摘要：在“互联网+”时代下，医养模式因信息化技术的快速发展发生着变革，线上和线下相结合的模式正在各地推行和发展。为促进医养模式改革和提升医养效果，本课题组针对我县医共体区域内农村65岁以上的老人，开展了在医共体背景下互联网+医养结合模式的改革与探索。通过线上线下相结合医养跨界融合产业的探索和实践，以县级——乡镇——村社三级联动的组织架构和网络体系，集合了以家庭医生签约与居家医养相结合、以镇村社区为依托、以机构医养结合为补充等特点的智慧医养服务，这种因地制宜、朴实灵活的养老模式，推进基层医疗养老队伍的建设，获得了宝贵的实践经验和良好的医养成效，可为我国各地农村医养结合模式的改革建设提供借鉴和参考。
关键词：医共体；互联网+；医养结合；农村
“医养结合”主要以需求为导向，把医疗、养老资源有机整合，提供集医疗、康复、日常护理和慢性病管理为一体的可持续服务，是近年来老龄化背景下解决供需矛盾的重要手段之一，是目前社会化养老的一种创新模式。在政府的统筹部署下，使医疗和养老资源整合后得到有效利用，老年人医疗、康复、生活照料、心理咨询等综合服务得到专业人员提供。县域医共体是政府主导的紧密型管理机制，是实现分级诊疗、整合医疗资源、提升医疗服务能力、完善医疗服务体系的重要保障，县域医共体建设的推进为医养结合迎来了新的发展的契机。
从国发〔2017〕13号至党的十九大报告，到国办发〔2018〕26号、国卫老龄发〔2019〕60号等指导性文件，要求加快医疗资源共享应用，推动信息技术与医养深度融合，推进医疗模式和方法改革。川卫发〔2019〕32号明确我县于2019年启动医共体试点，探索建立医共体内部运行体系，整合资源，完善医防一体化全链条健康服务模式，构建大病不出县的县域医疗格局。课题组在2020年积极响应号召，抓住了发展机遇，启动医疗与养老服务产业跨界融合，推进医共体线上线下结合模式改革探索，发挥医共体、养老服务、互联网优势，取得了较好的医养效果。
一、医共体背景下互联网+医养结合模式建立的背景和目标
中国已进入老龄化社会，空巢、老龄化、慢性病、痴呆、残疾等特征日益突出，医养结合成为必然选择，随着“互联网+”概念的提出，将“互联网+”思维和技术引入医养结合养老服务行业，促进行业间的跨界融合。我县于2019年成为县域医共体启动实施的试点单位，经过2年多的运行发展，县域医共体内建立了医共体内部的运行体系，完成《章程》、《议事决策规则》及配套制度；实现行政、业务、后勤三大运行板块统一管理；搭建了医共体内共享的医疗网络平台；建立了多层次的人力资源库等，为养老产业的发展开拓了空间，赢得了发展机遇。
为贯彻党的十九大、十九届二中、三中全会关于医养结合的决策部署，以习近平总书记关于四川省医共体工作的重要指示精神为契机，以提升医养成效为目的，本课题组开展县域医共体背景下互联网+医养结合模式在农村的改革和实践。方案设计由医共体、民政部门、养老机构、医保部门等共同组织策划，医共体书记负责组织实施，采用线上线下诊疗、培训、评估、服务等相结合的方式。医养内容以老年人需求为导向，从健康生活需要、健康管理、精神慰藉、紧急救助等多方面涵盖老年人医养需求，根据老人不同需求，组建跨专业的多学科团队进行有效匹配链接，旨在提高养老的综合质量。
二、医共体背景下互联网+医养结合模式的设计与实施
（一）实施前准备
1.对医共体区域进行医养现状摸底调研
通过公卫数据了解2019年农村65岁以上的慢病管理率为66.9%；养老机构的床位使用率44.5%，乡镇医院的老年专科平均床位使用率60.3%；采用抽样调查方法，调查其中四个乡镇农村65岁以上的老人，医养总体满意度62.8%，其中，愿意选择居家养老90.3%，社区养老7.0%，机构养老2.7%。
2.进行医养团队的构建
组建养老团队，制定制度、职责、流程、评价督查系统。
3.进行医养网络平台的建设
（二）实践运行模式
1.统分结合式——“互联网+居家养老”服务模式
2.机构养老
医共体内支持鼓励床位使用率低的乡镇卫生机构，开展养老服务，目前医共体内增设开放老年专科床位92张，住院周期通常15天左右，费用有医保直接结算。这是最接地气的，最能够提高老年人的医养结合服务可及性的方法。同时，我县医共体辖区有3家养老机构，均与就近医院签订协议，医养服务中心定期指派专业人员上门为养老机构提供医、护、养指导服务。
3.评价体系
结合医养模式特点，采用医共体考核指标结合养老服务体系，进行多元化考核评价方法，详见表1。
表1医养结合模式评价考核体系
Table1evaluationsystemofcombinationofmedicalcareandrecuperation
评价指标
评价方法
本区域内的参合病人在
本区域外住院比例减少
由县新农合中心提供监测数据
家签医生签约服务开展情况
由县卫生计生委组织考核组人员核实签约人数、入户访问签约居民核实履约服务到位情况
慢病健康管理落实情况
新农合中心以行政村为单位监测高血压、糖尿病患者的住院率下降情况；入户调查上述两种慢病患者对家签或村医健康管理工作的评价
65岁以上的老人医养落实情况
由平台中心的人每月入户调查，生活照料、健康管理、精神慰藉、紧急救助等落实情况及老人对平台提供服务的满意度
三、该模式运行特色
（一）医共体的推进为医养结合带来了发展机遇
党的十九大报告指出，“医养结合”是养老服务的核心内容，养老以医疗为基础，这将是健康中国战略下养老服务发展的最大机遇，再次彰显了医养的紧密性，养老融合发展的必然性。在人力、财力、物力有限的基层，医共体的率先推进，使紧密型医联共同体团队组建形成，搭建了组织架构和网络系统的基础骨架，促成了管理统一、资源共享，缓解了目前基层医养服务业面临的部分困境，在此基础上再融合养老服务，这种逐步解决困境的医养服务模式，增加了医养服务落地执行的可及性，提升老年人的获得感和满意度。
（二）区域网格三级联动网络平台的医疗特色
1.以网络平台为服务路径，实现县级、乡镇、村社的三级医疗、养老有机融合
2.构建了适合老年人的新型医疗模式
3.因地制宜，因材施教的模式设置
2019年我县开始实施医共体，2020年开展互联网+医养结合的实践探索。在整体建设过程中分析借鉴前人研究，结合我县基层经济、服务资源、信息基础和业务需求进行顶层规划设计。在满足养老服务业务需求管理的同时，建立以需求和问题为导向的养老模式。居民可根据自身家庭情况选择需要的服务，利用网络平台保证与其他委托局、县级平台无缝融合、有效对接，使养老服务与自己的养老需求有更高契合度，增加了各项养老政策落实的可及性。
四、模式实施效果与反馈
课题组根据医疗机构、县新农合中心检测数据及使用匿名调查问卷等形式，进行了调查和统计，与去年同期相比较：养老机构的床位使用率提升了10.8%；乡镇医院的老年专科床位增设92张，平均使用率提升了18.9%；本区域参合病人外出住院的比例下降5.7%；家签人数增加签约14.7%；94.3%的老人对该养老模式、服务态度、服务质量、解决问题的力度都表示满意（图2），总体满意度提升了31.5%。以上数据体现了老人及家属对医疗、养老服务的充分肯定和认可。他们认为，“县域医共体背景下互联网+医养结合模式”，可以根据不同老人的家庭情况进行选择相应的医疗养老模式，有经济条件的选择机构养老，经济条件差的选择医疗机构短期护养或居家养老，遇到身体不好，不能自理的人，特别是面对老年残疾、丧失独立能力、慢性病、老年痴呆等困难时，可以及时得到医疗服务平台的治疗和帮助，这在老年人及其家庭中非常受欢迎。
1.养老模式；2.服务态度；3.服务质量；4.解决问题的能力；5.医养服务执行难度
1.PensionModel；2.ServiceAttitude；3.Qualityofservice；4.Theabilitytosolveproblems；5.Difficultyinimplementingmedicalcareservice.
图2老人及家属的满意度及医养服务执行难度
Fig.2satisfactionoftheelderlyandtheirfamiliesanddifficultiesinimplementingmedicalcareservices
五、结论
医疗是养老的基础，医共体建设的推进，纵向或横向地优化了医养资源，以老年人全生命周期的健康需求为轴线，提供持续、优质、快捷的健康服务，进一步推进了分级诊疗、家庭医生签约服务，并充分利用互联网优势，线上线下联合聚焦慢性病和重大疾病患者及弱势群体，精准实施基层签约服务，从而引导居民根据需要合理有序地选择适合自身条件的养老方式，促成“小病在基层、大病在医院、康复养老回社区”格局形成。
参考文献：
[1]KodnerDI.SpreeuwenbergC.Integratedcare:mea—ning,logic,applicationsandimplications—adiscussionpaper[J].IntJIntegrCare,2002,2(7):235—245.
[2]冯运红,李小平,胡德华等.医养结合模式下中国养老服务人才培养策略[J].中国老年学杂志,2021,41(11):2444-2447.
[3]肖勇,沈绍武,常凯等.县域医共体共享中药房信息平台的建设现状[J].中国药房,2021,32(11):1281-1286.
[4]国务院关于印发《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》的通知(国发〔2017〕13号)[Z].2017.
[5]国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见(国办发〔2018〕26号)[Z].2018.
[6]国卫老龄发《关于深入推进医养结合发展的若干意见》(〔2019〕60号)[Z].2019.
[7]川卫发《关于印发四川省紧密型县域医疗卫生共同体建设试点实施方案的通知》(川卫发〔2019〕32号)[Z].2019.
[8]PartridgeL.DeelenJ,SlagboomPE.Facinguptotheglobalchallengesofageing.Nature.2018,561(7721):45-56.
[9]BowersB.Improvingpracticeandinformingpolicydevelopment:Theimpactofgerontologicalnursingresearch.GeriatrNurs.2020,41(1):32-37.
[10]YuanY,LiuY,GongL.etal.DemandAnalysisofTelenursingforCommunity-DwellingEmpty-NestElderlyBasedontheKanoModel.TelemedJEHealth.2021,27(4):414-421.
[11]宋光蕊,杨学会,刘霞.医养康一体化护理模式在老年慢性病患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2020,26(23):59-62.
[13]蒋丽娟,刘世晴,杨民等.江苏省医养结合机构养老护理员职业现状研究[J].实用老年医学,2019,33(12):1145-1149.
[14]ChenX.Old-AgePensionandExtendedFamilies:HowisAdultChildren'sInternalMigrationAffected.ContempEconPolicy.2016,34(4):646-659.
项目编号：SHAQYB2020004
项目负责人：邓川芬（泸县人民医院）
项目参与者：任玉平（泸县人民医院）
张玉春（泸县人民医院）
陈建霞（泸县人民医院）
陈亮（泸县人民医院）
杨竹（泸县人民医院）
苏永强（泸县人民医院）
（此课题为泸州市哲学社会科学重点研究基地2021年度结项课题）