和美国隔海相望的古巴，人口仅1147万（2020年），年GDP968.51亿美元（2017年）。类比中国，这在全国31省份的2021年GDP里排在第28名。
但古巴的医疗服务全球领先。《2016年世界卫生统计》显示，古巴以年人均卫生总支出558美元（相当于人民币3676元）的低投入，实现发达国家的医疗卫生指标。
“古巴注重以家庭医生和社区联合诊所为核心的基本医疗，创造了低成本、高产出的奇迹。”2015年，国家卫生健康委法规司一级巡视员陈宁姗参观访问古巴后撰文，并建议“中国应该像古巴一样，在一定程度上尊重居民选择权，选择不同的家庭医生就医，促进基层医生竞争进而提高诊疗水平，而不是患者自由择医，甚至选择专家。”
全球已有四分之一的国家和地区推行了家庭医生制度，包括中国——自1997年发展社区卫生服务，于2009年开始建设分级诊疗制度，2010年开始试点探索家庭医生签约服务试点。
尽管不少专家都认可分级诊疗是中国医改的未来，家庭医生签约是分级诊疗网络的重要组成部分，是老百姓的健康守门人；但家庭医生签约服务却一直是大多数老百姓难以感知的“水中月、镜中花”。家庭医生也常常是医学毕业生不愿选择的“非主流”职业。
2022年3月14日，由六部委联合发布的《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见（国卫基层发〔2022〕10号）》提出了“到2035年，签约服务覆盖率达到75%以上，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上”的目标。
想要达到这一数字目标，并不算难。截至2020年底，我国重点人群的家庭医生签约率达75.46%，距离2035年的85%以上目标仅差不到10个百分点。
同期，每万人口拥有全科医生已达到2.9人，已经基本实现2018年国务院办公厅印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》要求的“到2020年，每万居民拥有2至3名”全科医生的目标。
但与此同时，签约不实、承担不了、没有利益等问题，仍困扰着中国家庭医生签约的发展。
中国的家庭医生，为何被困在服务里？
死档，家庭医生签约的“数字陷阱”
赵新颖是北京丰台方庄社区卫生服务中心芳城园社区站站长，也是我国第一批开始签约的家庭医生。北京是最早开始家庭医生签约服务试点的城市之一。2010年，北京市出台《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》（京卫基层字〔2010〕25号）。
“我跟老百姓说签约是免费的，他们就会怀疑，为什么免费？签了有啥好处？是不是来骗钱的？”赵新颖对健康界回忆，初期遇到了不少挑战，常有居民误以为家庭医生就必须要随时到家里服务。
“不好做”是赵新颖当时的最大感受。
直到现在，家庭医生签约仍面临类似困惑。甘肃省某卫生院院长近期受访时表示，很多老人唠叨“体检就是给你们（家庭医生签约）完成任务的。”
根据政策，家庭医生签约考核事关团队的“钱袋子”。只有完成服务数量、服务质量和服务效果的要求，才能拿到医保支付、基本公卫服务经费拨付及团队绩效激励。
从数字上来说，签约服务完成不错。国家卫生计生委基层卫生司副巡视员刘利群在2017年时介绍，全国家庭医生签约人群和重点人群的覆盖率，已经提前完成了当年医改任务。
但如果细究签约质量，服务并不能让人满意。
北京中关村医院（中国科学院中关村医院）业务副院长潘明康向健康界介绍，早期的家庭医生签约，大多是为了完成上级考核指标，为的是“完成任务及政府部门拨付的签约服务费”，家庭医生团队硬着头皮，也会努力达成签约的最低要求数量，但服务没有真正兑现，就会形成所谓的“死档”，空有档案，没有服务。
看到这种情况，刘新颖哭笑不得。她很感慨，“以这样的方式做签约，一定是做不成的。”
人才缺口困扰了家庭医生服务？
过去，人才不足常被视为困扰家庭医生签约发展的一大原因。
据了解，2020年我国每万人口全科医生2.9人。距离政策规定的“到2030年每万人口全科医生至少5人”，还有70万人的缺口。
但健康界梳理地方签约数据了解到，人才缺口并非影响家庭医生签约服务的根本原因。
以北京市为例，2021年北京市共有家庭医生4.03万人，对比2190万常住人口，相当于平均每万人拥有家庭医生19.6人，远高于现行政策要求。但北京也同样面临签约居民获得感不足的问题。
对此，国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员黄二丹对健康界分析，原因在于目前家庭医生还缺乏服务内涵和利益机制。
刘新颖也表示，“得到了服务，居民才能有获得感。”她进一步解释，部分地区的考核标准仍比较粗糙，仅停留在机械的数据指标考核，“一个居民签了张医生，但一年也见不到大夫一面，看病也不找张医生，谈何获得感？”
为支持家庭医生签约，国家曾多次出台政策。2018年国卫基层35号文就提出将不低于70%的签约服务费用于家庭医生团队激励，且对全科医生的培养、工作编制、职称晋升、薪酬、表彰等方面都有政策倾斜。
但在具体执行上，基层理解不到位，就导致空有政策，难以落地。
家庭医生签约费用主要来自财政、医保和患者自付。其中，财政支付占主要地位，医保支付方式鲜有探索，也有少数地区推出了由居民自付的“服务包”。
各地对签约服务费的划分不同，包括普通人群签约和重点人群签约。在方庄社区卫生中心所在的北京市丰台区，对应的签约费用分别为20元/人/年和70元/人/年，服务费的70%用于团队激励。
“做的最好的团队，每年大约能额外拿到4万元的签约服务奖金，这大约相当于一年的绩效奖金。”刘新颖解释。据了解，方庄社区卫生中心的医生工资分为三部分：由职称工龄等决定的基础性绩效工资、奖励性绩效工资和绩效外激励经费，而绩效外的激励经费主要由家庭医生签约服务费和居家上门服务费构成。
2021年中心人均绩效奖金70500元，其中40%是奖励性绩效工资，也就是医务人员们的“奖金”，全年总额度为28200元，4万元，约是其1.4倍。
“我们按照签约服务的数量、质量和居民满意度对团队医务人员实施激励，所以不少家庭医生还是非常有签约积极性的。”刘新颖解释。
但并非所有签约医生都能拿到足额的激励。
某基层医疗卫生机构管理者告诉健康界，医院对签约费还会进行二次分配，填补其它方面亏损，家庭医生收入其实达不到“70%团队激励”的政策要求。
“也不是我们不想给，但是医院编制有限，工作又特别多，为了完成任务只能外聘人员，这些费用，都得医院自己承担。”该管理者表示。
刘新颖对此解释，上述情况可能是对签约服务费的理解偏差导致，因为服务费设立的初衷是要鼓励家庭医生的签约服务积极性。但实际上，各个机构的激励分配确有区别，“我们中心家庭医生团队核心是一个医生和一个护士，目的就是明确签约居民健康管理职责，同时也让直接做这份工作的人实现多劳多得。但有的机构可能觉得职工之间差异不应太大，就会把专科医生、药剂科人员等其他签约辅助和支持人员也放到团队里，其实稀释了签约服务经费的激励作用。”
至于由居民自付的增值服务包，也不好做。潘明康介绍，看到服务包，老百姓的第一想法是“你是不是骗我钱来了？”
他曾经见过一家推签约增值服务包的基层社区卫生服务机构，虽然服务包价格不算贵，但需要老百姓自付，签约人数很少，最后基层社区卫生服务结构的收益远比不上财政补贴来得多。
“相当于一年白干。”潘明康惋惜道。
没有激励，家庭医生们普遍缺乏动力。
家庭医生有未来吗？
在一个医生论坛上，有人说家庭医生“就是干公卫的”“不赚钱”“没成就感”“混日子”“没有出头之日”……
一份有关贵州省、青海省、安徽省、广东省、福建省和江苏省共1042例家庭医生团队成员的问卷调查显示，85.93%的家庭医生团队成员感知提供签约服务后服务内容有所增加，且有81.94%的成员感知到工作负担加重，且普遍感知提供签约服务后，工作负担与个人收入不匹配。
在离职率方面，来自郑艳玲等人的调研数据显示，我国社区全科医生离职意愿高达35.20%，其中东部地区社区全科医生离职意愿为33.69%。
一项临床医学本科生从事社区全科工作意愿的调查显示，超过六成的本科生仅听过甚至从未听过全科医生，约1/5的人在不得已的情况下才会选择成为全科医生。
在不愿从事全科医生的原因调查中，有近3/4的人认为职业发展潜力小，还有接近一半的人认为全科医生待遇不高。
中国的家庭医生困在服务与收益里。
据了解，为了完成考核，家庭医生往往要承担大量公卫方面的工作，包括建档、随访、记录、健康指导和档案更新等。尤其是疫情期间，基层还额外承担了大量核酸检测、集中隔离医学观察点管理和疫苗注射的工作。
在方庄社区卫生中心，目前有四分之一的职工每天承担着疫情防控的各项任务，平均工作量相当于疫情前的1.25倍。
部分人粗暴地总结，“全科医生（家庭医生）=搞公卫的=降级”。
但在浙江大学医学院附属第一医院全科医学科主任任菁菁看来，这是一种误解。“全科医生承担着更全面的健康管理责任，要求全科医生具备整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科的能力。‘上医治未病’，这不是降级，而是健康管理的更高层级。”
来自方庄社区卫生中心的数据印证了这一观点。2015年以来，对辖区内18146个65岁以上高血压、糖尿病居民管理数据显示，通过家庭医生签约服务，辖区内血压控制率高达89.31%，血糖控制率高达88.34%。
任菁菁认为，全科医师的未来发展应着眼于两个方向：
第一，发展能体现自身学科特色的核心技术，如未分化疾病（乏力、消瘦和水肿等）。这也是全科和专科医生处理疾病方面的最大不同点；
第二，发展亚专长专业。这不仅能完善中国全科医学教育体系，提升全科医生核心服务能力，还能通过拓展康复、医养结合、安宁疗护、智能辅助诊疗、中医药服务等功能，增加患者对全科医生的信任感，助推分级诊疗。
“全科医生一点也不比专科医生容易。”在刘新颖看来，一名出色的家庭医生，知识体系应该是扁平化的、全面的，不仅要掌握多学科常见病、多发病的识别和处理，而且还要具备组织协调能力、资源调配能力、自我营销能力。
对于优秀的家庭医生，每个签约居民都将是其职业生涯的宝贵资源。
刘新颖认为，中国老龄化程度逐步加深，未来的老年健康服务谁来做？国家对于医生、护士多点执业的政策都在逐步放开，家庭医生管理的居民也可能会有公立医疗机构尚且无法满足的个性化医疗需求，而这些需求的满足，未来也将有可能通过多点执业的方式予以解决。
“到那时，哪名医生签约的患者越多，医患服务粘性越高，这位家庭医生的职业发展空间也就越大。”
“我每天上班都很开心”的职业获得感何来？
来到这的大多是社区已签约的老年人。根据签约医生的不同，患者将去不同的诊室。已经签约的患者候诊时，会在等候区旁的护士站完成查体和健康检测，登记的数据将通过患者的医保卡直接关联到诊室医生。
医生和患者都很熟悉，医生一眼就能看出很多老患者今天精神状态好不好、心情怎么样。加上护士已经做好了基础检测，医生的问诊效率就会很高。
问诊后，患者回到护士站，护士会根据医生开出的电子处方做对应的讲解和健康指导。
赵新颖已经在方庄社区卫生服务中心工作近20年，目前签约了1080位居民。她几乎熟悉里面的每一个人。
“我每天上班都很开心。”赵新颖的职业获得感来自签约居民的认可。
在她看来，家庭医生的工作内涵是“干预”，这是一场有关身、心的照护。
采访前几天，赵新颖刚刚服务了一位身患脑梗的老年签约患者，家里只有老两口，平时老人由老伴照顾。疫情期间老人就医尤其不便。身为家庭医生，她更了解患者病情，也能就近解决患者疾病问题。这是过往专科医生们所做不到的。
随着签约服务越做越好，不少居民开始主动要求和赵新颖医生签约。“人的精力是有限的，我签太多但服务不过来也不行。所以现在我做签约也很谨慎。”
互相都认可，是赵新颖签约居民的标准。
潘明康不是传统意义上的签约家庭医生，但他通过类似的方式，牵头服务了100名中科院科研骨干。
这是中国科学院中关村医院心血管内科专家团队与中国科学院计算机网络信息中心联合开展的科研项目，初心是以家庭医生签约式的管理模式解决疫情下老年人就医不便的问题，同时沉淀下的医疗数据可以做科研。
潘明康每天都要打开手机里的APP，查看他个人管理的27个重点科研骨干的健康数据。一天早上，他发现一位82岁院士的血压数据异常升高，于是便主动联系他。老人说晚上肚子痛了一宿睡不着，估计因此导致血压升高。
作为心内科主任医师，潘明康一下子警觉了起来，要求老人务必来院检查。检查结果显示，老人罹患早期结肠癌。
看到检查结果，潘明康庆幸又后怕，“怎么也想不到是癌症，老人每年都有两次规律的专业体检，身体一直没什么大毛病。”
服务模式转变下，从治已病到治未病，潘明康有了极大的获得感。
医保支付的窗口期已来？
虽然对这100名中科院科研骨干的管理效果不错——9个月内，整体血压控制达标率由36%提升并稳定至88%——但潘明康也承认，这一模式很难复制。
难点在于没有足够的支付激励。上述服务计划是以每人/每年200元的方式，由中科院科研经费一次性拨付，“如果不是带着对科学家的崇敬及关爱情怀、带着课题研究的价值，我们医院也没法做。”潘明康表示。
有社区卫生中心主任曾告诉健康界，虽然“两个允许”政策带来了一定激励，但是蛋糕始终没有做大，管理者分配时也捉襟见肘。
更好地提升家庭医生签约的激励方式，或许还得从改革指挥棒——医保着手。
早在2017年国卫基层函167号文就提出，要对签约对象门诊基金人头付费、设立转诊费，医保支付与签约工作考核结果挂钩等。
但一直以来这些计划仅停留在地方探索，尚未形成规模。
根据国家卫健委卫生发展研究中心宋大平等人的研究，截至2017年底，医保支持家庭医生签约主要有6种模式，包括医保资金直接支持和利用医保机制支持两个类别。
但上述模式一直缺乏对管理价值的评估与激励，这导致中国家庭医生签约陷入了一个“怪圈”：管得好、管不好，拿到的国家拨付金额差不多——因此，没法激励医生管得更好，反过来老百姓没有获得感，对家庭医生没认可，再次刺激医生更不愿意好好管。
合理的利益机制，应该建立在对重点人群的健康干预，以实现不生病、少生病、就近治疗，从而节省医疗费用。节省的费用应该作为家庭医生团队激励。
但在现实医疗环境里，想实现上述设想，还面临很多挑战。
这么一对比，基层的优势就更小了。
这样才能逐步实现由“保疾病”到“保健康”的转变，否则家庭医生团队医务人员在组织、动员方面浪费了大量的精力，想取得好的效果更是难上加难。
此外，测算节省的医保基金费用进行家庭医生团队激励也必不可少。
2019年，浙江台州开始推行县域医共体内基本医疗保险门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头打包付费方式改革。将家庭医生签约的参保人门诊医疗费用以按人头打包的方式给所属医共体。并允许医共体按结余量的85%留用，医保基金留存15%。
这不仅降低了台州市门诊费用（2020年同比下降2%），还实现了家庭医生签约人数和签约率的同比增长（10%和3%），并提升了基层首诊率（由1.21%上升至1.73%）。
虽然从全国范围内，推动家庭医生签约的激励，仍面临配套政策不完善的窘况。但好消息是，2022年3月，六部委发布的《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》首次有了医保部门的官方参与。
这或许预示了家庭医生签约政策正面临窗口期。
“这是中国分级诊疗的未来，我们不赚钱也要做。否则等回头各种配套政策都完善了，可能也就轮不到我们做了……”潘明康对健康界坦言。
参考资料
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2.《古巴医疗卫生体制及对我国的启示》，陈宁姗田晓晓杨小川，中国卫生政策研究2015年9月第8卷第9期
3.《家庭医生签约服务工作指导手册》，国家卫生健康委南京人口国际培训中心，2019年8月，人民卫生出版社
4.《古巴社区卫生服务介绍及对我国的启示》，赵润泽余海洋韩旭，《中国全科医学》，2022年2月，第25卷第4期
5.《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，1997年
6.国家卫生健康委员会2021年7月23日新闻发布会文字实录，国家卫健委官网
7.六部委联合发布重磅文件，中国医疗服务模式将迎变局？，健康界，2022年3月15日
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13.《我国全科医生离职意愿及其影响因素分析》，郑艳玲等，2019年，《中华全科医学》
14.《医保支持家庭医生签约服务的模式探析》，宋大平等，2018年12月，《中国卫生经济》第37卷12期
15.《门诊按人头打包付费的台州经验及改革成效》，廖藏宜等，2021年12月，《卫生经济研究》第38卷第12期