中国痤疮治疗指南（2019修订版）制定者：中国痤疮治疗指南专家组出处：临床皮肤科杂志.2019.48(9):583-588.
正文：痤疮是一种好发于青春期并主要累及面部的毛囊皮脂腺单位慢性炎症性皮肤病，中国人群截面统计痤疮发病率为8.1%[1]。但研究发现超过95%的人会有不同程度痤疮发生，3%～7%痤疮患者会遗留瘢痕，给患者身心健康带来较大影响。临床医师对痤疮治疗的选择存在很大差异，有些治疗方法疗效不肯定，缺乏循证医学证据支持，个别方法甚至对患者造成损害。制定一套行之有效的痤疮治疗指南给各级临床医师提供诊疗指导、规范其治疗是非常必要的。当然，指南不是一成不变的，随着新的循证医学证据和医药技术的发展，痤疮治疗指南还需与时俱进，定期更新。本指南是在2014版中国痤疮治疗指南基础上[2]，根据使用者反馈、国内外痤疮研究进展及专家经验进行了修订。
2、痤疮的分级痤疮分级是痤疮治疗方案选择及疗效评价的重要依据。目前国际上有多种分级方法，本指南主要依据皮损性质将痤疮分为3度、4级。即：轻度（Ⅰ级）：仅有粉刺；中度（Ⅱ级）：有炎性丘疹；中度（Ⅲ级）：出现脓疱；重度（Ⅳ级）：有结节、囊肿。
3、痤疮的外用药物治疗[6-10]外用药物治疗是痤疮的基础治疗，轻度及轻中度痤疮可以以外用药物治疗为主，中重度及重度痤疮在系统治疗的同时辅以外用药物治疗。
3.1维A酸类药物：作用机制：外用维A酸类药物具有改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎、预防和改善痤疮炎症后色素沉着和痤疮瘢痕等作用。此外，还能增加皮肤渗透性，在联合治疗中可以增加外用抗菌及抗炎药物的疗效。
适应证及药物选择：外用维A酸类药物可作为轻度痤疮的单独一线用药，中度痤疮的联合用药以及痤疮维持治疗的首选。常用药物包括第一代的全反式维A酸和异维A酸及第三代维A酸药物阿达帕林和他扎罗汀。阿达帕林具有更好的耐受性，通常作为一线选择。
3.2抗菌药物：3.2.1过氧化苯甲酰：过氧化苯甲酰可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，具有杀灭痤疮丙酸杆菌、抗炎及轻度溶解粉刺作用，该药目前尚无针对痤疮丙酸杆菌的耐药性出现，可作为炎性痤疮首选外用抗菌药物，可以单独使用，也可联合外用维A酸类药物或外用抗生素使用。药物有2.5%～10%不同浓度及洗剂、乳剂或凝胶等不同剂型可供选择。使用中可能会出现轻度刺激反应，建议从低浓度开始及小范围试用。药物对衣物或者毛发具有氧化漂白作用，应尽量避免接触。另外，过氧化苯甲酰释放的氧自由基可以导致全反式维A酸失活，二者联合使用时建议分时段外用。
3.2.2抗生素：具有抗痤疮丙酸杆菌和抗炎作用的抗生素可用于痤疮的治疗。常用外用抗生素包括红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素、氯洁霉素及夫西地酸等。外用抗生素由于较少出现刺激反应，理论上适用于丘疹、脓疱等浅表性炎性痤疮皮损，但由于外用抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药，故不推荐作为抗菌药物的首选，不推荐单独或长期使用，建议和过氧化苯甲酰、外用维A酸类或者其他药物联合应用。3.2.3其他：不同浓度与剂型的壬二酸、氨苯砜、二硫化硒、硫磺和水杨酸等药物具有抑制痤疮丙酸杆菌、抗炎或者轻微剥脱作用，临床上也可作为痤疮外用药物治疗的备选。
适应证：①中重度痤疮患者首选及中度痤疮外用治疗效果不佳的备选治疗方法；②炎症反应严重的重度痤疮患者早期可先使用抗菌药物，再序贯使用口服维A酸类药，或维A药酸类药疗效不明显时可改用抗菌药物治疗；③痤疮变异型如暴发性痤疮或聚合性痤疮的早期治疗。
药物选择：选择口服的抗生素治疗痤疮基于以下4个条件：①对痤疮丙酸杆菌敏感；②兼有非特异性抗炎作用；③药物分布在毛囊皮脂腺单位中浓度较高；④不良反应小。首选四环素类药物如多西环素、米诺环素等。四环素类药不能耐受或有禁忌证时，可考虑用大环内酯类如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等代替。磺胺甲唑-甲氧苄啶（复方新诺明）也可酌情使用。避免选择β-内酰胺类、头孢菌素类和喹诺酮类等抗菌药物。四环素口服吸收差，耐药率高，应优先选择多西环素和米诺环素。米诺环素在组织中药物浓度高，耐药发生率低。痤疮复发时，应选择既往治疗有效的抗菌药物，避免随意更换。
剂量和疗程：使用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量和疗程。剂量：多西环素100～200mg/d（通常100mg/d），米诺环素50～100mg/d，红霉素1.0g/d。疗程建议不超过8周。
注意事项：①避免单独使用；②治疗2～3周后无效时要及时停用或换用其他治疗；③要保证足够的疗程，并避免间断使用，不可无原则地加大剂量或延长疗程，更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施；④联合外用维A酸类药物或过氧化苯甲酰可有效提高疗效并减少痤疮丙酸杆菌耐药性产生；⑤有条件联合光疗或其他疗法，可减少抗菌药物的使用；⑥治疗中要注意药物不良反应，包括较常见的有胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、色素沉着和菌群失调等，特别是四环素类药物。少数患者在口服米诺环素时可出现前庭受累（如头晕、眩晕），罕见狼疮样综合征和良性颅内压增高症（如头痛等），发生后应及时停药。四环素类药物不宜与口服维A酸类药物联用，以免诱发或加重良性颅内压增高。四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和8岁以下的儿童，此时可考虑用大环内酯类抗生素代替。
4.2维A酸类[8,13-14]口服维A酸类药物具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管异常角化、改善毛囊厌氧环境从而减少痤疮丙酸杆菌繁殖、以及抗炎和预防瘢痕形成等作用，是目前针对痤疮发病4个关键病理生理环节唯一的口服药物。
适应证：①结节囊肿型重度痤疮的一线治疗药物；②其他治疗方法效果不好的中度或中重度痤疮替代治疗；③有瘢痕或瘢痕形成倾向的痤疮患者需尽早使用；④频繁复发的痤疮其他治疗无效；⑤痤疮伴严重皮脂溢出；⑥轻中度痤疮但患者有快速疗效需求；⑦痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮，可在使用抗菌药物和糖皮质激素控制炎症反应后应用。
注意事项：异维A酸不良反应常见，但停药后绝大多数可恢复，严重不良反应少见或罕见。最常见的不良反应是皮肤黏膜干燥，建议配合皮肤屏障修复剂使用。口唇干燥在皮肤黏膜反应中最为常见，但这也是判定药物剂量的有效指标。较少见反应包括肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶异常及眼睛干燥等，通常发生在治疗最初2个月，肥胖、血脂异常和肝病患者应慎用，必要时定期检测肝功能和血脂。青春期前长期使用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，故12岁以下儿童尽量不用。异维A酸有明确的致畸作用，育龄期女性患者应在治疗前1个月、治疗期间及治疗结束后3个月内严格避孕。异维A酸与抑郁或自杀倾向之间的关联性尚不明确，已经存在明显抑郁症状或有抑郁症的患者谨用。部分患者在使用2～4周时会出现皮疹短期加重现象，通常为一过性，反应严重者需要减量甚至停药。维胺酯不良反应类似于异维A酸，但相对较轻。
4.3激素治疗4.3.1抗雄激素治疗[5,15]：作用机制：雄激素是痤疮发生中最重要的内源性因素，抗雄激素药物可以通过抑制雄激素前体生成或作用于皮肤内雄激素代谢酶和雄激素受体，进而减少或拮抗雄激素活性作用而减少皮脂腺分泌脂质和改善痤疮。常用抗雄激素药物主要包括雌激素、孕激素、螺内酯及胰岛素增敏剂等。
适应证为女性痤疮患者：①伴有高雄激素表现的痤疮，如皮损分布于面中部下1/3，可伴月经不规律、肥胖、多毛、显著皮脂溢出、雄激素性脱发等；②女性青春期后痤疮；③经前期明显加重的痤疮；④常规治疗如系统抗生素甚至系统用维A酸治疗反应较差，或停药后迅速复发者。
5、物理与化学治疗[7-8,16-18]物理与化学治疗主要包括光动力、红蓝光、激光与光子治疗、化学剥脱治疗等，作为痤疮辅助或替代治疗以及痤疮后遗症处理的选择。
5.1光动力与红蓝光外用5-氨基酮戊酸可富集于毛囊皮脂腺单位，并代谢生成光敏物质原卟啉Ⅸ，经红光（630nm）或蓝光（415nm）照射后发生光化学反应，具有抑制皮脂分泌、杀灭痤疮丙酸杆菌、免疫调节、改善皮脂腺导管角化及预防或减少痤疮疤痕作用，光动力疗法可作为中重度或重度痤疮在系统药物治疗失败或患者不耐受情况下的替代选择方法；此外，单独蓝光照射有杀灭痤疮丙酸杆菌及抗炎作用，单独红光照射具有组织修复作用,可作为中度痤疮的备选治疗。
5.2激光与强脉冲光多种近红外波长激光如1320nm激光、1450nm激光和1550nm激光有助于抑制皮脂腺分泌及抗炎作用；强脉冲光和脉冲染料激光可以帮助炎症性痤疮后期红色印痕消退。非剥脱性点阵激光（1440nm激光、1540nm激光和1550nm激光）和剥脱性点阵激光（2940nm激光、10600nm激光）对痤疮瘢痕有一定改善。临床应用时建议选择小光斑、较低能量以及低点阵密度的多次治疗。
5.3射频点阵射频和微针点阵射频对于痤疮瘢痕的改善有一定效果，对亚洲人种还可以减少治疗中色素沉着的风险。
5.4化学剥脱治疗浅表化学剥脱术主要包括果酸、水杨酸及复合酸等，具有降低角质形成细胞的粘着性、加速表皮细胞脱落与更新、刺激真皮胶原合成和组织修复和轻度抗炎作用，减少痤疮皮损同时改善皮肤质地，临床上可用于轻中度痤疮及痤疮后色素沉着的辅助治疗。
6、特殊人群的痤疮治疗6.1儿童痤疮[7,19]发生在青春期前痤疮根据年龄分为新生儿痤疮（出生数周内）、婴儿痤疮（3～6月）、儿童痤疮（1～7岁）及青春早期痤疮（8～12岁）。新生儿痤疮受母体激素影响产生，随着激素消退可自行消退；婴儿痤疮和儿童痤疮需要仔细查找内分泌疾病。针对12岁以下儿童痤疮，美国食品与药品监督管理局（FDA）批准2.5%过氧化苯甲酰/1%阿达帕林凝胶组合可用于≥9岁的患儿，0.05%维A酸凝胶可用于≥10岁的患儿。所有其他外用维A酸类药物均可用于≥12岁的患者。系统抗生素可选择大环内酯类类如红霉素或阿奇霉素，避免系统使用四环素类抗生素；12岁以下儿童也尽量不用口服维A酸类药物。
6.2妊娠或哺乳期痤疮[20]妊娠或哺乳期痤疮治疗应以外用药物为主。
6.2.1备孕女性痤疮：距离妊娠前3个月以上一般可安全用药，口服维A酸药物治疗前1个月到治疗停药后3个月内应严格避孕。
6.2.2妊娠期痤疮：①轻度痤疮：外用维A酸类药物应避免（妊娠分级C-X），过氧化苯甲酰可以小面积谨慎使用（妊娠分级C），外用壬二酸和克林霉素是安全的（妊娠分级B）；②中度及中重痤疮：外用为主，必要时可配合短期口服大环内酯类抗生素（尽可能避开妊娠期前3个月），四环素类（妊娠分级D）禁用。③重度痤疮：除按照上述轻、中度和中重度痤疮外用或系统治疗外，严重的患者可以考虑短期系统使用泼尼松治疗。
6.2.3哺乳期痤疮[20]：外用过氧化苯甲酰和壬二酸可以使用；系统用大环内酯类抗生素可短期使用；克林霉素哺乳期可用，但口服可引起婴儿消化系统不良反应；美国儿科学会（AAP）及世界卫生组织（WHO）认为四环素类抗生素哺乳期可用，但建议不超过3周。
8、痤疮维持治疗[6,10,21-22]维持治疗可减轻并预防痤疮复发，是痤疮整体治疗的重要组成。外用维A酸是痤疮维持治疗的一线药物，必要时可考虑联合外用过氧化苯甲酰或直接采用0.1%阿达帕林和2.5%过氧化苯甲酰的复方制剂。此外，外用0.1%阿达帕林每周3次联合低浓度果酸的也可作为维持治疗选择；一些经过临床验证的抗痤疮类功能性护肤品也可用于辅助维持治疗。维持治疗疗程通常为3～12个月。
9、痤疮的联合与分级治疗[6-8,23]任何一种痤疮治疗方法都难以全面有效覆盖痤疮发病机制的所有环节，多种治疗方法的联合至关重要。轻中度痤疮可以采用外用药物联合，单独外用药物通常通常只作用于痤疮4个主要发病环节的1～2个，而联合使用可以将其作用环节增加到2～3个，目前有外用维A酸类、抗生素类和过氧化苯甲酰等多种药物联合的外用复方制剂可供选择；中重度痤疮考虑系统药物与外用药物的联合及药物与物理化学治疗方法的联合使用等。联合治疗可以显著增加药物疗效和降低不良反应、增加患者依从性。
痤疮的分级体现了痤疮的严重程度和皮损性质，痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗手段，并充分体现个体化治疗原则。本指南痤疮分级推荐治疗方案见表1。
10、痤疮后遗症处理[6-7,17-18,24]10.1痤疮后红斑可以选择强脉冲光、脉冲染料激光、非剥脱点阵激光（1440nm、1550nm、1565nm）及长脉冲1064nmNd:YAG激光治疗。
10.2痤疮后色素沉着外用改善色素类药物如维A酸类药物、熊果苷、左旋维生素C等可以使用。果酸、强脉冲光及Q开关1064nmNd:YAG激光也是后遗色素沉着的有效治疗方法。
10.3痤疮后瘢痕①萎缩性瘢痕：首选剥脱性点阵激光如二氧化碳点阵激光治疗，其次选择离子束或铒激光治疗。其他有效的治疗方法包括非剥脱点阵激光、微针、射频治疗，一些较大的凹陷性瘢痕还可以选择钝针分离、填充或者手术切除；②增生性瘢痕与瘢痕疙瘩：治疗均较困难，目前多采用综合治疗，如激素局封注射、激光治疗（染料激光、二氧化碳点阵激光），痤疮导致的瘢痕疙瘩亦可以切除后局部放射治疗。
11、患者的教育与管理[9,23,25]痤疮是一种好发于面部的损容性皮肤疾病，在按照本指南进行规范治疗的同时，需将健康教育科学护肤及定期随访贯穿于痤疮治疗始终，以达到治疗、美观、预防于一体的防治目的。①健康教育：限制高糖和油腻饮食及奶制品尤其是脱脂牛奶的摄入，适当控制体重、规律作息、避免熬夜及过度日晒等均有助于预防和改善痤疮发生。此外，痤疮尤其是重度痤疮患者易出现焦虑和抑郁，需配合心理疏导。②科学护肤：痤疮患者皮肤常伴有皮脂溢出，皮肤清洁可选用控油保湿清洁剂洁面，去除皮肤表面多余油脂、皮屑和微生物的混合物，但不能过度清洗，忌挤压和搔抓。清洁后，要根据患者皮肤类型选择相应护肤品配合使用。油性皮肤宜选择控油保湿类护肤品；混合性皮肤T区选择控油保湿类，两颊选择舒敏保湿类护肤品；在使用维A酸类、过氧化苯甲酰等药物或物理、化学剥脱治疗时易出现皮肤屏障受损，宜选择舒敏保湿类护肤品。此外，应谨慎使用或选择粉底、隔离、防晒剂及彩妆等化妆品，尽量避免化妆品性痤疮发生。③定期随访：痤疮呈慢性过程，患者在治疗中需要定期复诊，根据治疗反应情况及时调整治疗及护肤方案，减少后遗症发生。
（2019中国痤疮治疗指南修订版专家组成员：郑志忠，范卫新，顾军，郝飞，何黎，鞠强，李恒进，李铁男，林彤，赖维，王宝玺，温海，吴艳，项蕾红，许爱娥，张建中，章伟，郑敏；执笔：鞠强）