第一节应急管理组织指挥协调系统预案………………………………………
第二节突发性公共事件总体应急预案…………………………………………
第三节突发性公共事件分预案…………………………………………………
第一条院外突发事件应急医疗救援预案………………………………………
第二条突发公共卫生事件应急预案…………………………………………
第三条节假日及夜间院内突发事件应急处置预案………………………………
第四条医院感染暴发处置应急预案…………………………………………
第五条医院信息系统安全应急预案…………………………………………
第六条突发事件药事管理应急预案…………………………………………
第七条急救、生命支持医学装备应急预案………………………………………
第八条收费处应急预案……………………………………………………
第九条防震应急预案……………………………………………………
第十条后勤物资供应应急预案……………………………………………
第十一条食堂食品安全应急预案……………………………………………
第十二条医院供配电系统停电应急预案……………………………………
第十三条医院电梯安全事故应急救援预案…………………………………
第十四条中心供氧应急预案……………………………………………………
第十五条火灾处理和人员疏散应急预案………………………………………
第十六条重大医疗纠纷引起的突发群体性事件应急预案………………………
第十七条医疗外突发重大事件处置应急预案……………………………………
第二章医疗应急预案
一、门诊医疗资源应急调配方案…………………………………………………
二、门诊高峰应急预案…………………………………………………………
三、门诊出诊医生紧急替代方法…………………………………………………
四、门诊突发事件的风险预警、报告及处置流程………………………………
五、门诊候诊病人突发意外应急预案……………………………………………
六、门急诊突发群体外伤应急预案………………………………………………
七、没有空床或医疗设施有限时的处理措施……………………………………
八、医疗质量安全不良事件处理预案…………………………………………
九、医疗技术风险处置预案……………………………………………………
十、医疗技术损害处置预案……………………………………………………
十一、医疗技术风险预警机制……………………………………………………
十二、医疗安全预警机制……………………………………………………
十三、临床紧急用血处理预案及流程…………………………………………
十四、输血不良反应处理预案及流程…………………………………………
十五、怀疑血型不合引起的输血不良反应处理程序………………………………
十六、怀疑血液污染引起的输血不良反应处理程序………………………………
十七、微生物菌种、毒株样品收集、取用应急预案………………………………
十八、化学危险品溢出与接触的应急预案………………………………………
十九、放射安全事件应急处置预案………………………………………………
第三章护理部应急预案
一、护理突发事件应急预案……………………………………………………
二、患者紧急状态时的护理应急程序及流程……………………………………
(一)患者突然发生病情变化时的应急程序及流程………………………………
(二)患者突然发生猝死时的应急程序及流程………………………………
(三)患者有自杀倾向时的应急程序及流程………………………………
(四)患者自杀后的应急程序及流程…………………………………………
(五)患者坠床/摔倒时的应急程序及流程………………………………………
(六)患者外出(或不归)时的应急程序及流程………………………………
(七)患者发生输血反应时的应急程序及流程……………………………………
(八)患者发生输液反应时的应急程序及流程……………………………………
(九)患者发生静脉空气栓塞时的应急程序及流程………………………………
(十)输液过程中出现肺水肿时的应急程序及流程………………………………
(十一)患者发生化疗药外渗时的应急程序及流程………………………………
(十二)患者发生误吸时的应急程序及流程……………………………………
(十三)患者发生躁动时的应急程序及流程……………………………………
(十四)患者发生精神症状时的应急程序及流程………………………………
(十五)住院患者发生消化道大出血时的应急程序及流程………………………
(十六)病房发现传染病患者时的应急程序及流程………………………………
(十七)病房发现确诊或疑似SARS患者时的应急程序及流程…………………
(十八)患者发生用错药时的应急程序及流程………………………………
(十九)采集标本重点环节管理应急程序及流程………………………………
(二十)药物过敏休克抢救预案及流程…………………………………………
(二十一)围手术期护理应急预案及流程………………………………………
三、意外事故紧急状态时的护理应急程序
(一)停水和突然停水的应急程序………………………………………………
(二)泛水的应急程序…………………………………………………………
(三)停电和突然停电的应急程序………………………………………………
(四)化学药剂泄漏的应急程序…………………………………………………
(五)有毒气体泄漏的应急程序…………………………………………………
第四章院感科应急预案
一、医务人员职业接触应急预案…………………………………………………
二、医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急预案……………………………
第五章信息科应急预案
一、病案保护及信息安全应急预案………………………………………………
第六章药械科应急预案
一、突发公共卫生事件药品应急供应预案………………………………………
二、药品特殊安全事件处理预案…………………………………………………
三、药品不良反应处理预案…………………………………………………
四、药品严重突发性群体不良事件应急预案……………………………………
五、患者服用假、劣药品，调剂错误药品导致人身损害的处置预案…………………
六、特殊管理药品突发事件应急预案.…………………………………………
七、药剂科计算机网络故障应急处理预案………………………………………
八、急救设备突然故障应急预案…………………………………………………
第七章总务科应急预案
一、医疗废弃物流失、泄漏、扩散应急预案……………………………………
第八章综治办应急预案
一、危险品安全事故处置应急预案………………………………………………
二、影响医院秩序事件应急处理预案……………………………………………
三、处置纠纷、突发事件工作程序………………………………………………
四、处置火险和自然灾害等突发事件应急程序(预案)……………………………
五、院内交通事故应急处置预案…………………………………………………、
中铁十二局中心医院工作制度与职责汇编
行政工作制度
一、院领导干部深入科室制度1
(一)深入科室调研制度1
(二)医院领导行政查房制度1
(三)领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作1
二、会议制度1
三、请示报告制度1
四、院总值班制度2
五、档案工作管理制度2
六、信息公开制度3
七、院务公开制度4
八、集体讨论制度7
九、责任追究制度8
十、工作计划、总结制度8
十一、办公室工作制度8
十二、收发工作制度8
十三、公章使用管理规定9
十四、车辆管理制度9
十五、保密制度9
十六、内务管理制度10
十七、"三重一大"制度10
十八、职工培训制度13
十九、卫生技术人力资源管理制度13
二十、值班与交接班制度14
二十一、职工考勤及请销假制度14
二十二、岗前教育制度15
党群工作制度
一、党委办公室工作制度15
二、党委办公室工作基本要求16
三、党委议事规则16
四、纪委办公室工作制度17
五、工会办公室工作制度18
六、团委办公室工作制度18
七、宣传工作制度18
八、医院标识管理制度19
九、行风办工作制度19
医疗工作制度
一、首诊负责制21
二、三级医师查房制度21
三、病例讨论制度22
四、会诊制度24
五、急、危、重病人抢救及报告制度25
六、医师值班、交接班制度26
七、手术分级管理制度27
八、病历书写基本规范及管理制度28
九、新技术、新项目准入管理制度30
十、查对制度32
十一、临床输血管理制度34
十二、医患沟通制度35
十三、首问负责制37
十四、门诊工作制度37
十五、急诊工作制度38
十六、门(急)诊预检分诊制度39
十七、传染病预检分诊制度39
十八、出诊医师管理制度39
十九、专家门诊管理制度40
二十、门(急)诊急危重症患者优先处置制度40
二十一、门(急)诊"临界病人"管理制度41
二十二、预约诊疗工作制度和规范41
二十三、入院、出院管理制度42
二十四、转院管理制度43
二十五、医疗质量管理制度43
二十六、医疗质量考核工作制度44
二十七、医疗安全管理制度46
二十八、质量安全管理多部门协调制度47
二十九、医疗技术管理制度48
三十、医疗技术分级管理制度51
三十二、人工关节技术临床应用管理制度53
三十三、住院病历环节质量与时限基本要求55
三十四、医嘱制度57
三十五、处方制度58
三十六、手术审批制度59
三十八、麻醉分级管理制度63
四十、围手术期管理制度66
四十一、手术风险评估制度67
四十二、手术安全核查制度68
四十三、非计划再手术管理制度69
四十四、患者病情评估管理制度70
四十六、临床检验检查危急值报告制度71
四十七、"危急值"应用评估制度73
四十八、优先使用国家基本药物制度73
四十九、麻醉、精神药品管理制度74
五十、激素类药物使用管理制度77
五十一、抗菌药物临床应用管理制度77
五十二、高值耗材、贵重药品使用管理制度78
五十三、医院依法维护患者权利的制度78
五十四、保护患者隐私制度80
五十五、签署医疗活动知情同意书制度81
五十六、医疗安全不良事件报告制度83
五十七、抢救及特殊事件报告处理制度86
五十八、危重及特殊病人访视制度86
五十九、患者身份识别管理制度87
六十、医疗投诉处理制度88
六十一、首诉负责制89
六十二、医疗纠纷防范与处理办法90
六十三、医师外出会诊管理制度94
六十四、医学证明开具制度95
六十五、死亡报告制度95
六十六、临床实验(检验、病理)标本采集、储存、运送制度96
六十七、医技科室临床随访制度(医技科室为临床服务制度)96
六十八、约束器具使用制度96
六十九、出院指导与随访工作管理制度97
七十、双向转诊制度97
七十一、输血科(血库)工作职责99
七十二、输血科(血库)工作制度99
七十三、血液贮存、运输、发放制度99
七十四、血库质量控制工作制度100
七十五、临床输血知情同意制度100
七十六、临床用血申请管理制度101
七十七、临床用血审核制度101
七十八、临床用血申请预约及报批制度102
七十九、输血前检验和核对制度102
八十、输血过程质量管理监控制度102
八十一、安全输血措施及预防输血感染制度103
八十二、临床常见输血不良反应处理规范104
八十三、输血反应与输血感染登记报告及调查处理制度105
八十四、回收血袋管理制度105
八十五、过期、报废血液制品管理制度105
八十六、自身输血管理制度105
八十七、医务处工作制度105
八十八、住院部临床科室工作制度106
八十九、急诊科工作制度106
九十、抢救室工作制度107
九十一、急诊观察室制度107
九十二、门诊部工作制度107
九十三、妇产科门诊工作制度108
九十四、口腔科工作制度108
九十五、手术室工作制度108
九十六、麻醉科工作制度109
九十七、麻醉恢复室管理制度110
九十八、检验科工作制度110
九十九、输血科工作制度111
一〇〇、病理室工作制度112
一〇一、影像科工作制度113
一〇二、功能科工作制度113
一〇三、心电图室工作制度114
一〇四、内窥镜室工作制度114
一〇五、血液净化室工作制度114
一〇六、理疗室工作制度115
一〇七、中医科工作制度115
一〇八、针灸室工作制度116
一〇九、门诊病人就诊流程(图)116
一一〇、预约诊疗须知及流程116
一一二、门诊急危重症患者优先工作程序119
一一三、急诊病人接诊流程图120
一一四、急诊急危重病人抢救流程图121
一一五、急诊留观室病人留观流程图122
一一六、入院、出院、转院服务流程122
(一)入院服务流程122
(二)出院服务流程122
(三)转院服务流程123
(四)入院、出院流程图124
一一七、住院患者转科流程124
(一)患者转出流程(图)124
(二)患者转入流程(图)125
一一八、双向转诊流程126
(一)与上级医院间转诊流程(图)126
(二)与下级医院间转诊流程(图)127
一一九、住院病历质量控制流程129
一二〇、临床路径管理实施办法(试行)129
附：临床路径实施流程图132
一二一、重大手术和特殊手术报告审批工作流程图132
一二二、非计划再次手术审批流程图133
一二三、手术部位标识管理措施133
附：手术部位识别、标识工作流程图134
一二四、手术安全核查流程图134
一二五、危急值报告与处理流程图135
一二六、口头医嘱执行制度及流程135
一二七、模糊不清、有疑问的医嘱的澄清制度与流程135
一二八、医师外出会诊流程图136
一二九、抢救及特殊事件报告流程136
附：抢救及特殊事件报告流程图137
一三〇、新技术、新项目准入及风险管理措施及流程137
一三一、医疗风险防范与控制措施137
附：医疗风险防范与控制工作流程(图)145
一三二、尊重民族风俗习惯和宗教信仰规定145
一三三、手术室安全管理措施148
一三四、医疗纠纷处理流程151
附：医疗纠纷处理流程(图)152
一三五、临床输血技术标准操作流程(图)152
一三六、输血注意事项155
一三七、临床自体输血标准操作规程156
一三八、输血不良反应检测、输血感染疾病、登记、报告和调查处理程序158
一三九、临床合理用血评价公示制度与管理措施159
一四〇、临床医师输血权限管理制度160
护理工作制度
一、护理部工作制度160
二、护理工作会议制度161
三、护理部与有关科室协调关系及联席会议制度162
四、夜班督导工作制度162
五、各级各类护理人员执业准入制度162
六、护理人员继续教育制度163
七、在职护士继续教育培训与考评制度163
八、护理差错、事故登记报告制度168
九、护理安全(不良)事件主动报告制度168
附件1：护理不良事件(缺陷)判定标准169
附件2：护理不良事件(缺陷)报告处理流程170
十、护理投诉管理制度172
十一、实习生管理制度172
十二、临床路径和单病种护理质量控制制度173
十三、交接班制度173
附：排班原则及要求174
十四、执行医嘱制度174
十五、紧急情况下口头医嘱执行制度175
十六、分级护理制度175
附：死亡病员料理事项177
十七、护理会诊制度177
十八、护理查房制度178
十九、护理查对制度178
(一)医嘱查对制度178
(二)服药、注射、输液查对制度178
(三)输血查对制度179
(四)手术患者查对制度179
(五)使用"腕带"作为识别标示制度179
二十、危重患者抢救制度180
二十一、护理病例讨论制度180
二十二、护理新技术准入制度180
二十三、护理文书书写基本规范与质量监管制度181
附1：体温单绘制要求181
附2：医嘱单书写要求181
附3：危重患者护理记录要求181
附4：病房交班报告书写要求182
二十四、病房管理制度182
附1.病房工作人员守则182
附2.病房管理要求183
二十五、早会制度183
二十六、病房药品管理制度184
二十七、病区高危药品(包括高浓度电解质)管理制度185
二十八、病房消毒隔离制度185
二十九、健康教育制度186
三十、探视、陪伴管理制度187
三十一、注射室工作制度187
三十二、治疗室工作制度188
三十三、换药室工作制度188
三十四、患者入院、出院工作制度188
三十五、病人外出检查制度189
三十六、物资、器材管理制度189
三十七、护理安全管理制度190
三十八、病房安全制度191
三十九、护理风险防范制度与措施191
四十、皮肤压力伤防范管理制度与措施192
四十一、压疮风险评估与登记报告制度193
四十二、住院患者身份识别制度194
四十三、重点环节转科流程、身份识别登记制度与措施195
四十四、腕带管理制度196
四十五、导管滑脱登记报告制度(中心静脉插管、气管插管等)197
附：导管脱落防范措施197
四十六、防范患者跌倒、坠床意外的制度与措施197
四十七、患者跌倒、坠床意外事件报告制度与处置预案198
四十八、预防住院患者烫伤的制度及措施199
四十九、重点环节应急管理制度199
五十、重要护理操作告知制度200
五十一、护理人员技能定期评估制度200
五十二、护理制度、操作常规变更批准制度200
五十三、病房医嘱计算机录入管理制度201
五十四、围手术期护理评估制度202
五十五、危重患者安全管理制度202
五十六、危患者风险评估制度202
五十七、门诊预检分诊制度203
五十八、急诊预检分诊制度203
五十九、常用仪器设备操作制度204
六十、用药后观察制度204
六十一、临床输血质量管理监控及效果评价制度204
六十二、输血不良反应报告制度205
六十三、输血不良反应处理制度206
六十四、特殊科室管理制度206
(一)手术室护理管理制度206
(二)围手术期患者安全管理制度及规范208
(三)供应室护理管理制度210
(四)血液净化室护理管理制度214
(五)急诊科护理管理制度216
(六)分娩室护理管理制度217
(七)新生儿室/母婴同室护理管理制度218
(八)病区监护室护理管理制度218
六十五、手部卫生规范与质量监管制度220
六十六、护理人员职业防护制度221
六十七、重要护理操作前后的告知程序221
(一)应用口服给药的告知程序221
(二)应用静脉采血的告知程序222
(三)应用皮内注射的告知程序222
(四)应用肌肉注射的告知程序222
(五)应用皮下注射的告知程序222
(六)应用静脉输液的告知程序223
(七)应用输血的告知程序223
(八)应用静脉输液泵的告知程序223
(九)应用吸氧的告知程序224
(十)应用导尿术的告知程序224
(十一)应用鼻饲管的告知程序224
(十二)应用胃肠减压的告知程序225
(十三)应用超声雾化吸入的告知程序225
(十四)给患者备皮的告知程序225
(十五)应用灌肠术的告知程序226
(十六)应用保护性约束具的告知程序226
(十七)应用静脉留置针注射的告知程序227
(十八)应用锁骨下静脉穿刺的告知程序227
(十九)采集动脉血血气分析的告知程序227
(二十)应用测床旁血糖的告知程序227
(二十一)拔除气管插管时的告知程序228
医院感染管理制度
一、医院感染管理委员会工作制度228
二、医院感染管理委员会会议制度228
三、院感科工作制度229
四、科室医院感染监控小组工作制度230
五、医院感染知识培训制度、培训措施230
六、医院感染控制方案232
七、医院感染管理制度236
八、医院感染监测制度237
九、消毒灭菌制度237
十、医院消毒灭菌及环境卫生学监测与质量改进制度238
十一、医院感染病例监测、报告制度240
十二、医院感染暴发及医院感染突发事件监测、报告调查与控制制度(试行)241
十三、紫外线灯使用及管理要求242
十四、一次性使用医疗用品管理制度242
十五、消毒药械管理制度243
十六、消毒产品进货检查验收制度244
十七、消毒隔离工作制度244
十八、医院消毒隔离制度245
十九、各类环境、常用物品清洁消毒方法245
二十、化学消毒剂使用管理制度247
二十一、常用化学消毒剂使用方法247
二十二、医务人员防护用品使用规定249
二十三、医院感染分级防护管理制度250
二十四、医务人员职业接触防护制度251
二十五、医务人员手卫生管理制度251
二十六、医务人员手卫生措施252
二十七、多重耐药菌医院感染管理办法(试行)255
二十八、多重耐药菌管理协作机制及落实方案(试行)257
二十九、多重耐药菌管理联席会议制度(试行)257
三十、多重耐药菌感染防控措施培训制度(试行)258
三十一、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA/)或耐万古霉素肠球菌(VRE)的控制措施258