这次想讲一类，大家闻之色变，医生也很怕看见的血常规提示，这类血常规提示可能存在造血系统严重的疾病，也就是白血病。
从一张血常规报告单说起
这位小朋友因为反复发热前来就诊，血常规点报告单让医生脑内警铃大作、并进一步安排了进一步的“外周血涂片”检查，结果如下：
小朋友常见的感染性疾病很容易有发热表现，而在反复发热的时候查个血常规、出现几个箭头也很常见。
但要注意的是，在感染性疾病时，血常规往往只有白细胞及其分类的异常，而普通贫血或者单纯的血小板减少性疾病也几乎不会伴随白细胞计数的异常。假如两种或者三种情况同时出现，也就是白细胞异常伴随着贫血，和/或者血小板减少，意味着问题可能并不简单。例如上面这个血常规报告，后续经过骨髓穿刺等进一步检查最终确诊白血病。
白血病比较常见的典型血常规表现有：白细胞总数异常增高（但常伴中性粒细胞降低），往往同时伴随着红细胞/血红蛋白的下降，以及/或者血小板计数的下降。
也就是血常规报告常提示存在2系及2系以上的细胞异常：白细胞异常+红细胞/血红蛋白减少，或白细胞异常+血小板减少，或白细胞、红细胞、血小板3系均有异常。
也有个别白血病案例的血常规里白细胞计数是正常的，但是存在其他的难以解释的反复发热、淋巴结肝脾肿大等情况，也可能会被安排进一步检查确诊。具体哪些情况会被怀疑，后面会讲到。
除了血常规显示白细胞计数可能特别高之外，小朋友可能并没有相应程度的严重感染，若做身体检查，可能发现有多处淋巴结肿大或脾脏肿大等。
单看血常规能诊断白血病吗？白血病怎么确诊？
单看血常规结果并不能直接诊断白血病，但可以提供重要的线索和指标，上面提到的血常规的2系及2系以上的异常变化可能提示患者需要进一步的检查。
帮助白血病的进一步检查通常有这些：
1.外周血涂片——看到原始幼稚细胞
外周血涂片检查是用一滴血液在玻璃片上刮开、形成一个很薄的涂层，然后采用一些特殊的化学试剂对涂片进行染色、使得血液中的不同细胞能在显微镜下被检验师更准确被辨认。
然后检验师会仔细的阅片、将所见的细胞分类并计数，找到可能异常的细胞并描述其形态特征，发布“外周血形态学”报告。
在某些感染性疾病、或者类白血病反应时，白细胞计数也可能明显增高，但外周血涂片没有异常原始幼稚细胞的增多。而在白血病时，会在外周血涂片中看到许多异常原始幼稚细胞。
2.骨髓检查
3.淋巴结活检
这些检查的目的是为了进一步对白血病进行确诊以及确诊后的分类，因为不同亚型的白血病所需要的治疗方案是不一样的。
需要大家知道的是，骨髓穿刺的检查实际上对身体健康无大影响，穿刺更多是针眼本身可能带来短期疼痛、或者处理不当带来的局部感染等问题。
这是一个相当安全的操作，如果医生通过症状特点、查体、或者血常规和外周血涂片等检查怀疑存在白血病而需要做骨髓穿刺时，咱们需要积极地配合检查、及早明确诊断。
为什么白血病会有这些血象变化？
白血病是造血系统的恶性疾病，曾被称作“血癌”、也就是血液系统的癌症。白血病的发生是因为骨髓中造血干细胞的分化出现了异常。
造血干细胞是血液系统的“种子”细胞，在骨髓这个“土壤”中，健康的造血干细胞会长大、分化变成各种成熟血细胞比如中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞等发挥相应的作用，完成使命后这些细胞会正常走向衰老、被机体代谢掉，同时新的健康的血细胞们会不断生成......这一切井然有序。
因为基因突变、染色体易位、倒置、缺失等原因，造血干细胞无法继续正常的分化、成长至各种成熟的血细胞，而是停滞在原始幼稚细胞阶段、成为“白血病细胞”。
白血病细胞不仅不具备正常的功能，还会生长失控、不断的复制增多，最终会挤占生产正常细胞的资源，导致正常细胞比如红细胞和血小板的生成也减少。
白血病会有哪些表现？
在发生白血病时，异常的原始幼稚细胞（即“白血病细胞”）失控的增长，而不是正常的成熟、衰老、被清除掉。
健康情况下骨髓中原始细胞的比例大约是1%-2%，在白血病时，骨髓中的原始细胞比例会达到20%以上（其中主要是异常的白血病细胞）。
这些白血病细胞堆积在骨髓中，引起正常的白细胞、红细胞和血小板生成减少，而最终这些越来越多的原始幼稚细胞也会流向骨髓之外、去往外周血或者组织器官中，侵占了骨髓、还侵犯浸润了骨髓之外的器官组织。
这就引发了白血病的一系列表现，如反复出现抗感染治疗无效的发热，贫血，容易出血，肝、脾、淋巴结肿大，骨痛、关节痛等表现。
看到这里，可能有家长会问了，“医生，我的孩子脖子上摸到几个小疙瘩，是淋巴结肿大吗？会是白血病吗？”“医生，我的孩子最近流了好几次鼻血，会是白血病吗？”……别急，大家继续往下看。
这些是白血病征兆吗？哪些情况需要担心？
1.孩子反复发热
白血病患者发热原因之一是因为正常白细胞比如中性粒细胞减少，这些抵御感染的重要细胞减少可能会使感染的几率和程度增加，以至于发生严重的呼吸道感染、尿路感染、败血症等。
另一个原因是“白血病性发热”，是因为白血病细胞释放的一些细胞因子（比如白细胞介素-1、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子）会导致发热，这种发热用抗感染治疗是无效的、需要经过抗白血病治疗（比如化疗等）才会退热。而且白血病的发热特点是持续反复、对合理的抗感染治疗无效，可能伴随体重减轻。
2.孩子总是流鼻血
白血病常表现出皮肤上的瘀斑、出血点，或者有鼻出血、牙龈出血、消化道或者尿道的出血，出血可能并无明显的外力、外伤等诱因，而出血的程度往往异乎寻常、或难以止血。
白血病时容易出血的主要原因是骨髓被白血病细胞侵占、导致负责止血的血小板生产减少。肝脏原本可以生产参与止血的凝血因子，有时肝脏也会被白血病细胞侵犯，这时凝血因子的生成不足也会导致出血的几率和程度增加。
3.孩子淋巴结肿大
4.孩子骨痛、关节痛
大约四分之一的白血病患儿的首发症状是四肢长骨、肩、膝盖、手腕、脚踝的疼痛，骨痛的主要原因是白血病细胞大量增多，压迫、破坏了骨质，也可能出现骨髓坏死。
所以，如果小朋友有原因不明的持续发热、对合理的抗感染治疗反应不理想，尤其还伴随体重减轻，这时候会需要进一步检查。
或者出现了上面提到的任何一项：贫血（如皮肤苍白、持续性乏力）；不同寻常出血表现比如皮肤的瘀斑、消化道出血等；骨/关节痛的表现；查体的时候发现了肝脾、淋巴结异常肿大、阴囊增大等浸润的表现，都需要积极地完善检查。
最后，白血病是儿童肿瘤中发病率最高的疾病，据统计，儿童群体中（0-14岁）白血病的总体发病率为43.33/百万人。白血病的治疗非常复杂、在此就不展开介绍了。
随着医学的发展，很多类型的白血病通过治疗可以达到很好的缓解乃至治愈，以儿童最常见的淋巴细胞白血病为例，5年总生存率可达90%。
|审稿专家
沙小丹
卓正儿科医生
复旦大学上海医学院博士
|参考文献
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[2]威廉姆斯血液学手册第8版
[3]Ni,X.etal.SocioeconomicinequalitiesincancerincidenceandaccesstohealthservicesamongchildrenandadolescentsinChina:across-sectionalstudy.Lancet400,1020–1032(2022).
[4]《国家儿童肿瘤监测年报（2022）》
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[6]Uptodate-急性髓系白血病的临床表现、病理特征和诊断
[7]Uptodate-儿童急性淋巴细胞白血病/淋巴瘤的临床表现和诊断概述
[8]Uptodate-儿童和青少年急性淋巴细胞白血病/淋巴瘤结局概述