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2022.04.10
前列腺癌是西方国家男性癌症死亡的第二大常见原因。然而，医学上最有争议的话题之一仍然是检测这种非常常见的肿瘤是否符合个体患者的最佳利益。虽然这种肿瘤有一系列的进展速度，但在大多数情况下，前列腺癌复制和扩散缓慢。由于这种肿瘤在40岁之前不常见，并且临床检测的可能性随着男性年龄的增长而增加，因此大多数患者在被诊断患有前列腺癌时都有合并症。出于这个原因，并且由于检测过程及其后果没有微不足道的潜在缺点，因此重要的是要确定检测的好处是否可能大于未诊断可能的前列腺癌的不良影响。在本章Endotext中，在详细说明临床实践中当前使用的测试及其局限性之前，将可检测到的前列腺癌存在的可能性置于患者年龄和合并症的背景下。
前列腺癌在西方社会越来越普遍，美国每年诊断超过24万例（1），亚洲有196，200例，欧洲每年有417，100例（2）。全球前列腺癌的发病率范围很广，发达国家的发病率最高，比欠发达地区高出四倍以上，死亡率略低（3），尽管非西化社会正在发生变化，正如最近报道的那样，与亚太地区相比（4）（图1）。这些差异可能是多因素的，包括遗传、环境、检测和报告差异。根据2012年的报告，澳大利亚和新西兰现在是世界上前列腺癌年龄标准化发病率（111.6）和累积风险（75岁时为13.6%）最高的，在北美（97.2）和西欧（94.9）观察到高发病率。
尽管在预防和早期发现方面取得了进展，手术技术的改进以及放疗和化疗的改进，但治愈许多患者的能力仍然难以捉摸。然而，死亡率正在发生变化，尽管变化缓慢，如下图蓝色所示的澳大利亚。澳大利亚健康与福利研究所2013年的一份报告预测，到2020年，10万澳大利亚男性中只有26人会死于这种疾病，而1982年为34人（图3）（8）。
这种现象并非澳大利亚所特有。Baade等人回顾了前列腺癌死亡率的国际趋势，并报告了英国，美国，奥地利，加拿大，意大利，法国，德国，澳大利亚和西班牙前列腺癌死亡率的显着下降趋势，荷兰，爱尔兰和瑞典呈下降趋势（9）。其他人随后观察到了这一点（4，10）。
由于引入了前列腺特异性抗原（PSA）血液检测，早期发现这种疾病已被NCI承认是过去几年降低死亡率的一个因素（11-14）。据估计，使用PSA检测可提供长达10年（15-19）的诊断提前期。在20世纪80年代中后期，只有三分之一的前列腺癌在可治愈的阶段被诊断出来，而今天80%的前列腺癌在临床上分期为器官受限且可能治愈（20-22）。然而，不幸的是，即使肿瘤被认为是局部的，高达25%的男性患有非局限性疾病，随后宣布自己（23）。
由于治愈性治疗仅限于局部肿瘤（11-12，15，24），因此将有效但非侵入性的治疗扩展到包括原发性和继发性病变仍然是一个主要目标和挑战。一旦前列腺癌转移，除了造成生命损失外，它造成的损失往往与疾病本身和所施用的治疗的发病率相当可观。
由于越来越多的男性更早地诊断出前列腺癌，现在更多的患者有资格接受具有治愈意图的治疗。已经开发了改进的手术和基于放射的治疗方法，因此今天被诊断患有前列腺癌的男性的预后比以往任何时候都要好。
前列腺的主要功能是提供酶来维持的流体性质，并在精子通过前列腺和尿道到达体外时滋养精子。
1=外周区-大多数癌症起源的区域
2=中心区–中叶发育的区域
3=过渡区–BPH“侧叶”形成的区域
4=前区
B=膀胱
U=尿道
传统上，前列腺癌被认为是“老年男性”的疾病。因此，人们普遍认为“男性从未死于前列腺癌，他们死于前列腺癌的其他疾病。因此，治疗是保守的，针对任何衰弱和疼痛的后遗症的姑息治疗和治疗。此外，活检组织病理学诊断通常在直肠指检[DRE]触诊坚硬的结节性前列腺后，或根据原发性或继发性肿瘤的症状和体征（如尿路梗阻、背痛、神经根或不太常见的脊髓压迫）进行。在绝大多数病例中，肿瘤在诊断时已经播散，因此无法治愈。在20世纪80年代中期，随着PSA血液测试的引入，前列腺癌开始在早期和年轻男性中被诊断出来。
前列腺癌通常发展缓慢，在大多数情况下，进展缓慢，如下表1所示，来自监测流行病学和最终结果（SEER）登记处：SEER收集并公布来自覆盖美国约28%人口的基于人群的癌症登记处的癌症发病率和生存数据（1）。
如果尸检结果有指征，那么癌前病变和异常肿瘤非常普遍，一项美国研究显示，在检查的249例病例中，70%患有癌前病变的前列腺患有高级别前列腺上皮内瘤变（HGPIN）携带腺癌，而没有HGPIN的前列腺癌的频率为24%。在第3，4，5和7十年中，分别在0，5，10，41和63%的男性中遇到了HGPIN。浸润性癌的相应数字分别为2%，29%，32%，55%和64%（26）。
由于竞争性死亡率（如下图6所示），特别是心血管和脑血管疾病（下图6所示），男性死于前列腺癌以外的原因的可能性随着年龄的增长而增加：大多数前列腺癌与其他癌症相比进展缓慢的事实需要考虑竞争性死亡原因的预期寿命。据报道，澳大利亚男性的预期寿命正在增加，最近估计为出生后80.4岁，7千全球最高，65岁时为84.5岁（27）。预期寿命的计算很困难;然而，使用基于人口估计数的统计计算的“寿命表”可以提供最准确的预测。
如果将前列腺癌的死亡与其他疾病死亡的可能性进行比较，那么男性年龄越大，另一种疾病成为其死亡原因的可能性就越大;2009年，在澳大利亚，三分之一的男性死亡归因于心血管疾病（28）。
澳大利亚政府网站的下图（图7）显示前列腺癌发病率和死亡率大致平行增长，估计相隔23年（图7）。因此，如果死亡是要解决的终点，则需要根据其疾病的自然史考虑患者基于其年龄和合并症的预期寿命。
过去二十年发表的主要遗传流行病学研究支持前列腺癌可能以家族聚集性存在的观点。在20世纪80年代，犹他州摩门教家谱研究发现，前列腺癌表现出继唇癌，黑色素瘤和卵巢癌之后第四强的家族聚集度（29）。有趣的是，前列腺癌的家族关联性高于结肠癌或乳腺癌，已知患者易患结肠癌或乳腺癌，遗传或家族成分。后来的一项研究确定了691名前列腺癌患者和640名配偶对照组的癌症谱系，发现父亲或兄弟受影响的男性患前列腺癌的可能性是没有受影响亲属的男性的两倍（30）。虽然这些发现强烈表明前列腺癌风险的家族性聚集确实存在，但它们并没有解决潜在的病因机制。事实上，家族聚集可以反映共同的环境和生活方式风险因素，或者遗传机制，或两者兼而有之。
为了确定遗传性前列腺癌与其散发性前列腺癌的区别，Carter等人检查了前列腺癌的许多临床特征（31）。在一系列约650名患者中检查临床分期，术前PSA，最终病理分期和前列腺体重，分为三类。如果3个或更多亲戚在一代人中受到影响，前列腺癌在父系或母系的连续3代中每一代发生，或者2个亲戚在65岁以下受到影响，则个体被归类为患有遗传性疾病。对于其他群体，要么没有其他家庭成员受到影响（散发性疾病），要么其他家庭成员受到影响，但没有达到被归类为遗传性家庭的程度。综上所述，在这组患者中，没有独特的临床或病理特征可区分遗传性前列腺癌。遗传性和散发性前列腺癌之间的这种相似性也延伸到这两类中发现的多灶性发生率。
这些发现得到了Brandt等人（2011）在1961年至2006年间对全国瑞典家庭癌症数据库的分析中的支持。他们发现，前列腺癌诊断的年龄特异性风险比随着受影响亲属的数量增加而增加，并随着年龄的增长而降低。在年龄<65岁且有三个受影响兄弟（约23岁）的男性中观察到最高的风险比，在65至74岁之间有受影响父亲的男性中，风险比最低（HR：约1.8）。风险比随着父亲或兄弟诊断年龄的降低而增加。家族性前列腺癌死亡风险的模式与发病率数据相似（32）。瑞典的一项类似研究也确定，阳性家族史是患前列腺癌的危险因素，在年轻男性（45-49岁）中最为明显（33）。已经描述了与散发性和家族性前列腺癌有关的大量分子改变（34），并报告占家族风险的30%（35）。
然而，遗传性前列腺癌和散发性前列腺癌之间存在差异。遗传性前列腺癌的发病平均比散发性癌症早6年。尽管临床病程与大多数病例无异，病理特征相同（36），但具有家族易感基因BRCA1和BRCA2种系突变家族史的患者，特别是后者，以及HOXB13（37）中的G84E突变，对发生这种恶性肿瘤的易感性显着增加。此外，这些患者往往在较年轻时就诊，具有更具侵袭性和播散性的疾病，生存结局较差[31-6]（38-44）。已经对有风险的男性进行了靶向筛查，IMPACT研究报告了较高的PSA阳性预测值，并检测出BRCA2突变携带者的中度或高风险疾病（45）。
在评估这个问题时，重要的是要认识到诊断方法是一个两步过程，从决定是否进行前列腺特异性抗原（PSA）血液检查（+/-其他检查）开始，其次，通过组织病理学活检确认疑似前列腺癌的诊断。大多数PSA水平低于10ng/ml的男性在直肠指检（DRE）时会有正常的感觉前列腺，因此非泌尿科医生从许多指南中删除了DRE。
靶向5-α还原酶2型酶的药物非那雄胺和最近可用的药物度他雄胺抑制1型和2型酶，影响前列腺细胞中睾酮转化为二氢睾酮（DHT）。它们以相当的有效性减少前列腺体积，其指定的临床作用是减少导致大量老年男性中存在的下尿路症状（LUTS）的膀胱流出道梗阻。在减少前列腺的良性前列腺增生（BPH）成分时，非那雄胺和度他雄胺也在治疗后6个月内将血清PSA水平降低约50%。然而，随着非癌性BPH成分的影响显着降低，PSA变化更可能表明前列腺癌。对于服用非那雄胺或度他雄胺的患者，根据Marks等人（2006）的发现，PSA从最低点增加>0.3ng/ml通常被认为是进一步研究的指征，他们确定应用该建议导致在接受度他雄胺的男性中检测到前列腺癌的敏感性为71%和60%的特异性（51）。使用度他雄胺也可能影响多参数MRI（mpMRI）的解释，并需要降低活检阈值（52）。
关于非那雄胺使用和随后的前列腺癌的担忧通过前列腺癌预防试验的长期数据得到解决。结果证实，非那雄胺将前列腺癌的风险降低了约三分之一，但也发现非那雄胺组的活检中发现高级别前列腺癌比安慰剂组更常见。然而，经过18年的随访，两组之间在前列腺癌诊断后的总生存率或生存率没有显着差异（53）。
影响血清PSA水平的其他非恶性原因包括前列腺感染和衰老，因为前列腺往往会随着男性年龄的增长而变大（54）。前列腺和尿路的仪器也可以提高PSA水平（55）就像细菌或严重的前列腺炎一样，这两者都能够导致这种酶的突然升高（图8）。
睾酮补充剂通常用于性腺功能减退症，可能会使血清PSA水平的解释直观复杂化。然而，现有数据表明，在治疗前血清睾酮高于5–7nmol/L（144-202ng/dl（58）的男性中，补充睾酮不会显著增加血清PSA（0.1ng/mL;95%CI-0.28–0.48）（56-57）、前列腺大小、前列腺内睾酮或前列腺癌的发病率和进展。睾酮治疗也会导致下尿路症状的微小变化，77.5%的补充患者对PSA变化有相似或改善的症状0.44（+/-2.2）（59）。
此外，基于PSA年龄的风险分层是欧洲泌尿外科协会和其他机构推荐的一个新采用的概念，包括对PSA水平>1ng/ml的男性进行纵向PSA检测，年龄为40岁或60岁时>2ng/ml（63）。
在现有的测试中，总血清PSA通常被认为具有最大的效用，即使在第一次活检显示没有癌症证据后，其对前列腺癌的检测仍保持其预测价值（79），其中其性能特征仅略有下降（80）。然而，如上所述，PSA远非完美的测试，因为大多数血清PSA小于10ng/ml的男性没有通过活检检测到前列腺癌，而相反，即使PSA水平非常低，前列腺癌也可能存在。在Tyrol项目中，Pelzer等人（2005）发现，在PSA水平为<4ng/ml的男性中检测到的前列腺癌在年轻患者中处于较低阶段（81）。
在保证方面，据报道，60岁男性的PSA<1ng/ml表明在其一生中患临床上重要的前列腺癌的风险极低。虽然25-30年前列腺癌转移的风险不能通过45-49岁（0.68μg/L）或51-55（0.85μg/L）时浓度低于中位数来排除，但15年风险仍然很低，在45-49岁时为0.09%（0.03%至0.23%），在51-55岁时为0.28%（0.11%至0.66%）（82）。这一发现得到了Aus等人的支持，他们未能在2950名50-66岁的筛查男性中发现一例前列腺癌病例，PSA<1ng/ml在3年内（83）。
血清PSA摘要：
PSA是一种不稳定的酶，由于在过去48小时精，剧烈（非性）运动，尿道器械和前列腺感染以及提供略有不同读数的不同测定，读数为假高。因此，不应依赖单个PSA水平来表示水平的提高。在没有其他原因的情况下，PSA（PSAV）的变化率每年>0.75ng/ml等同于患者患癌症的风险增加（84）。服用5-α还原酶抑制剂非那雄胺和度他雄胺的男性在6个月内血清PSA水平降低约50%。然而，如上所述，任何持续的后续增加对前列腺癌的预测性更强，PSA从其最低点增加0.3ng/ml作为活检的触发因素，据报道，对于接受度他雄胺的男性，前列腺癌的敏感性为71%和60%的特异性（51）。
对于未服用5α还原酶抑制剂的男性，据报道，PSA每年增加>3.3%与活检检测到前列腺癌的风险增加有关（19，65）和Makarov等人（2011）确定术前PSA速度>0.35ng/ml/年与根治性前列腺切除术后生化进展的风险增加有关（85）。D'Amico等人（2004）观察到一个更险恶的关联，他们发现，尽管根治性前列腺切除术，但在诊断前一年PSA增加>2ng/ml，但前列腺癌死亡的风险很高（86）。Loeb等人（2012）证实了PSA迅速上升的不良意义，报告说，两次PSA速度测量为>0.4ng/mL/年的患者患前列腺癌的风险增加了8倍，活检中格里森8-10疾病的风险增加了5.4倍，根据年龄和PSA水平进行调整（87）。同一作者还从对巴尔的摩衰老纵向研究的分析中得出结论，由于PSAV随着PSA的增加而持续上升，并且在癌症中显着高于PSA水平<3ng/mL和3-10ng/mL的对照组，因此在解释PSAV时应考虑PSA水平（88）。
PSA速度摘要：
免费/总计PSA摘要：
PSA密度摘要：
（i）难以准确定义前列腺的轮廓
（ii）自动TRUS计算器估计未解决的形状的可变性
PSA血液测试的另一个变化是前列腺健康指数或phi，其配方是将PSA分子（proPSA，大多数癌症比良性组织产生更多的）的截断形式的值作为分子，并将游离PSA值作为支配因子乘以总PSA水平以给出phireading。phiis声称比总PSA更好地预测前列腺癌风险。外部验证研究中基于phi的列名图以75.2%的准确率进行（94）。此外，据报道，phi有助于预测pT3疾病（2.3%）和/或病理性格里森评分≥7（2.4%），尽管决策曲线分析推断这些并没有更大的临床净收益（95）。phiis的潜在优势是它根据风险进行分层。然而，确定phi临床益处的健康经济分析尚未实现（96）。
前列腺健康指数[phi]=[2]proPSA/fPSA）×PSA1/2
23-44.9=中等癌症概率（21%）
>45=癌症高概率（44%）
摘要：前列腺特异性抗原（PSA）和衍生物
传统上，通过直肠指检（DRE）触诊前列腺是怀疑前列腺癌诊断的方式。在历史系列中，高达50%的可触及肿块可归因于前列腺癌（17，109-110）。尽管DRE本身是诊断这种恶性肿瘤的不良方法（111-112），特别是当由非泌尿科医生进行时，它仍然具有重要的诊断作用，因此其可变地包含在前列腺癌指南中（仅推荐给大多数泌尿科医生），因为高达25%的肿瘤在PSA水平正常的男性中检测到（113）。不幸的是，当根据可触及的肿瘤诊断前列腺癌时，患者已经携带转移性或局部晚期恶性肿瘤的风险相当大（114-116）。然而，基于PSA的前列腺癌检测策略省略了DRE，因此错过一些可治愈癌症的风险很低（49）。
非编码RNAPCA3，最初称为DD3，对前列腺癌具有高度特异性，在许多不同的队列中具有过表达（117-120）。在用基于PCR的测定法测定测量的PCA3RNA后，立即收集排尿尿液标本的第一部分。对PCA3试验的一个批评是，它不太可能从前列腺的前部获得前列腺液，这反映了通过直肠获得的TRUS引导活检的缺陷，直肠也是后向聚焦的，特别是在大前列腺中。尽管据报道，与预筛查人群中的总PSA相比，“PCA3尿液检测”可改善严重疾病的识别（表2），但其在疑似前列腺癌患者的初步评估中的作用尚未确定（123-124）。一项评估PCA3诊断性能的前瞻性多中心验证试验确定，初始活检的阳性预测值为80%，重复活检时的阴性预测值为88%，而将PCA3添加到可用的风险计算器中可改善整体和高级别癌症的风险预测（125）。
最近，在牢固的直肠指检/前列腺按摩后获得的前列腺液融合基因TMPRSS2：ERG和PCA3的分析数据与血清PSA相结合，产生了一种正在商业化销售的测试。已发表的支持性数据有限，但初步发现表明，该组合的3个参数具有80%的敏感性和90%的特异性，AUC为0.88（129，133-134）。
然而，斯蒂芬等人。（135）检查了PCA3，TMPRSS2：ERGandphiin一个人工神经网络。在110名男性中，在尿液中加入TMPRSS2：ERG到尿液中的PCA3仅略微改善了110名男性前列腺癌的检测，而非癌症的检测则为136例。PCA3具有最大的AUC（0.74），与phi（0.68）的AUC没有显着差异，尽管后者在90%的灵敏度下显示出比PCA3低一些特异性。PCA3和phionly中度增强的诊断能力相结合，首次或重复前列腺活检时前列腺癌的AUC增益适中，为0.01-0.04。美国的Salami及其同事没有重复这些发现，其中PCA3表现出高敏感性（93%，AUC0.65），而TMPRSS2：ERG具有更高的特异性（87%，AUC0.77），而不是血清PSA（AUC0.72）。多变量算法优化了癌症预测（AUC=0.88;特异性=90%，灵敏度为80%）（129）。在活检前PCA3和TMPRSS2：ERG的前瞻性多中心研究中，Sanda及其同事报告了33-39%的特异性，敏感性为93%，预计这将减少42%的不必要活检，并为年轻男性带来成本效益（136）。
未来的临床实践可能会将分子标记物整合到预测计算器中，例如前列腺癌预防试验（PCPT）或ERSPC计算器，以提高诊断准确性，高于原始的传统标志物，如家族史或临床检查结果（137）。
MRI在前列腺癌中的应用正在迅速发展。表3总结了潜在的应用和好处。
场景
1）活检前的分诊
·避免不必要的活检·提供活检靶标·评估通过直肠获得的TRUS活检样本不佳的前部和顶端区域·增加临床上显著癌症的检测·最大限度地减少对无意义癌症的检测
2）既往活检阴性患者
·提供活检靶点·评估前部和顶端区域，这些区域是TRUS采样不良的区域·增加临床上显著癌症的检测·最大限度地减少对无意义癌症的检测·减少不必要的重复活检
作为检测的初始形式，MRI有可能提高检测中高危前列腺癌的敏感性，特别是在前列腺的前部区域，其中癌症可能无法使用经直肠超声引导活检技术进行采样。然而，在一些国家，成本仍然是广泛应用的障碍。使用“多参数”方法解释具有不同序列的前列腺成像（总结在表4中），需要专业知识和协作，最常见的是根据结构化报告方案，前列腺成像报告和数据系统（PI-RADS），该系统已更新为PI-RADSv2（142-144）。使用T2加权、弥散加权成像（DWI）和动态造影增强为每个病变分配PI-RADS评分，以基于临床显著恶性肿瘤概率的Likert（5分）量表分配评分：PI-RADS1非常低;PI-RADS2低;PI-RADS3中间体;PI-RADS4;PI-RADS5非常高（145）。标准化解剖学描述图和PI-RADS评分规范的摘要如图15和16所示）。对于病变在外周区，DWI是显性序列，对于过渡区T2显性序列。
用
T1加权
活检后出血检测为高潜质检测骨转移检测异常淋巴结
T2-加权
展示带状解剖学。前列腺癌、前列腺炎、萎缩、BPH和治疗后改变（例如，放射性动脉炎）敏感性但非特异性是PIRADS过渡区评分的主要序列。
弥散加权成像（DWI）
前列腺癌表现出弥散受限，在高b值处出现超隐性，在ADC图谱上显示HYPOINTENSE，PIRADS评分外周区的主要序列
动态对比度增强（DCE）
前列腺癌显示早期增强和早期冲洗
光谱学
PIRADS分类外周（右）和过渡（左）区病变。
MRI检测前列腺癌的诊断准确性在各研究中差异很大，敏感性为58-96%，特异性为23-87%（140-141，146-148）。这种变异性可以通过不同的设备，经验水平，早期系列缺乏标准化，不同的参考标准，不同的测序方案和临床上显着的癌症的定义来解释。很明显，在最近的系列中，准确性一直在提高，并且通过使用PIRADSV2实现了良好的报告标准化。一项meta分析纳入了3857名使用PIRADSV2的患者，纳入了21项研究，显示敏感性为89%，特异性为73%（149）。值得注意的是，一些研究仅考虑了临床上显着的前列腺癌，而其他研究则考虑了任何前列腺癌（149）。
对576名男性进行的PROMIS试验评估了mpMRI在前列腺活检前识别临床上显着前列腺癌男性的能力，并将mpMRI的诊断准确性与使用模板经会阴前列腺活检的10-12核系统TRUS活检进行比较，其中每5mm取一次核心作为参考标准（148）。mpMRI在所有3种使用的重大癌症定义中均比通过直肠进行的TRUS活检更敏感（表5）。作为在活检前进行的分诊测试mpMRI并将其保留给有可疑发现的患者，mpMRI将避免对27%的患者进行活检，并有可能遗漏7-12%的重大癌症-具体取决于所使用的定义。
MRI已被证明对既往活检阴性的患者亚群有用。对于这些患者，活检检检率约为30%，随随后的每次活检程序（150-151）而降低。MRI随后进行MRI引导的活检可识别出41-59%的前列腺癌（152-153）。最近的一项综述显示，在16项研究中，MRI指导在既往TRUS活检阴性的患者中将临床上显着的前列腺癌的绝对检测率提高了6-18%（154）。
前列腺活检是前列腺癌的明确诊断所必需的。在过去的几十年中，系统性TRUS引导的活检一直是标准，但对遗漏重要癌症和败血症风险的担忧正在改变这一格局。虽然TRUS成像允许空间定位以进行系统采样，但其本身在检测可疑区域方面的准确性较低。
采取的活检核心的数量很重要，标准六分仪活检估计约有25%（155）的几率错过癌症，因此，最近推荐的心脏数量至少为10-12。此外，建议活检应横向进行，并应包括外周区的前角（155-158）。尽管如此，最近的研究表明，通过直肠进行的系统TRUS活检遗漏了大约50%的临床显着癌症（139，148，159）。mpMRI的引入至少在遗漏显着癌症方面改变了这种情况。
通过直肠进行活检的常规做法包括围手术期抗生素预防。TRUS活检可以在局部麻醉或镇静下进行。建议使用聚维酮碘进行直肠清洁，以降低脓毒症的风险（161）。
围手术期症状，如血尿，直肠出血和血精症是频繁的，超过50%的男性通过直肠进行TRUS活检，但几乎总是良性和自限性的（162-164）。该手术后的感染性并发症不太常见，但报告更频繁，致病机制被认为是前列腺，血管和尿液中直肠粘膜细菌菌群的接种以及随后的全身播散（162，165-166）。有人担心，TRUS活检后住院率可能会上升，一项研究报告称，从2002-2009年的0.55%增加到2010-2011年的2.15%（162，167-168），增加了3倍。不断变化的细菌耐药模式和抗菌做法导致了感染性并发症的范围，某些人群的感染率要高得多，例如在活检前服用抗菌药物的男性以及过去6-12个月内在东南亚和地中海国家（168-169）的人。毫不奇怪，在研究中，报告的总体感染性并发症发生率从0.1%到7%不等，脓毒症的发生率从0.3%到3.1%不等（166，170）。
新西兰的一项前瞻性研究报告称，TRUS活检后需要因脓毒症而入院重症监护的患者的耐药率为庆大霉素为43%，甲氧苄啶-磺基甲噁唑为60%，环丙沙星为62%，所有3种药物联合使用均为19%。大肠杆菌序列131型克隆被牵连为特别有问题的，占TRUS活检后所有大肠杆菌分离株的41%（171）。据报道，直肠培养中的氟喹诺酮类药物耐药性可预测TRUS活检后的感染性并发症（172）。药物敏感性模式的变化和对药物（如碳青霉烯类药物）的低耐药率的报告（用于未解决的脓毒症患者（173）导致一些人在TRUS活检之前倡导使用这些药物作为预防药物（174-175）。然而，采用这种策略可能会减少目前为压倒性败血症患者保留的药物的数量和有效性（175）。
MRI还允许进行靶向活检，从而增加对显着癌症的检测。使用MRI进行诊断成像后，引导前列腺活检技术的主要类型包括认知融合（根据临床医生对TRUS和mpMRI图像的解释进行视觉估计），MRI引导（在MRI指导下进行活检），融合软件（将MR图像集成到TRUS屏幕上以引导活检针头靶向指数病变的软件）和机器人（临床医生的自动融合和对准）。在实时MR成像下进行活检的一个特殊问题是成本，因为这种方法使用MR设备，否则将用于其他目的。表6总结了这些选项。
描述
特性
引用
认知融合（视觉估计）
根据MRITRUS或TP手动定向
低成本取决于运营商
夏拉2010李2012帕内比安科2015
（实时）MRI引导活检
使用MRI兼容活检枪并建立轨迹。活检枪发射并取样确认TRUS或TP
每个程序成本高陡峭的学习曲线最高精度
Overduin2013Penzkofer2015Schimmller2016Yaxley2017
MRI-TRUS软件融合活检
软件辅助靶向病变TRUS或TP
初始成本支出持续成本相似良好的准确性
Porpiglia2016Siddiqui2015Meng2016
机器人辅助
可能不太依赖于操作员的TRUS或TP
初始成本支出
蒂拉克2015
在对11项研究的荟萃分析中，Wegelin等人比较了认知融合，龙门内和TRUS软件融合活检的前列腺癌检测率。龙门内活检的总体检出率高于认知融合，但临床上显著癌症的检测在3种技术中并无差异。Yaxley等人进行了回顾性评价，比较了龙门内MRI引导的活检与认知TRUS活检。在595个PI-RADS3-5病变中，前列腺癌检出率高，不同活检方法无差异（176）。虽然在活检前进行MRI的优势是显而易见的，但当仅进行靶向活检时，可以错过高达13%的临床显着肿瘤（177-178）。此外，对于在MRI解释和MRI引导下活检方面经验有限的低容量中心，这一数字可能更高。因此，许多从业者的活检既包括用MRI看到的指数病变，也用12个或更多的活检系统地对前列腺的所有部位进行采样。在此过程中，认知或龙门内方法用于索引病变，并采用模板来确保正确放置活检针头，以便对整个前列腺进行系统采样。
活检结果为患者和临床医生提供了重要的信息，作为管理决策的基础（179）。关于活检评估的重要预后信息包括肿瘤定量值（阳性核心的比例，即阳性核心的数量与提交的核心数量以及完整阳性核心中癌症的百分比或长度（以毫米为单位），癌症等级（每个阳性核心的格里森评分和ISUP[国际泌尿外科病理学会]等级）以及是否存在神经周围浸润，淋巴血管浸润，导管内癌和前列腺外延伸（180）。肿瘤负荷增加和组织学分化不良与转移性疾病风险增加、治疗后失败几率增加以及整体预后较差有关（181-183）。
组织学分析是前列腺腺癌分类的“金标准”。使用结构模式，肿瘤被分配为格里森评分和ISUP等级在1和5之间，数字越高，代表分化越小，侵袭性越强的肿瘤（见表7）。单个前列腺可以携带腺癌不同组织学模式的多个病灶，并且有可能在同一标本中具有格里森3级，4级和5级模式：85%的前列腺肿瘤是多灶性的。格里森评分和ISUP等级是通过组合泌尿病理学家使用光学显微镜评估的第一和第二常见（显性和次优势）等级的值而生成的。在针刺活检中，格里森评分和ISUP等级是使用最常见和最高等级的癌症（184）计算的。这些值提供了重要的预后信息。
ISUP等级
1级
2-6
只有单个离散的形状良好的腺体
2级
3+4=7
主要形成良好的腺体，较少的成分为不良/融合/蠕变的腺体
3级
4+3=7
主要形成不良/融合/疣状腺体，形成良好的腺体成分较少
4级
4+4=8
仅形成不良/融合/疣状腺体
3+5=8
主要为形状良好的腺体和较少的缺乏腺体的成分（或坏死）
5+3=8
主要缺乏腺体（或坏死）和形成良好的腺体成分较少
5级
9-10
缺乏腺体形成（或坏死），伴或不伴有不良形成/融合/疣状腺体
格里森4级或更高等级的组织学表现明显较差预后（186-187）。已经表明，格里森评分4+3肿瘤的行为比格里森评分3+4肿瘤差得多，并且格里森评分7肿瘤中存在生物连续体，其模式4癌症的比例反映在临床结果中（188）。
在绝大多数情况下，灰度TRUS不允许区分癌症和非癌症，因此盲目进行TRUS和经会阴活检。因此，尽管对具有多个核心的活检针进行了仔细的空间定位，但仍有可能遗漏小肿瘤。此外，特别是在大腺体中，前列腺的前部可能通过经直肠途径进行不良采样，因此，由于这些原因，活检和根治性前列腺切除术的组织学可能不同也就不足为奇了。在这些情况下，根治性前列腺切除术标本的格里森评分通常较高（升级），但也观察到降级。
最近，国际泌尿外科病理学会（ISUP）提出了一种新的分级系统，以改善肿瘤等级的预后，并改善患者教育（184，189-191）。虽然“年级组”一词已被用于这些预后类别，但已被证明是错误的，因为它们不是等级分组，而是分数分组（184，189）。此外，这些类别是ISUP组织的共识会议的结果，目的是更新ISUP修改的2005年格里森评分系统，因此，新的ISUP等级基于2005年ISUP修改的格里森评分（表7）。
这些等级已在外科队列中得到验证，并根据RP和活检组织学（190-191）中的最高等级显示不同的无复发进展（RFP）模式。
前列腺上皮内瘤变[PIN]被认为是前列腺癌的前兆，因为高级别PIN与前列腺癌之间存在很强的关联（192-194）。高级别PIN的存在通常表明前列腺癌的存在。已经表明，超过80%的腺癌前列腺也含有高级别PIN（PIN-11和III）。高级别PIN具有类似于癌症的细胞学特征，并携带前列腺癌的许多遗传改变。在活检中单独发现高级别PIN被认为是进行重复活检的指征，因为高级别PIN和癌之间的共频较高。然而，在目前的实践中，PIN在随后的活检中发现癌症的预测价值已经下降，可能是由于扩展的活检技术产生了更高的初始癌症检测率（195）。PIN本身的诊断肯定不足以使患者接受根治性前列腺切除术或放疗。
非典型腺体病灶，也称为“意义不确定的非典型小腺泡增殖”，具有可疑的癌症特征，但不能诊断。这些病变包括各种病变，包括癌症的良性模仿者，HGPIN和癌的小病灶，由于各种原因，无法准确诊断。据报道，前列腺穿刺活检中这些病变的发生率为1.5%-5.3%（195）。针刺活检显示非典型腺体的患者有高风险的癌症。重复活检报告的前列腺癌发病率从34%到60%不等（196）。在非典型诊断后，需要重复活检（197）。
目前，TNM系统用于分期（表8），前列腺癌既可以分配临床分期，也可以分配到随后如果通过手术切除前列腺的病理阶段。这种分化对于分别由字母“c”和“p”指定的临床和病理阶段很重要，在阶段表示之前（例如cT2a=临床上，肿瘤明显累及前列腺的一个叶或更少）。
原发性肿瘤
TxT0
无法评估原发性肿瘤无原发性肿瘤证据
T1
临床上不明显的肿瘤无法通过影像学检查不可见
T1a
<5%的TUR组织中的偶发肿瘤
T1b
>5%的TUR组织中的偶发性肿瘤
T1c
PSA升高提示的针刺活检
T2航站楼
器官受限
T3航站楼
肿瘤延伸到前列腺囊之外
T3a
囊外、单侧和双侧或显微镜下膀胱颈浸润
T3b
肿瘤侵入精囊
T4航站楼
肿瘤侵入括约肌外侧、直肠、盆侧壁
淋巴结
NxN0
未评估区域淋巴结无区域淋巴结（髂总动脉分叉水平以下）
N1
区域淋巴结转移–包括盆腔、下胃、闭孔、髂骨、骶骨
远处转移
MxM0
未评估的区域淋巴结无转移
M1M1aM1bM1c
无远处非区域淋巴结（真骨盆外）骨骼其他部位伴或不伴骨病
除了将许多西方国家前列腺癌死亡率缓慢但持续下降归因于（至少部分）广泛的PSA检测外，大多数支持的证据来自低水平队列研究，其中许多是回顾性的。一个值得注意的，最大的研究是在蒂罗尔州进行的。与奥地利其他地区不同，自1993年以来，蒂罗尔州对45-75岁的男性免费提供PSA测试，自成立以来，86.6%的合格男性至少接受过一次测试（199）。与该国其他地区相比，前列腺癌死亡率呈下降趋势，2005年，蒂罗尔州的前列腺癌死亡率明显高于奥地利其他地区（P=0.001）。与奥地利其他地区相比，该地区的前列腺癌死亡人数比预期低54%，并显着迁移到低期疾病。这些在蒂罗尔州的更好结果归因于早期发现，随之而来的降级和有效的治疗。
然而，支持和反对PSA筛查的证据通常基于6项大规模或全部人群筛查试验的结果以及对其发现的荟萃分析。这些研究是前列腺肺，结肠直肠和卵巢（PLCO）筛查试验（200-201），欧洲前列腺癌筛查随机研究（ERSPC）（48）（202），哥德堡（203），北雪平（204），斯德哥尔摩（205）和魁北克试验（206）。
因此，就具有合理严谨性的试验而言，只有3个，即ERSPC，哥德堡（也作为更大的ERSPC研究的一部分）和PLCO试验（表9）。在PLCO试验中，筛查组中只有85%的人进行了PSA测试。此外，超过80%的控制组报告进行了PSA测试，严重污染了该组（200，207）。此外，这些试验的随访差异很大，只有一项试验（哥德堡）具有足够的中位随访期，详见下文。
PLCO：中位数11.5年，最长13年（201）
ERSPC：中位数9.8岁，最长11岁（202）
哥德堡：中位数14岁，最长14岁（203）
北雪平：中位数6.3年，最长20年（204）
斯德哥尔摩：中位数12.9岁，最长15岁（205）
魁北克：中位数7.9岁，最多13岁（206）
-除前列腺癌、肺癌和结直肠癌外，除前列腺癌、肺癌和结直肠癌外所有原因导致的死亡人数为5783/38，340（15%），在干预组：对照组为5982/38345（15.6%）
-在死亡者中，分别有158/5783（2.7%）和145/5982（2.4%）死于前列腺癌
-干预和对照组前列腺癌的累积死亡率为每10000人年3.7例，死亡3.4例
-筛查组13，917/72，891（19%）：对照组17，256/89，352（19%）
-在死亡者中，分别有299/13，917（0.4%）和462/17，256（0.5%）死于前列腺癌
-筛查组死亡率的绝对降低为每1000人年0.10例死亡或每1000例接受随机化治疗的男性中有1.07例死亡。
-为了防止在13年的随访中因前列腺癌死亡一人，需要邀请781名男性进行筛查，需要发现27种癌症（212）
-1981/10，000（19.8%）在筛查组中死亡，1982/10，000（19.8%）在对照组中死亡
-在死亡人数中，分别有44/1981（2.2%）和78/1982（3.9%）死于前列腺癌
结果完全基于对6项随机对照[RCT]PSA筛查试验的系统评价（荟萃分析），其中8项对这些随机对照试验进行了系统评估，但
最近，考虑到试验之间的实施和实践设置，分析了ERSPC和PLCO数据，估计试验之间的效果相似，并且筛查每年使前列腺癌比死亡率降低7-9%，前列腺癌死亡风险降低26-31%（213）。据报道，该分析得出的结论是，PSA筛查降低了前列腺癌死亡率;然而，最佳筛查策略尚未确定或实施，以最大限度地提高益处并降低风险（214）。最近提出的一项策略（如上所述）基于60岁时的PSA水平，表明PSA在60岁时<1ng/mL的男性不需要进一步筛查，而PSA水平≥2ng/mL的男性可以预期癌症死亡率会大幅降低，导致估计有23名男性需要接受筛查，6名被诊断出可在15年内避免一例前列腺癌死亡（215）。
有几种方法可用于改善对患者预期寿命的粗略临床估计。经过验证的工具是可用的，例如Litwin的前列腺癌总疾病负担指数的修改形式（216）和Charlson合并症指数，这似乎对接受初始治疗的男性最有用<65岁，特别是根治性前列腺切除术（217-218）。虽然这些在临床实践中不常用，但它们确实提供了一种选择。Froehner等人（2013）最近检查了可用的合并症评估，以确定哪种可能最有助于老年前列腺癌患者的治疗选择。共检查了1，106名年龄在65岁或以上的男性，他们因临床局限性前列腺癌而接受了根治性前列腺切除术，以总生存率为研究终点。他们得出结论，美国麻醉师协会（ASA）的身体状态分类工具，辅以更明确定义的伴随疾病列表，可能有助于临床实践和结果研究（219）。
但什么构成重大合并症？“与主要诊断共存或在卫生保健机构就诊期间出现的病症或主诉”（225）。您如何评价它？
很少有针对前列腺癌的RCT具有治愈意图。BillAxelson等人（2014）（222）从瑞典，芬兰和冰岛的14个中心招募了患者：该试验值得注意，因为该研究包括比目前诊断的更晚阶段检测到前列腺癌的患者：只有12%的人在DRE上患有无法治愈的疾病-通过现在过时的方法检测到。结果总结如下：
然而，相比之下，在根治性前列腺切除术与局部前列腺癌观察的前列腺癌干预与观察试验（PIVOT）中，发现不同（237）。在1994年11月至2002年1月之间，731名患有局限性前列腺癌的男性（平均年龄，67岁;中位PSA值，每毫升7.8纳克）被随机分配到根治性前列腺切除术或观察，并随访到2010年1月。主要结局是全因死亡率;次要结局是前列腺癌死亡率
在10.0年的中位随访期间，364名男性中有171名（47.0%）被分配到根治性前列腺切除术，而367名男性中有183名（49.9%）被分配到观察（P=0.22）。在被分配到根治性前列腺切除术的男性中，21名（5.8%）死于前列腺癌或治疗，而31名男性（8.4%）被分配到观察（P=0.09）。治疗对全因和前列腺癌死亡率的影响没有根据年龄，种族，共存条件，自我报告的性能状态或肿瘤的组织学特征而有所不同。根治性前列腺切除术与PSA值大于每毫升10ng的男性（P=0.04相互作用）和可能具有中危或高风险肿瘤的男性（P=0.07）的全因死亡率降低有关。手术后30天内的不良事件发生在21.4%的男性中，包括一例死亡。2017年，Wilt等人更新了结果，报告说，经过近20年的局部前列腺癌男性随访：手术，与观察相比，全因或前列腺癌死亡率没有显着降低。
然而，PIVOT研究存在严重缺陷（238）。尽管三名终点委员会成员对随机治疗分配视而不见，审查了医疗记录和死亡证明，当可以使用主要和次要裁决问题来分配死因时，最初的分歧通过讨论得到解决。在200/354例（56%）病例和209/354例（59%）继发性病例进行任何讨论之前，所有三名委员会成员就死因达成完全一致。对主要原因的完全一致上升到306/354（86%），当“确定”和“可能”类别按计划先验地崩溃时。没有单独的“黄金标准”来判断最终终点委员会裁决的准确性，并且无法获得大约三分之一的死亡参与者的有用死亡证明。
因此，基于随机对照试验证据的答案仍然不确定。
缺乏高水平的证据表明前列腺癌的早期诊断可以预防或最大限度地减少由大盆腔肿瘤引起的问题。有趣的是，管理晚期局部前列腺癌致残症状的患者构成了泌尿科医生工作量的很大一部分。频繁去医院进行干预，加上临床症状的负担，如昼夜不停的频率，尿失禁和出血，对这些男性的尊严和生活质量有显着影响（240）。
前列腺癌是发达国家最常见的男性内脏恶性肿瘤，也是癌症死亡的第二大常见原因，在疾病连续体的几个点上，管理实践仍然存在不确定性。例如，由于对降低这种疾病死亡率的前列腺癌筛查试验的结果存在争议，目前在大多数国家不建议对无症状男性进行基于人群的前列腺癌筛查（241）。相反，建议男性应该能够获得PSA测试，只要他们充分了解测试的利弊。
澳大利亚前列腺癌基金会（PCFA）与国家卫生和医学研究委员会（NHMRC）和澳大利亚癌症委员会合作，于2016年发布了“无症状男性前列腺癌PSA检测”指南，该指南由卫生部委托，由多学科专家咨询小组组成。该指南已得到澳大利亚和新西兰泌尿外科学会（USANZ）和澳大利亚皇家全科医生学院（RACGP）的认可。建议如下：
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已经提出了许多沟通策略来帮助患者了解风险。这些包括
FOR：这和你一样吗？
反对：这像你吗？
我担心我可能会得前列腺癌
我认为我患前列腺癌的几率很低
我想要最好的机会尽早找到它，如果我真的得到了它
我不相信测试的有效性
我没有兴趣等待所有的证据
我更关心的是避免治疗副作用，如果不能保证我会降低死于前列腺癌的风险。