诊疗方案：肝着（慢性乙型病毒性肝炎）诊疗方案

肝着之病见于张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病篇》：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲热饮，旋覆花汤主之”，指出了本病的病因是情志所伤、寒热失调导致的肝气郁结不行反注入肺而引起的一系列临床表现。

肝着的病因病机主要涉及到肝脾肾三个脏腑，湿热、血瘀、气郁、正虚是主要的病因。当人体感受湿热，郁而不达，蕴结体内，附着肝络，损伤肝脏，肝失疏泄，气机郁滞，则发为本病；淤血阻络，毒瘀之邪留着肝脏，肝失疏泄而发本病；又因平素心情不佳，肝气郁滞，损伤肝脏而发为本病；亦因久病，损伤肝脾，脾失运化，湿邪内生发为本病。可见各种病因互为因果，共同推动着疾病的发展。

二、西医诊断

（一）临床表现

乙型病毒性肝炎（viralhepatitistypeB）是由乙型肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一种传染病。临床上以食欲减退、恶心、上腹部不适、肝区痛、乏力为主要表现。部分患者可有黄疸发热和肝大伴有肝功能损害。有些患者可慢性化，甚至发展成肝硬化，少数可发展为肝癌。病情较轻者症状不明显或虽有症状体征，但生化指标仅1～2项轻度异常者。病情较重者有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大。

（二）辅助检查

（2）乙型肝炎病毒标志检测：①乙肝五项②HBVDNA

（3）肝穿活组织检查

（4）超声及电子计算机断层扫描（CT）

三、中医诊断

（1）湿热蕴结证

主症：胸腹满闷不舒，纳呆食少，恶心厌油，口苦，口中干粘不爽，乏力倦怠，黄疸或无，小便黄或黄赤，大便干或黏腻不爽。舌苔黄腻或滑腻，脉弦滑或濡缓。

治法：清热利湿

主方：龙胆泻肝汤（兰室秘藏）

药物：龙胆草、栀子、黄芩、泽泻、木通、车前子、当归、柴胡、生地、甘草；加减：可酌加半夏、川楝、枳实、陈皮子以舒肝和胃、理气止痛；若湿热煎熬，结成砂石，可加金钱草、海金沙等；若有血瘀可加丹皮、川芎等

可配合胆胃康胶囊2粒，日三次口服。

（2）肝气郁结证

胁肋胀痛，牵及胸膺，情绪抑郁，多愁不乐，腹胀，不思饮食，夜寐欠安，大便干稀不调。舌红苔白或黄脉弦

治法：疏肝理气

主方：柴胡疏肝散《景岳全书》

药物：柴胡、白芍、川芎、枳壳、陈皮、甘草、香附；加减：若胁痛甚，可加青皮、延胡索以增强理气止痛之力；若气郁化火，症见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，可去方中辛温之川芎，加栀子、丹皮、黄芩、夏枯草；若肝气横逆犯脾，症见肠鸣，腹泻，腹胀者，可酌加茯苓、白术；若肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐，舌红少津，脉细者，可去方中川芎，酌配枸杞、菊花、首乌、丹皮、栀子；若兼见胃失和降，恶心呕吐者，可加半夏、陈皮、生姜、旋覆花等；若气滞兼见血瘀者，可酌加丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡索、郁金等。

可配合延参健胃胶囊1.2克，日三次口服。

（3）肝血瘀滞证

胸胁刺痛，部位固定，或肝脏体积逐渐变小，质硬，肝掌、蜘蛛痣、静脉曲张，舌质暗，有瘀斑，甚至出现青紫舌。

治法：活血化瘀。

主方：血府逐瘀汤《医林改错》

药物：当归、生地、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、甘草、桔梗、牛膝；加减：气滞血瘀可酌加香附、川楝子、郁金、五灵脂、延胡索；若因跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛者，可酌加穿山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛；若胁肋下有癥块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、三七、地鳖虫以增加破瘀散结消坚之力；兼有湿热者可酌加黄芩、黄连等；兼有脾虚者可加茯苓、泽泻。

可配血府逐瘀胶囊2.4克，日二次口服。

（4）脾肾阳虚证

脘腹怕凉、喜暖，畏寒怕冷，四肢倦怠，脘腹胀满，小便清长，大便溏泄。舌淡，舌体胖大，苔白。

治法：温补脾肾

主方：黄芪建中汤加减《金匮要略》

药物：黄芪、桂枝、生姜、白术、当归、白芍、甘草、大枣；加减：湿热困脾者可加茵陈、茯苓利湿退黄；如气虚乏力明显者，应重用黄芪，并加党参，以增强补气作用；畏寒，肢冷，舌淡者，宜加附子温阳祛寒；心悸不宁，脉细而弱者，加熟地、首乌、酸枣仁等补血养心。

可配金匮肾气丸6克，日二次口服。

（5）肝阴不足证

胁肋隐痛，不耐劳累，口干，眼干，心烦，身热，消瘦。舌红少苔，脉细数。

养阴柔肝

主方：一贯煎《柳洲医话》

药物：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬、当归、川楝子。加减：若阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬；若心神不宁，而见心烦不寐者，可酌配酸枣仁、炒栀子、合欢皮；若肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩者，可加菊花、女贞子、熟地等；若阴虚火旺，可酌配黄芩、知母、地骨皮等。

可配杞菊地黄丸6克，日二次口服。

四、我科特色治疗

中医特色治疗：包括针刺疗法、耳穴疗法、穴位贴敷、红光治疗和中药离子导入疗法。

1.针刺治疗

2.耳穴疗法

耳穴压豆常用穴：胰胆、十二指肠、耳背肝区、耳迷根、内分泌、皮质下、交感、神门。操作方法采用王不留行籽常规消毒后用胶布将王不留行籽固定于耳穴上，每日按4～6遍，每次每穴按压1min。注意事项：每次贴压单侧耳穴，3ｄ/次，2侧交替使用。换贴10次为1个疗程，一般治疗3～5个疗程。

3.穴位贴敷疗法

穴位选取肝俞、脾俞、肾俞、足三里，外敷药物（栀子10g，垂盆草10g，黄芪10g，鸡骨草10g，研粉，调匀成糊状），纱布覆盖，每天更换1次，5d为1个疗程。

4.红光治疗

患者平卧于病床，暴露肝区，以红外探头照射肝区（根据患者的感觉调节距离），1天1次，30min/次，半个月为1疗程。

5.中药离子导入治疗

通过电磁波纠正肝脏紊乱的生物信息及能量传递，增加肝脏单位血流量，红细胞变形能力及氧交换能力，有效改善肝脏微循环，恢复肝脏免疫诱导因子的产生，促进药物吸收利用，从而促进肝病患者的康复。药物（栀子10g，垂盆草10g，黄芪10g，鸡骨草10g）水煎剂，通过选用肝俞、脾俞、肾俞，30天为一个疗程。