小管坏死等。肾后性因素多由于尿路梗阻引起,主要原因有结石、血块和肿瘤压迫等。
慢性肾功能不全可分为肾功能不全代偿期、肾功能不全期(氮质血症期)、肾衰竭期(尿毒症前期)和肾功能不全终末期(尿毒症期)。
随着医疗水平的进步,晚期尿毒症患者除了透析治疗外,肾移植已成为一种理想的治疗方法,肾移植主要的并发症是急、慢性排斥反应。
(1)急性肾功能不全:肾前性因素造成的急性肾功能不全声像图表现为下腔静脉扁瘪,而双肾没有明显异常改变胸腹腔可有积液的表现。肾性因素造成的急性肾功能不全声像图表现为双肾体积增大,皮质增厚,回声增强,也可表现为锥体回声减低,锥体增大,可出现肾周积液或腹水的表现。肾后性因素造成的急性肾功能不全除了结石、肿瘤等病因的声像图改变外,双肾肾盂积水是主要的超声表现。
(2)慢性肾功不全:慢性肾功能不全肾功能储备代偿期声像图上双肾没有明显的改变,肾功能终末期超声表现为双肾菱缩,肾皮质回声增强,肾实质回声减弱,肾皮髓质回声分界不清,直至双肾结构显示不清。肾功能不全期和肾衰竭期的超声表
现则介于前两者之间
(3)移植肾:移植肾的位置通常位于一侧骼窝内,肾凸缘偏向外前,肾门偏向内后,移植肾的大小略大于正常肾,内部回声和正常肾相同。
移植肾急性排斥时最明显的表现是肾体积迅速增大,肾透声性增强。慢性排斥时表现为肾体积渐次增大,然后逐渐缩小,肾窦回声减少乃至消失,最终肾萎缩。此外,移植肾的合并症还包括肾周血肿、肾旁脓肿、尿液囊肿、淋巴囊肿及吻合口动脉瘤等,这些合并症超声均表现为肾旁低回声或无回声区,结合病史可以帮助鉴别诊断。
移植肾无排斥时,彩色多普勒超声表现为肾动、静脉及其分支血流通畅,肾内血管树丰富完整。移植肾发生排斥时,彩色血流信号明显减少,急性排斥反应尤为明显,肾段动脉阻力指数(RI)≥0.85。
3.临床价值对急性肾衰竭者超声一般能大致区分是肾前性、肾性还是肾后性;但对慢性肾衰竭的病因鉴别能力有限,仍需肾穿刺活检病理才能作出诊断。
目前对于肾移植术后合并症的监测,主要采用二维超声和彩色多普勒超声观测移植肾图像,测定肾血流阻力指数等方法,这些方法在临床的应用给肾移植术后合并症的监测提供了很大的帮助。然而,由于多普勒技术对探测低速血流的敏感性较差,同时,肾外压迫可使肾血管阻力增加,这些都会影响对肾血流灌注状况的判断,故仍需要寻找新的更有效的观测肾血流灌注的评价方法。
2.超声表现输尿管结石的声像图表现为扩张的输尿管远端团状强回声,伴后方声影。同侧的输尿管、肾盂、肾盏可伴有积水的表现。
3鉴别诊断输尿管结石与输尿管肿瘤都可引起上尿路梗阻,当输尿管结石较为疏松或输尿管肿瘤伴有钙化时,两者需要鉴别。输尿管结石多见于40岁以下的青壮年,临床特点为绞痛,多为间歇性镜下血尿与肾绞痛并存,而输尿管肿瘤临床表现多为无痛性肉眼血尿病变处输尿管有增宽饱满的改变,此外输尿管肿瘤在膀胱内也可能会发现肿瘤种植转移病灶。
1.临床与病理输尿管囊肿是一种先天性疾病,单侧或双侧发病,早期患者临床上多无明显症状,由于输尿管囊肿出口狭窄,晚期会引起输尿管及肾盂积水,出现尿路梗阻的症状。
2.超声表现输尿管囊肿超声表现为输尿管末端向膀胱内膨出的呈圆形或类圆形的无回声区,壁纤薄光滑。随输尿管蠕动及尿液的排出,囊肿会有一定节律的增大和缩小,当囊肿内合并结石时,无回声区内可见强回声伴声影。
3.鉴别诊断输尿管囊肿要与膀胱憩室鉴别,膀胱憩室超声表现为膀胱壁向外突出的无回声区,随着膀胱充盈及排空,无回声区的大小会相应地增大及缩小,甚至消失。而输尿管囊肿超声表现为膀胱三角区圆形或类圆形的无回声区,随输尿管蠕动及尿液的排出,囊肿会有一定节律的增大和缩小。
4.临床价值输尿管囊肿患者早期因无症状,一般不会做膀胱镜检查,不容易被发现晚期的
患者因肾功能损害,静脉肾盂造影不显影,因此,也不能明确诊断。超声对本病不论哪一期均能作出明确诊断,是首选的影像学检查方法。由于输尿管囊肿也会伴发结石或其他的泌尿系畸形,因此,观察输尿管囊肿时应注意其内部回声情况,发现输尿管囊肿的病例,同时要常规检查
肾盂及输尿管,并注意是否合并重复肾、双输尿管畸形等。
1.临床与病理输尿管肿瘤按肿瘤性质可分为良性和恶性。良性输尿管肿瘤包括输尿管息肉、乳头状瘤等,恶性肿瘤包括输尿管移行细胞癌、鳞状上皮癌,黏液癌等。血尿及腰痛是输尿管癌常见的症状。其中,血尿为最常见初发症状,多数患者常为无痛性肉眼血尿,且间歇发生。疼痛可以是轻微的,少数患者由于凝血块梗阻输尿管而引起肾绞痛。如扩散至盆腔部或腹部器官,可引起相应部位持续的疼痛。
2.超声表现输尿管内低回声肿块,肿块处的输尿管增宽饱满,肿块以上的输尿管及肾盂多有积水的表现位于输尿管膀胱开口处的肿瘤可表现为向膀胱内突出的低回声肿块。输尿管肿瘤早期不易被发现,微探头导管超声能够发现上尿路早期的微小肿瘤,声像图表现为输尿管管壁乳头状低回声或管壁不规则增厚,肿块向外侵犯时外壁可显示不光整,肿块可累及输尿管旁血管,声像图上还可以显示输尿管旁淋巴结肿大的低回声结构。
3.鉴别诊断输尿管肿瘤需要与输尿管结石鉴别,详见输尿管结石内容。
4,临床价值输尿管肿瘤虽然发病率较低,但其超声表现有特征性,超声能够对输尿管肿瘤定性及定位,并对肿瘤周围组织结构的情况进行判断,对输尿管肿瘤的临床诊断有很大的帮助。然而,由于肠道气体的干扰以及输尿管较深的位置会影响超声对输尿管肿瘤的显示。微探头导管超声具有近距离精细探测的优势,能够发现上尿路早期的微小肿瘤。
2.超声表现常见的膀胱肿瘤超声表现多为向膀胱腔内凸出的膀胱壁肿块,呈乳头状或菜花状,中等回声或高回声,肿块基底部与膀胱壁相连,基底部可宽可窄。彩色血流图显示肿瘤的基底部有彩色动脉血流进入肿瘤。膀胱移行上皮乳头状瘤或分化较好的移行上皮乳头状癌呈中高回声的乳头状或菜花状肿块,肿块向膀胱腔内突起,膀胱肌层回声未受破坏。分化较差的乳头状癌、膀胱鳞状细胞癌及腺癌则基底较宽肿块向肌层侵犯,肿块附着处膀胱壁层次不清
根据声像图中移行上皮乳头状癌向膀胱壁侵犯的深度和肿瘤基底部宽阔的程度,可估计肿瘤的性质并作出分期。
T1:期的肿块偏小,呈乳头状,多有蒂,边界清楚,膀胱壁局部增厚,黏膜连续性破坏,肌层回声无中断。T2期的肿块较大,形态不规则,呈菜花样或乳头状,基底部较宽,与肌层界限不
清。T3期的肿块侵犯肌层深部,膀胱充盈时肿块多向膀胱外隆起。T4期的肿块膀胱外界膜界限不清.
(1)膀胱肿瘤与膀胱结石的鉴别:膀胱肿瘤呈中低回声,当表面坏死伴钙化时也可表现为强回声后伴声影,此时要与膀胱结石鉴别,鉴别要点是:改变体位时,肿瘤钙化灶不能沿重力方向移动,而膀胱结石会沿重力方向移动;此外膀胱肿瘤内可有血流信号。
(2)膀胱肿瘤与凝血块的鉴别:膀胱内凝血块可随着体位的变化而移动,内部没有血流信号,而膀胱肿瘤不会随体位变化移动,内部可有血流信号
4.临床价值超声诊断膀胱肿瘤是临床首选的一种无创检查方法,相比膀胱镜检查,超声不受肉眼血尿和尿道狭窄等因素的限制,能够较好的观察膀胱镜容易遗漏的地方,并能对膀胱肿瘤进行分期;同时还能显示盆腔淋巴结转移的情况,是膀胱镜检查的良好补充。但超声对地毯样早期肿瘤以及3mm以下的肿瘤容易漏诊。微探头导管超声由于其高频率近距离探测的优势,能够清晰显示膀胱壁的三层结构,确定肿瘤与膀胱壁层的关系以及肿瘤与输尿管出口的精确距离微探头超声与膀胱镜联合使用对膀胱肿瘤的术前分期有较大的帮助。
1.临床与病理膀胱结石多由尿路梗阻继发形成,梗阻病因如前列腺增生、尿道狭窄、膀胱憩室等疾病继发形成;也可由肾或输尿管结石排人膀胱所致,膀胱结石临床表现为尿痛、尿急、尿频、血尿、排尿困难等症状。男性膀胱结石发病率远高于女性；
2.超声表现膀胱结石超声表现为膀胱内多发或单发的弧形强回声,后方伴声影,转动身体时,结石会随体位改变而向重力方向移动或滚动
(1)膀胱内凝血块:膀胱内凝血块呈片状或无特定形态的强回声,后方无声影,变换体位时形态会改变,而膀胱结石除了泥沙样结石,形态不会发生改变。
(2)膀胱内肿瘤钙化灶:见本章膀胱肿瘤的鉴别诊断。
4.临床价值同肾结石一样,超声能显示X线平片和CT不能显示的透光性结石,并能检出
0.5cm或更小的小结石,是对放射诊断的一个补充
1.临床与病理膀胱憩室多为膀胱颈或后尿道梗阻引起,是一种膀胱壁局部向外膨出的疾病,先天性膀胱憩室较为少见体积较小的膀胱憩室可无临床症状,体积较大的膀胱憩室则会引起排尿不畅或膀胱排空后因憩室内尿液流入膀胱引起再次排尿的现象。
2超声表现膀胱憩室超声表现为膀胱壁周围囊状无回声区,通常发生在膀胱后壁及两侧壁囊状无回声区与膀胱之间有憩室口相通。憩室口的大小不一,通常为0.5~2.0cm,憩室有大也有小,大的憩室比膀胱还大。憩室内有时可探及结石或肿瘤回声。
(1)卵巢囊肿:位于卵巢或盆腔内,也可表现为膀胱周围的无回声区,但不和膀胱相通,且排尿后大小也不会发生改变。
2)脐尿管囊肿:由胚胎发育时期脐尿管没有完全闭锁而形成,病变位于膀胱顶部、脐与膀胱之间,呈椭圆形无回声区,边界清楚,不与膀胱相通。
4.临床价值临床上膀胱镜检查只能看到憩室口,对憩室内情况难以显示,除非憩室口极大超声检出膀胱憩室较容易,并可了解憩室内有无结石、肿瘤的存在。
1.临床与病理良性前列腺增生(benignprostatichyperplasia,BPH),又称前列腺肥大,是
老年男性的常见疾病之一,病因与性激素平衡失调有关,病理表现为腺体组织与平滑肌组织及纤维组织的增生,形成增生结节,增生的腺体压迫尿道,使尿道阻力增加。
前列腺增生的症状可以分为两类,一类是因前列腺增生阻褰尿路产生的梗阻性症状,如尿频、排尿无力、尿流变细、排尿缓慢、尿潴留等;另一类是因尿路梗阻引起的并发症,如肾积水,尿毒症等
(1)前列腺增大:增生前列腺体积增大,尤以前列腺前后径增大最为重要。临床上多用前列腺重量来确定是否存在BPH,由于前列腺的比重为1.00~1.05,故前列腺重量基本等于其体积
2)前列腺形态变圆,饱满向膀胱突出:前列腺增生显著者腺体呈球形增大,可向膀胱凸出。在前列腺各部位增生程度不一致时,腺体可呈不对称改变
(3)前列腺内出现增生结节:前列腺内回声不均,可呈结节样改变,增生结节多呈等回声或高回声。尿道受增生结节压迫而其走行扭曲
(4)前列腺内外腺比例失调:前列腺增生主要是内腺增大,外腺受压变薄,内外腺比例在2.5:1以上方
(5)前列腺内外腺之间出现结石:增生前列腺的内、外腺之间常出现点状或斑状强回声,可呈弧形排列,后方伴声影,也可表现为散在的点状强回声,后方不伴声影。前列腺结石多和良性前列腺增生同时发生,通常没有症状及较大危害,但靠近尿道的结石如果较大,会对后尿道产生压迫
(6)彩色血流图表现为内腺血流信号增多:前列腺增生是良性病变,与正常腺体组织比较,增生组织的供血增加,因此内腺可以见到较丰富的血流信号,在增生结节周围可见血流信号环绕。
(7)出现膀胱小梁小房、膀胱结石、肾积水等并发症:前列腺增生引起的尿路梗阻会引起残余尿量增多、尿潴留。可引起膀胱壁增厚,小梁、小房形成,膀胱结石及肾积水等并发症
(1)前列腺增生与前列腺癌的鉴别:前列腺增生的发病部位主要位于内腺(移行区),前列腺增生结节呈圆形或类圆形、规则,多呈中等回声,前列腺癌的发病部位主要位于外腺(周缘区),多呈不规则低回声区,对早期前列腺癌及前列腺增生合并前列腺癌鉴别较困难,可行超声引导下穿刺活检。
(2)前列腺增生与膀胱颈部肿瘤的鉴别:关键要注意观察前列腺内部结构情况以及膀胱壁是否遭到破坏,必要时经直肠探测能更清晰地显示病变
(3)前列腺增生与慢性前列腺炎的鉴别:慢性前列腺炎前列腺大小正常或稍大,内部回声不均匀,包膜可增厚,结合临床症状或直肠指检及前列腺液化验可与前列腺增生鉴别。
4.临床价值前列腺体积对临床诊断与治疗有较大的帮助,为了准确测量前列腺各径线,如果经腹超声无法清晰显示前列腺,应进一步采用经直肠超声探测。
1.临床与病理前列腺癌是男性生殖系最常见的恶性肿瘤之一,发病率随年齡而增长,且发病率有明显的地区差异,前列腺癌欧美国家发病率远高于我国,随着人口老龄化和前列腺检查手段的增多,我国前列腺癌的发病率正呈明显升高趋势。以往发现的前列腺癌多数已属晚期,前列腺癌的肿瘤标志物“前列腺特异抗原(PSA)”的发现,使前列腺癌的早期诊断、早期治疗成为可能
前列腺癌的起源有明显的区带特征,位于周缘区者约占70%，移行区者占20%~40%，中央区者占8%~10%。发生于周缘区者多为与距包膜3mm内,常见于前列腺尖部、底部及侧方血管神经穿人包膜处,这些部位较易指尖扪及,但仍有少部分的肿瘤位于前部,距包膜较远,不易触及。前列腺癌95%为腺癌,仅有5%的癌肿为移行上皮癌鳞癌及未分化癌。癌肿的生长方式有结节型、结节浸润型及浸润型,其比例分别为40%、30%及30%。根据前列腺癌被发现的方式不同,可将其分为潜伏型、偶发性、隐匿性及临床型。潜伏型前列腺癌多为尸检时才被发现,多位于中央区及周缘区,且分化较好,患者生前无癌肿的症状或体征。偶发性前列腺癌指在切除良性前列腺增生时病理学检查发现的前列腺癌。隐匿性前列腺癌指临床上没有前列腺癌的症状及体征,但在其他部位的标本(如骨穿、淋巴结活检)中病理学证实的前列腺癌。临床型前列腺指临床检查诊断(指检、影像学检查、PSA等)为前列腺癌,并经过穿刺活检和病理
学检查证实。
前列腺癌早期无明显症状。随着病情的发展,当癌肿引起膀胱颈及后尿道梗阻时可出现尿频、尿急、尿潴留、血尿及排尿疼痛症状,前列腺癌发生转移时，表现为腰背痛、消瘦、无力、贫血等表现。
2.前列腺癌的组织学类型常见的前列腺腺癌组织学表现分为下列各型。
(1)小腺泡型;癌细胞表现为形态一致的小圆形细胞或立方细胞,排列为单层、小腺泡状,密集分布
(2)大腺泡型:癌细胞体积较前者大,呈立方状或矮柱状,多数具有透明的胞浆,细胞的异型性不明显,排列成与良性前列腺增生相似的腺样结构,但是呈单层排列,无基底细胞,缺乏正常的扭曲和锯齿状结构特点。
(3)筛状型:癌细胞异型性较前者明显,排列成不规则的上皮细胞团块,其中出现多数圆形或卵圆形的小囊腔,呈筛孔状。
(4)实体型:癌细胞异型性明显,呈实性巢、索状排列,浸润于间质中。
3.前列腺癌的分级当前列腺癌诊断确立后,就必须从癌的分级及分期中寻找影响预后的因素。一种好的分级方法对于判断预后有很大帮助。前列腺癌的分级方法很多,但大多数的分级方法很难广泛被接受。目前临床上使用较多的有Gleason分级和Mostofi分级系统等。
4.前列腺癌的临床分期方法较多,目前尚不统一,目前国内外公认的前列腺癌分期标准是2003年修改的国际抗癌联盟(UICC)和美国肿瘤联合会(AJCC)联合制定的TNM分期法
5.超声表现
(1)二维超声:前列腺癌70%发生于周缘区。早期前列腺癌声像图往往仅显示周缘区的低回声结节或等回声结节,边界清晰或不清晰,形态欠整齐。病灶向外生长,可超过包膜,进入前列腺周围脂肪组织。一部分前列腺癌灶内有钙化征象。由于经腹壁、经会阴前列腺检查的探头频率低,难以发现较早期的前列腺癌,因此,以上表现主要是通过经直肠超声获得的。中、晚期前列腺癌的声像图容易识别,表现为前列腺内部回声不均匀,边界不整齐高低不平,甚至包膜不完整,左右不对称。晚期前列腺癌可侵犯精囊、膀胱、直肠等。
(2)彩色多普勒:彩色血流图在一部分前列腺癌显示低回声结节处彩色血流信号明显增加,当患者前列腺特异抗原(PSA)增高,而声像图正常时,如果彩色多普勒检查发现非对称性和异常血流则提示有前列腺癌的可能性,进一步做前列腺穿刺活检能帮助确诊。
6.鉴别诊断
(1)前列腺增生:详见前述。
(2)膀胱颈部肿瘤:膀胱颈部癌可侵人前列腺,前列腺癌也可侵犯膀胱向膀胱内生长,此时两者须鉴别。鉴别要点是膀胱癌自膀胱向腺体内侵犯,而前列腺癌自腺体外后侧向前延伸,膀胱颈部肿瘤CDFI多能发现一支滋养血管,而前列腺癌少有这种典型的图像。此外血清PSA检查也有助于两者的鉴别。
7.临床价值（了解一下）
经直肠超声检查能清晰地显示前列腺及周围邻近组织的受侵情况,对于前列腺癌的早期发现和诊断起到了积极作用,已成为诊断前列腺癌的常规检查方法。然而,多种前列腺疾病都可使血清PSA增高,因此,当PSA增高时,需对前列腺疾病作出鉴别诊断,比如,外腺的低回声病灶还存在其他良性病变的可能性,如炎性结节、良性增生;加之内腺的增生结节需要与内腺的癌灶鉴别等,使得单纯的影像学诊断受到一定的局限性,最终仍然需要前列腺穿刺活检来帮助诊断。超声对盆腔淋巴结的显示能力不足,前列腺癌的临床分期多须依靠CT、MRI。
PSA是对前列腺癌诊断和分期的一项重要指标。将PSA测定和经直肠超声检查结合分析是前列腺癌诊断的重要进展,可有助于提高前列腺癌的早期诊断率。前列腺癌组织、增生的前列腺组织和正常前列腺组织均可产生PSA,但它们的每克组织对血清PSA水平上升的贡献明显不同,依次为3ng/ml、0.3ng/ml和0.12ng/ml。计算前列腺体积可获得预计血清PSA(PPSA)值。PPSA=0.12V(前列腺体积)。比较实际PSA测值与PPSA可估计发生前列腺癌的可能性大小,并且可粗略估计肿瘤组织的体积(estimatedtumorvolume,TV),TV=(PSA-PPSA)/2。肿瘤的体积大小与前列腺癌的浸润和转移密切有关,也可将血清PSA除以前列腺体积得到PSA密度(PSAD),PSADPSA/V。PSA密度反映每克组织可产生多少血清PSA。对一些病例可做1年内的动态观察,了解有关指标的变化情况,如1年内血清PSA上升率>20%则为不正常,经直肠超声引导下做前列腺穿刺活检可提高前列腺癌组织的检出率。
超声引导下前列腺穿刺活检术包括经会阴前列腺穿刺和经直肠前列腺穿刺术两种。经会阴穿刺术前一般不需要灌肠。穿刺前对会阴部进行消毒和局部麻醉,在直肠超声引导下对前列腺穿刺目标进行穿刺。经直肠前列腺穿刺术前患者需灌肠用端射式直肠超声探头扫描前列腺,找到可疑目标后将电子穿刺引导线对准穿刺目标,穿刺后需服用抗生素以防感染。
穿刺方法有6针点位穿刺、8针点位穿刺等前列腺穿刺点数增加能够增加穿刺的覆盖面积,减少漏诊率,但穿刺点数增加也增加了创伤和并发症的概率,故穿刺点数的确定,需根据患者不同的情况决定,一般在经典6点穿刺法的基础上首先保证前列腺癌好发区即周缘区病变不被遗漏,同时最好也覆盖到内腺区,如果前列腺体积较大,可相应扩大穿刺点数;如果指检触及硬结、两维超声发现结节或彩色血流图上发现局部异常血流信号增多,则可在怀疑目标处增加1~3针,并标明穿刺病灶的方位是靠近内侧还是外侧。
1.概述前列腺炎是指前列腺特异性和非特异感染所致的急慢性炎症,前列腺炎可以发生在各个年龄段,多见于中青年男子。前列腺炎可分急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、慢性非细菌性前列腺炎及无症状性慢性前列腺炎。由于精囊和前列腺彼此相邻,故前列腺炎常常合并有精囊炎。前列腺炎的病因有由尿道炎引起的上行性感染;尿道内留置导尿管引起的医源性感染;邻近器官的炎症,如直肠、结肠、下尿路的感染通过淋巴管引起前列腺炎。此外,性行为频繁、盆腔充血等均可诱发前列腺炎。
急性前列腺炎可有恶寒、发热、乏力等全身症状;局部症状是会阴区胀痛或耻骨上区域有重压感,若有脓肿形成,疼痛剧烈;尿道症状为排尿时有烧灼感、尿急、尿频,可伴有排尿终末血尿或尿道脓性分泌物。炎症迁延不愈则形成慢性前列腺炎,最终导致纤维组织增生,前列腺缩小。慢性前列腺炎其临床表现多较轻微。前列腺液化验及细菌培养对诊断前列腺炎有较大的价值。
(1)二维超声:一般情况下,无论是急性前列腺炎或是慢性前列腺炎,声像图特征都不明显,只有部分患者出现声像图改变,如前列腺内片状低回声区,尿道周围低回声晕环,前列腺周围静脉丛扩张等
急性前列腺炎并发前列腺脓肿时,超声表现为前列腺体积增大,内腺或内、外腺同时出现低回声病灶,形态多不规则,内部可见液性回声,透声性一般。
慢性前列腺炎的声像图的主要表现是前列腺外腺回声不均匀可见片状低回声,形态不规则,边界不清晰。若累及范围较大,呈现大片低回声区,应避免将正常回声视为强回声病灶。
（2)彩色多普勒:急性前列腺炎或慢性前列腺炎急性发作时,部分患者的前列腺病灶会出现血流信号增加,脉冲多普勒会显示高速低阻的血流频谱。前列腺脓肿彩色多普勒显示病灶周边可有较丰富的血流信号,病灶内部坏死液性区则无血流信号。
(3)鉴别诊断:前列腺脓肿未液化时表现为形态不规则的低回声区,边界不清晰,彩色多普勒超声显示低回声区血流较丰富,声像图与前列腺癌相似,此时需要结合患者病史、临床表现、实验室检查及直肠指检作出鉴别诊断。
(4)临床价值:超声检查简便、直观,经直肠前列腺检查较经腹壁、经会阴检查能够更清晰地显示前列腺回声改变。二维超声结合彩色多普勒超声能够诊断典型的前列腺急、慢性炎症,有助于前列腺炎治疗疗效的评估。部分前列腺炎症超声检查无明显改变,其诊断还须结合临床表现、实验室检查综合判断。