踝关节骨折不愈合在临床比较少见，之前文献回顾提示踝关节骨折不愈合比率为5%~30%；随着AO骨折治疗理念推广与发展，对于移位骨折采取手术治疗，踝关节骨折不愈合比率降至6.8%，并且简单骨折不愈合比率更低。
虽然发生率较低，但是踝关节骨折不愈合会造成持续疼痛、关节不稳定以及晚期创伤性关节炎，严重影响患者生活。术前详细评估是治疗方案的重要部分，综合治疗方案可以获得较好临床效果并且减少并发症。纽约大学兰贡医学中心的Capogna等在近期的FootAnkleClin杂志上介绍了踝关节骨折不愈合的手术技巧，编译如下。
骨折不愈合
1.定义：骨折不愈合指骨折愈合过程完全停止，通常认为连续3~6月影像学检查对比无骨折愈合迹象。
2.常见原因：（1）断端不稳定，过度活动；（2）断端血运不丰富；（3）断端存在缺损间隙；（4）感染。
3.分为肥大型、营养不良型、萎缩型（如表1）。
术前评估
1.病史
2.体检
3.影像学检查
普通X线检查发现骨折断端仍旧存在骨折线，存在不确定情况。CT检查具有较高敏感性和一致性。核素扫描检查有助于判断骨折断端生物学环境。
4.实验室检查
术前方案
骨折不愈合治疗始于术前，确定以及控制造成不愈合的危险因素，避免再次失败。
包括：对于糖尿病人严格调控血糖，纠正营养不良状态；骨质疏松病人具体辅助治疗；对于感染患者，术前细菌培养确定具体使用抗生素等。
依据术前评估情况指导选择具体手术方法，通常情况下：由于缺乏稳定造成的肥大型骨不连需要翻修增加断端稳定性；营养不良型需要再次复位选择合适固定方法；萎缩型需要改善骨折愈合生物学环境，增加必要骨传导及骨诱导材料。
术前准备及患者体位
患者于手术床取仰卧位，可以使用大腿止血带，同侧臀下垫枕保证患肢内旋（图1），如果单独处理内踝就不需要臀下垫枕，因为患肢外旋更便于术者操作（图2）。
手术步骤
1.内踝骨折不愈合
大部分内踝骨折不愈合需要重新固定，对于内踝最远端不愈合骨块，术中应力检查确定深层三角韧带与内踝稳定部分是否相连，如果内踝最远端不愈合骨折部分不影响踝关节稳定，并且确定为疼痛原因，可以考虑骨块切除。详细步骤如下。
（1）确定骨折不愈合位置，游离显露远端不愈合骨块，注意保留三角韧带；
（2）翻开骨折断端，清理纤维软组织。如果属于萎缩型骨不连，切除硬化皮质骨，使用2.0mm钻透打通髓腔直至出血；
（3）骨折复位前，应在骨折断端植骨或者嵌加骨传导或者骨诱导物质；
（4）足量植骨完成后，复位骨折断端，克氏针临时固定；
（5）透视检查骨折复位情况，如果可以，置入使用空心或者非空心半螺纹松质骨螺钉获得骨折断端加压；
（6）使用两枚半螺纹螺钉，保证两枚螺钉平行及垂直于骨折线获取对称加压，避免骨块旋转或者移位（图3）；
（7）冲洗伤口，2-0薇乔缝合皮下组织，3-0尼龙线平行褥式缝合伤口。
2.外踝骨折不愈合
外踝骨折不愈合通常采用钢板螺钉翻修固定。如果斜行骨折带有扁平骨面，可以使用拉力螺钉发挥加压效应。对于外踝最远端撕脱骨块（小于1cm），确定对踝关节稳定性无影响的前提下采取切除方法。详细步骤如下。
（1）确定骨折不愈合位置，游离显露远端不愈合骨块；
（2）确定可能嵌插软组织，比如腓骨长短肌腱或者下胫腓韧带；
（3）翻开骨折断端，清理纤维软组织，如果属于萎缩型骨不连，切除硬化皮质骨，使用2.0mm钻透打通髓腔直至出血；
（4）在这种情况下，骨折断端足量嵌压植骨后，复位钳临时复位；
（5）透视检查骨折复位情况及腓骨长度恢复情况。测定踝关节角度确定腓骨长度是否恢复（图4A），另外可以使用硬币征粗略判断腓骨长度是否恢复（图4B）；
（6）如果存在斜行骨折线，使用垂直骨折线方向置入拉力螺钉产生加压效应；
（7）选择合适长度钢板，近端足够6层皮质固定，外踝远端采用单皮质固定。预留螺钉孔置入下胫腓螺钉使用。钢板使用方法可以作为中和钢板控制旋转使用或者桥式钢板使用；
（8）钢板固定完成后，透视下判定下胫腓关节稳定性。如果存在下胫腓关节不稳定，平行关节面上方2~3cm处置入1~2枚下胫腓螺钉。
（9）如果骨折端存在骨缺损或者间隙，植骨填充后，采用环形植骨方法（图5）；
（10）冲洗缝合伤口。
术后处理及康复
术后患肢石膏固定，避免负重；2周拆线，避免负重；6周后复查，如果骨折愈合较好情况下更换行走石膏靴进行部分负重；3月后复查骨折完全愈合后可完全负重。
总结
踝关节骨不愈合比较少见，但是如果出现会造成顽固性疼痛并且影响踝关节功能；术前详细评估确定风险因素是治疗关键；依据骨不愈合类型以及其他风险因素指导治疗方案，采用综合治疗方案，踝关节骨折不愈合可以达到良好结果。