盘锦市城镇居民医疗保险参保就医指南
日期：2014年03月17日00:00浏览量：
一、哪些人可以参加城镇居民医疗保险？
我市辖区内的城镇在校学生、少年儿童和其他非从业的城镇居民都可以参加城镇居民基本医疗保险。
二、城镇居民医疗保险的个人缴费标准是多少？
城镇居民医疗保险的个人缴费标准按18周岁以下居民(含l8周岁以上在校学生)、18周岁至60周岁居民、60周岁以上居民以及重度残疾居民、低保居民、低保边缘户居民的不同，确定不同的缴费标准。
居民类别
缴费标准（元/年）
18周岁以下居民
50
低保对象及重度残疾人
0
低保边缘户
29
18-60周岁居民
296
108
60周岁以上居民
236
三、低保居民、低保边缘户居民及重度残疾居民指哪些人群？
低保居民和低保边缘户居民指符合国家、省、市关于低保对象和低保边缘户的规定并取得《盘锦市城市居民最低生活保障金领取证》、《盘锦市城镇低保边缘户救助证》的居民。重度残疾居民指二级以上智力障碍残疾居民、二级以上精神障碍残疾居民、二级以上肢体残疾居民、二级以上视力残疾居民、二级以上听力语言残疾居民。
四、如何办理城镇居民医疗保险参保手续
（一）在校学生以学校为参保单位，由学校于每年9月份至11月份统一办理参保手续。
五、如何缴纳城镇居民医疗保险费
（一）城镇居民医疗保险按年缴费。
（二）参加城镇居民医疗保险，必须连续缴费。参保居民断保的，停止享受医疗保险待遇，断保期间发生的医疗费不予支付，3个月内（断保月起第3个月20日之前）续保缴费的，从续保缴费的下个月起享受医疗保险待遇；断保超过3个月的，须补足所欠医疗保险费，并从续保医疗保险费到帐月后第3个月起享受医疗保险待遇。
六、参加城镇居民医疗保险享受哪些待遇？
（一）基本医疗保险待遇
1、住院医疗待遇。
城镇居民因病住院的基本医疗保险基金可按规定给予费用补偿。住院治疗统筹基金设有起付标准、支付比例和年度最高支付限额。参保人因疾病住院时，先由个人支付统筹基金起付标准，超过起付标准以上的医疗费用由统筹基金按比例支付，个人也要承担一定比例的费用。年度内统筹基金设有最高支付限额。城镇居民年度内二次（含二次）以上住院的起付标准减半。住院统筹基金的支付标准见下表：
医院等级
18周岁以上居民
起付标准
统筹基金支付比例
最高支付限额
一级
100
80%
10万元
200
75%
6万元
二级
400
三级
300
600
70%
非定点住院
800
65%
转外住院
探亲住院
60%
2、特定病种门诊医疗待遇。
参保居民因恶性肿瘤放、化疗，肾移植后抗排异治疗，尿毒症透析治疗，血友病治疗发生门诊医疗费的可申请特定病种门诊医疗待遇。申请的参保人，需持病志（如为恶性肿瘤需有病理报告单）到本市定点三级医院或专科医院医保科办理审批手续，再到医保中心管理科审批备案，选择市内三级定点医院或专科医院做为特定病种门诊医疗的定点医院，统筹基金按70%的比例支付。年度内发生的特定病种门诊医疗费与住院医疗费合并计算，执行住院统筹基金的最高支付限额。
3、门诊统筹医疗待遇。
城镇居民在门诊统筹定点医疗机构划卡发生的门诊医疗费，可由居民医疗保险基金按规定比例支付，一个自然年度内设有起付标准100元，100元以上的医疗费按50%的比例支付，最多支付300元。
（二）补充医疗保险待遇
参保居民发生的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以后，属于基本医疗保险支付范围的，由中国人民健康保险股份有限公司盘锦中心支公司按80%的比例赔付，年度内不设最高支付限额。参保居民申请补充医疗保险理赔，应在医疗费用发生年度内，最迟不得超过下一年的2月15日。
（三）意外伤害保险待遇
18周岁以下未成年居民（含18周岁以上在校学生）因意外伤害死亡或全残的，由中国人民健康保险股份有限公司盘锦中心支公司赔付5万元意外伤害保险金。
七、参保居民如何就医、如何结算医疗费
参保居民就医时必须持城镇居民基本医疗保险证和社会保障卡，划卡结算应由统筹基金支付的费用，不持卡就医发生的医疗费用不予支付。城镇居民基本医疗保险执行《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》的规定。城镇居民基本医疗保险用药范围按《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)和《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》(劳社部发[2007]37号)规定执行。
城镇居民基本医疗保险参保居民使用列入《药品目录》中的“甲类”药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用“乙类”药品所发生的费用，由参保人先按5%的比例自付后，其余部分按基本医疗保险的规定支付。使用《药品目录》以外的药品医疗保险基金不予支付。
参保居民出院时直接与定点医疗机构结算应由个人承担的医疗费用，参保居民住院时所发生的医疗保险基金支付范围内的医疗费用，统筹基金按规定比例支付，不符合医疗保险规定的医疗费用由个人负担。
八、城镇居民从业后医疗保险如何处理
参加城镇居民基本医疗保险的参保人从业后，应按规定参加城镇职工基本医疗保险。欠缴城镇居民基本医疗保险费的，须先补缴所欠居民医疗保险费后再按规定参加城镇职工基本医疗保险，已缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退还。
参加城镇居民基本医疗保险期间个人缴纳的基本医疗保险费，折算成城镇职工基本医疗保险的缴费年限（18周岁以前缴费不折算），具体折算公式是：当年缴费可折算的月数＝[居民基本医疗保险费对应所属年度的个人缴费金额及政府补助金额之和/（对应所属年度上一年的在岗职工平均工资×8.6%）]×12（结果保留一位小数），各年折算的月数相加（小数进位到整数）即为参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限。医疗保险待遇按参保的新险种规定执行。年度内最高支付限额须扣减同年度内原险种已支付的医疗保险统筹基金额度。
九、城镇居民补充医疗保险理赔所需材料？
1、医疗费用收据原件（已在医保中心报销过的，须提供收据复印件并加盖医保中心结算部门公章）；2、费用明细汇总清单或处方；3、属特定病种门诊费用的，须提供特定病种手册及医疗保险手册复印件；4、属转院费用的，须提供转诊转院审批表、异地居信审批表；5、基本医疗保险结算单；6、患者本人及委托人身份证复印件；7、患者本人银行卡或结算存折复印件；8、理赔申请表（医保中心盖章）。
理赔机构：中国人民健康保险股份有限公司盘锦中心支公司
办公地址：盘锦市兴隆台区石油大街149号（兴隆台区运输管理所四楼）