医疗的未来还是资本的大饼:在线问诊平台横评(一)|少数派会员π+Prime

本文评测样本量小,不代表各平台真实水平;主观性大,不替代各位的实际体验;评测标准非权威,仅作为统一基线对比。我仅以一个有医学教育背景的普通患者角度来谈谈自己的看法(哈士奇护体)。

大家还记得最近一次去医院的情形么?随着社会信息化发展,医院就诊流程原地踏步多年了,「挂号、排队、就诊、化验、复诊、开药」是医院就诊的基本流程,依据病情的不同,「排队、就诊、化验、复诊」这几个步骤可能需要来回折腾,浪费一早上甚至几天都有可能。

一场新型冠状病毒疫情,让大家都窝在家里面不敢出门,更别说去医院就诊看病了。之前不温不火的在线问诊平台,在疫情爆发后迅速发展壮大,各个平台如雨后春笋般的冒出来,就诊量屡创新高,成为一片蓝海,各路资本的争先恐后的布局这个市场。

在线问诊平台的直击线下就诊的痛点,利用手机app与医生直接进行对话问诊,省去线下排队挂号、就诊、复诊的复杂流程,而且在线开具的药物直接送到家门口,简直是患者的福音。在线问诊平台使得大家伙看病的便利度大幅度提升,患病在床的我甚至不用起床,就能得到全国各大专家的诊治,简直是医疗的未来啊!

然而在线下,当一位患者就诊时,医生需要详细的询问病史,然后进行「视、触、扣、听」的体格检查,然后依据病史及查体开具相应的辅助检查,最后才进行诊断和开具处方。而在线问诊平台的医生不可能对患者进行体格检查和开具辅助检查,使得整个诊疗过程完全取决于病史的采集,这是在线问诊不可忽视的缺陷。

不可否认的是,根据详细的病史采集在大部分时候可以对疾病进行正确的诊断,因此在线问诊平台及其考验医生的问诊技巧,对医生的理论知识功底和问诊技巧提出了新的要求,在简单的文字对话中寻找疾病的「蛛丝马迹」。但是医生在线上问诊平台无法进行完整诊断的前提下,真的能够满足患者的需要么?

我虚构了数个常见疾病,如急性上呼吸道感染、发热、腹泻、腹痛和高血压,包含了常见的急性疾病及慢病的咨询。从患者的角度对与在线医生进行沟通,然后按照标准问诊程序,对问诊的各个过程进行打分(这个评价标准是我自己构建的,主要是设置一个基准线,有个比较的数值,希望大家轻拍),取每个平台3位医生平均值,最终对各个平台进行比较。

一开始我是这么设计的,但是到了后面发现3个医生的问诊建立小样本研究貌似不太可行,第一是部分平台需要实名认证,我搞不到更多的身份证号码来注册;其次,个别平台的在线医生特别少,数次碰到同一位接诊医生,倍感尴尬;第三,实际评测下来的效果都不咋地,感觉都是烂中比烂,完全失去评测高昂的兴致了。

综上,我最后只选择每个平台两位医生来作为评测的对象,希望大家理性对待。

背靠国内最大医学交流平台的丁香园,其在线问诊规则的设计简直让人摸不着头脑。感觉不是给普罗大众设计的问诊流程,更像是给医学生、医生做的线上专家会诊。

丁香医生在整个问诊程序有些怪异,和我们理解的对话式问诊不同。在正式与医生建立沟通之前,丁香医生会收集你描述的症状、检查以及既往就诊的病例信息,我随便描述了一下。与医生建立联系以后,总共的对话交流的机会只有3个来回!3个来回!3个来回!

我一句「医生你好」就浪费了一次机会,然后还要在剩下的两次对话中详细描述自己的症状,这是默认问诊患者都有「医疗教育背景」的意思么?三句话正好凑成「现病史」、「体格检查」和「辅助检查」这三个部分,这是让患者自己写病例,然后让上级医师审核的意思?

所以,丁香医生的问诊需要患者尽可能在3次提问中完整叙述自己的病情,这对医生和患者来说都是巨大的挑战。我可以感受到平台医生在接诊我这种几个字简单描述的患者时,那种绝望与窃喜的交织。因为就诊患者描述的越少,医生所能获得的信息越少,甚至完全不能建立问诊思路,这就是「绝望」;而恰巧正是因为患者给的信息少,医生只需要简单的回答或问诊几个信息,就结束会话拿到平台佣金了,这活简直不要太好做。

患者:「医生,你好,我感冒咳嗽了!」

医生:「具体怎么感冒咳嗽了?」

患者:「就是咳嗽、咳痰、受凉了!」

医生:「还有什么地方不舒服?」

患者:「并没有。」

医生:「你这个确实考虑是感冒了,吃药就是了,19块钱,谢谢。」

想仅有的对话中,尽可能地对患者进行提问及问诊引导是非常困难的。受制于对话次数的限制,问诊的完整性大打折扣。毕竟平台面对的是没有医学教育背景的普通群众,不可能给你平台书写「首次病程记录」,这不是在线问诊,这是在线「查房」。

而且这个问诊费用也是非常诡异——19元3次对话,在高峰期我甚至遇到29元3次对话的价格。丁香园作为国内知名的医学论坛,做出这样的问诊流程实属令人匪夷所思。所以,我直接放弃对丁香医生的问诊评测,直接不推荐,除非你自己有医疗教育背景或有一位医生朋友在旁边指导,写好自己的「首次病程记录」后再拿给丁香园,也许就不会那么心痛了。

急性上呼吸道感染是最常见的呼吸道疾病之一了,其主要以病毒侵袭感染多见,同时细菌也可直接造成感染或继发于病毒感染之后。对于病毒感染所致的急性上呼吸道疾病,由于其自限性,治疗则以对症处理为主,无需积极的抗病毒治疗及使用抗菌药物,交给我们的免疫系统就好了。而对于合并有咽喉部脓性分泌物、黄粘痰等细菌感染征象的患者,可以酌情使用青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类抗菌素药物。

我所设计的急性上呼吸道感染就是病毒合并细菌感染的患者,同时由于同属于病毒所致的呼吸道感染,新型冠状病毒感染的鉴别诊断也是考察的重点,在线下这如果对呼吸道疾病的患者不进行新冠问诊的话,问诊办公室主任能把我撕了。那么我们来具体分析一下各个医生的表现吧。

入门款8元

首次就诊的时候并没有机器问答环节,患者直接描述症状后,系统就开始自动匹配医生了。其实我觉得可以在机器问答环节建立患者基本的一些病史信息,如过敏史、既往疾病病史等等,这些信息往往是在医生问答的时候容易被遗漏的。

医生1该医生对患者的整个病史提问是存在欠缺的,简单的鼻塞、流涕和发热都没有问及,药物虽然选择正确,但是没有告知服用药物后患者需要观察的症状变化情况,其实简答的告知如症状改善,继续服药1周左右就好了,从医生的回答来看,更像是引导付费复诊,然而复诊的这个价格就涨到12元了。

医生2这位医生的诊疗过程也非常简单,问问发热就结束开具药物了,完全没有问患者是否有伴随症状,如果有鼻塞、流涕、头昏等症状,好歹给我开点麻黄碱类之类的,改善一下症状嘛,虽然我觉得并没有什么用的样子,但还是那句话:患者没有表述的不适,不代表患者不存在这个症状。

两位医生都没有通过新型冠状病毒的问诊检测,不知道平台是否有针对呼吸道疾病问诊的质控,个人认为在这个时机,合格的呼吸内科医生应该时刻保持这个警觉才是。

入门款9元

首先在这里吐槽一下好大夫的app设计,要进入问诊界面,起码要点进第3级菜单,总觉得有点迷。

医生1首先我们来看看这位医生,这可是这个环节的第2名。这位医生应该是使用了自己的模板问诊,覆盖了上呼吸道感染常见的主要症状、伴随症状以及鉴别诊断等信息,简单的几个问答就建立了一个比较完整的患者信息,值得赞赏。但是为什么最后选择了「莫西沙星」,而且我比较反感医生给出药物的商品名,且不说「拜复乐」这个商品名的通用程度怎么样,起码这个发音就能难到好几个省的方言群众。

医生2这位医生的体验就不怎么好了,他的回答给我一种责问的口吻,像极了我卑微的在查房现场被质询的样子。这位医生没有对潜在的症状进行更多细致的问诊,既往史和鉴别诊断内容都没有很好的完成。好在最后给出的治疗方案没有什么问题,但是没有用药指导及病情指导,勉强在及格线挣扎。

入门款6元

医生1、2京东的两位医生整个问诊过程中十分「简洁」,几乎2–3分钟就完成了就诊,理所当然的在病史询问方面十分欠缺,医生1还可以,医生2的现病史、既往史及鉴别诊断部分的问诊几乎没有,问诊医生对患者是否存在伴随症状是用脑补的么?

咱们东哥的确会做生意,毕竟药物售价越高,利润越高嘛,上市公司要恰饭不是(狗头护体)。

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平安健康对我的问诊匹配了一名心内科医生,内心略微有点不爽,虽然针对急性上呼吸道感染,几乎所有医生都能顺利完成诊疗。但是如果是在线下,心内科医生接诊了呼吸道疾病的患者,坐诊医生的内心OS是要骂分诊工作人员的,然后小手一点转诊至呼吸内科。不过这点小事无伤大雅,心肺本就一家嘛,我们来看看两位医生的表现。

医生1平安健康这位心内科医生创造了这个环节问诊的最高分,已属于十分优秀的水平了,远超其它同行的分数,在这里必须申请加个鸡腿。现病史、鉴别诊断、既往史都问的非常全面了,应该可以作为该环节的标准答案。医生最后给的诊断和治疗措施也是正确的,所以说好的问诊决定了治疗方式的正确与否。

医生2而第2次问诊则被分诊到了中医科,心里面略感不爽,平安是没有呼吸内科的医生么?看得出来这位医生存了不少问答模板,通过这些模板进行问诊,确实可以减少医生不少的工作量,问诊过程没有太大的问题,基本及格,但不幸的是最终没有开具抗菌素,治疗方案并不完整,且其问诊水平相较于这位心内科医生简直差别不要太明显。

入门款19元

微医同样没有互联网巨头站台的平台,整个问诊流程下来,感觉他们缺乏质控人员,对平台医生的培训似乎不到位。

医生1、2两位医生都在3个来回的问答中完成了问诊,感觉是丁香园的一员。什么现病史、既往史、伴随症状一概没问,药物倒是开的没错,但是遗漏病史造成的误诊不需要担心一下么?这个平台贡献了该环节的最低分。建议大家可以放弃这个平台了,还收我19元,完全不值。线下门诊分诊都比这个问诊说的话多,问的病史全,在这个平台感觉我的智商被嘲笑了。

医鹿也是互联网巨头的亲儿子,属于阿里巴巴旗下。

医鹿在患者描述症状后会进行机器人问诊,可以补充大量的患者症状信息及既往史。机器人问诊会使用关键词联想,建立「咳嗽咳痰」这个词条下面可能存在的伴随症状,比如「发热」、「胸闷」、「工作史」等,这样大大减少了医生的问诊难度。但这个过程貌似是随机触发的,有一次问诊并没有触发机器人来找我,这个机制怪怪的,感觉服务器在摸鱼的样子。

医生1、2托服务器摸鱼的福,两位医生的问诊也是属于摸鱼水平,这个问诊是不合格的,大部分得分来自于机器人问答环节,医生连现病史都没有问全就开具药物了。既然现病史没问,自然而然没有发现患者细菌感染的依据,所以都没有开具抗菌素治疗。但是我的描述里面不都写清楚「咳痰」两个字了么?不知道医生是出于怎样的考量,难道是平台有抗菌素使用强度指标考核的压榨?

入门款10元

我没有发现为智云健康站台的互联网巨头的身影,在各互联网巨头或资本大佬云集的在线问诊市场,这属于小众平台了。不过,该平台小而不美,大家可以放弃了。

平台将我这位感冒的患者送到了两位外科高级职称的医生面前,外科高级职称看感冒,不知道为什么,有种「这就是社会残酷现实」的感觉。很不幸,外科老师们均没有达到基本的问诊要求。现病史基本没问到点子上,既往史全靠机器人建立的模式问答。

医生1这位医生给我的感觉年龄应该不小了,给人一种打字不利索的影响,给的意见是「阿莫西林」、「罗红霉素」以及「去医院输液」,这位老师不知道他自己想清楚没有,先不论治疗方案是「阿莫西林或罗红霉素」(我觉得这个可能性更大),还是「阿莫西林+罗红霉素」的治疗方案。还有,您不知道现在医院已经严格限制门诊静脉注射诊疗了么?

急性上呼吸道感染对于医生来说都是小意思了,群众也能在各种渠道方便的购买到相应的药物自行治疗。因此,在平台上问诊的大部分患者主要有两种诉求:

显然各位医生对前者的处理都没有什么问题,但是几乎都没有介绍上呼吸道感染的自然病程及转归情况,使得整个问诊打了折扣。而针对于后者,只有个别医生在问诊的时候做出了详细的病史建立,大部分仍是泛泛而谈,并不能达到基本的问诊要求。

我们在疫情的阴影下已经过了2年了,在线下,新型冠状病毒接触史、疫区居留史是必须、强制要求完成的问诊,尤其是针对于呼吸科医生,一旦疏漏问诊,立马会被关进门诊办公室主任的小黑屋。不幸的是,线上的呼吸科医生对新型冠状病毒的警惕性不够,如果因为线上不详尽的问诊造成的遗漏,不知道卫生健康委员会会怎么处理,把公司老大下了?(手动狗头护体)

「发热」是呼吸科最常见的就诊原因,其中多见的还是简简单单的急性上呼吸道感染。针对于「发热」所伴随的诊治进行甄别,然后开具针对性的检查,是体现呼吸科医生基本功水平的高低辨别方法。

这个环节选择的是疑似「结核性胸膜炎」的病例。结核是呼吸科医生深恶痛绝的传染性疾病,我在上门诊的时候,基本上2–3天就能遇到1例。

结核性胸膜炎患者大部分是以「发热、胸闷」前来就诊的,几乎都伴有「结核中毒症状」,比如说「低热、盗汗、纳差、体重下降」等症状,同时可有「咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛」等呼吸道症状。

针对此类患者,指南建议需要在详细问诊的前提下,应考虑为飞机和可疑,完善胸部影像学检查(胸部X线、胸部CT)、结核菌素试验、病原学检查等等。由于结核是乙类传染性疾病,需要在有相应资质或专科医院进行政治。因此在未排除开放性肺结核的情况下,应当对易感人群进行保护,同时建议就诊于结核专科医院。

一般来说,患者是不太可能将结核的所有的结核异常症状一次性描述清楚的,大部分患者都是以「反复长期发热」或「乏力、体重下降」等主诉就诊的。因此整个提问思路就是以「发热」作为主要咨询问题,以「胸闷」和「咳嗽」作为伴随症状来考考各位线上医生,只要医生能够恰当问诊,我会给出一套标准的结核中毒症状的病史,看看能不能各位医生能否做出正确的诊断及恰当的检查建议。

医生1这位医生对于发热的患者都不问体温的?直接给的建议就是反复发热做胸部CT,我说这个问诊是不是太简单了一点,既然你都考虑是否有肺结核可能了,顺便问问结核中毒症状不就一句话的事情么?最后患者在非定点医疗结构确诊肺结核后,还得另外去定点医疗机构再挂号重新就诊,这不折腾患者么?

医生2这位医生倒是问了问体温的变化情况,但是依旧没有把结核中毒症状问完。不过倒是给出了合适的辅助检查建议,但为什么要着重检查一下「风湿性疾病」呢?我看了看,是一家省级顶尖医院的呼吸科主治医生,感觉他可能被「自身免疫性疾病」伤害得太多了,是个有故事的老师。

医生2第2位医生上来就是三连问,其实这样对患者提问,体验并不咋地,有种质询的感觉。这位医生并没有对患者症状进行详细的病史采集,直接让去医院做检查。从他的检查项目来看,应该是没有考虑结核的可能,漫天的检查来排除潜在的感染性疾病,尤其是降钙素原(PCT)这个检查项目,价格并不便宜啊,我一般很少在门诊开具这个检查,免得招来吵架。

医生2这已经是我的舌头第1次出镜,问了一些比较基本的症状,但是依旧没能获得结核中毒症状的线索,给出了「脾虚内热」的诊断,然后开具了药物治疗。不明原因的发热开具药物治疗这是这个环节的大忌,第一是容易造成误诊或漏诊;第二是药物可能干扰热型,尤其是退热药物,可能会对最终的诊断带来不利。因此,这位医生是这个环节唯一一个因开具药物扣分的医生。

医生1从我设计的疾病来说,这次问诊是十分失败的。虽然这位医生对发热的警觉性挺高,直接建议患者去医院就诊,我随后表明了核酸检查阴性,希望能得到医生的后续解答。不幸的是,这位医生的问诊内容是欠缺的,虽然提出了胸部CT的检查,但是考虑却是上呼吸道感染,既然考虑是上呼吸道的问题,为什么做胸部CT呢?自相矛盾啊,应该是完全没有往结核方向考虑。

医生2这位医生直接要求我献上自己的舌照,我在是否开启美颜功能上犹豫了许久。医生问诊了相当多的问题,但是都有点不着边际,比如说「皮肤问题」、「大便情况」等等,我在他的问诊中完整给出了结核中毒症状,但是直到最后等没能给出一个结核的倾向性诊断,给出的诊疗建议也仅仅是线下查血常规。最后这位医生问答次数不少,但是得分却不高,蛮可惜的,做了一堆无用功。

医生1第一位医生回复得有点慢,半天才完成第一个问答,我都看完一集电视剧了。发热的考虑方向应该是结核没错,但是完全没有对现病史、既往史等病史采集进行任何问诊,必然不及格。

医生2这位医生应该是这个环节问答次数最多的一位了,问诊过程蛮混乱的,感觉漫天在问,还让我拍了我的舌头(已经是第3次上镜了,每次拍舌头都要先去刷个牙,牙刷表示好无辜)。由于我是个假患者,我的舌头状况会不会干扰医生,我这个学西医的也无法判断。

最终这位医生还是脱离我的主诉,给了一个脾胃和休息不好的诊断,让我去做个体检……这已经是严重的方向错误了,我给了那么多呼吸道症状的信息,却告诉我是消化道的问题?(大写的问号)

医生1这位医生上来就给出了血常规和胸部影像学检查的建议,这是在线问诊平台,不是在线开检查啊,我在线下就诊即使拿着「肺结核」的影像学检查单,也会问问患者的病史和体征啊。然后又给出了一个痰培养和血培养,从这个操作来看,应该是个长期的住院部医生,在门诊开这两个培养,不能说不对吧,但是感觉就是不那么合适。

医生2又是一位丁香园附体的医生,三句话结束问诊,压根没有留意这是一个反复低热一个月的患者,让直接去线下排新冠后照上呼吸道疾病处理,失望,这笔问诊费感觉又打水漂了。

在这个环节,各位医生的表现都不尽人意,全部都在及格线以下。其实最主要的原因还是问诊不全面造成的,稍微仔细一点问诊,就能得出正确的结论。在线下,医学生的随堂测验都不至于这么惨烈,可能还是归咎于线上问诊的局限性吧。

从上面的简单评测不难看出,线上问诊的有效性完全取决于医生的基本问诊技巧是否达标。虽然大部分医生都能正确诊断以及给出合适的治疗建议,但是建立在不详细病史上的诊断真的可靠么?就像那位给不明原因发热患者开具药物医生,不但没有给出恰当的辅助检查建议,还拖延了患者的治疗时机,耽误了疾病的治疗。

以前我的老师教导我「病史采集是医生问出来的,不是患者告诉你的」,我花了很多功夫才做到这句话——在什么时候需要深入引导出患者潜在的病史,在什么时候需要及时打断患者天马行空的唠叨。而在线上,大部分医生都没能找到线上问诊合适的模式,被患者主导了整个问诊流程,自然就会被带偏。

从上面两个环节来说,各个平台的入门款问诊仅适合一种情况:患者知道自己出了什么问题,且大概知道怎么处理及治疗,找线上医生对答案证实自己做的没错。但凡疾病有些许复杂或者久病不愈,就不要尝试线上问诊了,直接选择区县一级的医院线下门诊,人少、态度好还诊断正确率高。

下一部分我会继续评测各平台的入门款在线问诊,以高血压和消化性溃疡并幽门螺杆菌感染为对象,考验各个医生对慢性疾病管理的处理和理解。同时,各个平台还有升级款的问诊选择,价格会昂贵,如果大家有兴趣,我可以花巨资再献身一次。

THE END
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