1、姜格庄中心卫生院综合考核评审标准（1000分）项目考核内容分值考核标准扣分方法得分一、机构设置（100分）1、建设规模20乡镇卫生院建设规模应达到国家乡镇卫生院建设标准（2008版）。1.120张床位以下（含20）乡镇卫生院，每床建筑面积15；20张床位以上乡镇卫生院，每床建筑面积20（10分）。1.2乡镇卫生院床位规模按每千服务人口0.6-1.2张设置（10分）。查看卫生院规划审批资料。达到规模建设要求得满分，达不到不得分。202.科室设置25按照烟台市乡镇卫生院功能任务与科室岗位设置的指导意见执行。2.1公共卫生管理办公室、门诊部、住院部相对分开设置（5分）。2.2公共卫生管理办公室下设
2、健康档案室、健康教育室、妇幼保健室、慢性病管理室、疫情管理及免疫接种室等（5分）。2.3门诊部应独立设置急诊（抢救）室、全科诊室、内（儿）科诊室、妇产科及其检查室、中医诊室、外科与换药处置室、注射室、留观室、感染性疾病诊室、五官科诊室、口腔科诊室等（5分）。2.4医技科室应独立设置药剂科（中西医药房）、化验室、心电与超声检查室、X光室及消毒供应室（5分）。2.5住院部的内科、外科、妇（产）科病室相对分开。手术室和产房应符合标准要求（5分）。实地查看。每少一个科室扣1分，科室布局不合理扣2分，扣完为止。243.人员配备30按照医院功能和诊疗科目合理配备卫生技术人员。3.1专业技术岗位比例90%，
3、其中，全科医师、专业公共卫生、中医药岗位分别不低于20%、20%、10%（10分）。3.2每个临床科室至少配备1名中级及以上职称的医师，每个中医诊室至少配备2名中医类别医师（10分）。3.3所有卫生技术人员都具备相应执业资格（包括医生、护士、医技、药剂人员等）、挂牌上岗，无混岗现象（10分）。查看医院管理资料、花名册及医务人员排班表、挂牌上岗情况，一项不合要求扣5分，扣完为止。254.设备配备256.1急救设备：洗胃机、简易呼吸机、电动吸引器、供氧设备，抢救车、担架等（3分）。6.2检验科配备恒温箱、尿分析仪、离心机、半自动生化分析仪、血球记数仪、显微镜等设备（3分）。6.3放射科配备200m
4、A以上X光机、防护和洗像设备（3分）。6.4妇科配备妇科检查床等设备；有产科的卫生院应配备妇科检查床、多功能产床、胎心监护仪、新生儿急救箱、新生儿暖箱等设备（3分）。6.5消毒灭菌及医疗废物处理：高压灭菌锅、焚烧炉（3分）。6.6其他设备：B超、心电图、脑电图、消防器材、应急照明设备等（3分）。6.7所有设备要求完好率100%，档案资料齐全，维修保养记录完整（2分）。实地查看设备使用、维修报表及质监局检验报告，缺一项设备扣3分，一项功能、管理不到位扣2分22二、医院管理（80分）1.组织管理201.1院科管理体系健全、职责明确(5分)。1.2制定年度工作计划和中、长期发展规划（5分）。1.3医
8、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、临床用血管理制度、手术安全核对制度）等核心制度(10分)。2.2住院病人落实常规检查项目(5分)。2.3诊断和治疗用药相符、无重复用药，无配伍禁忌(5分)。1.检查医院管理资料，缺一项制度扣3分，一项制度落实不到位扣2分;2.随机抽取10份出院病历，每项不符合要求扣5分203.各种业务登记完整规范103.1门诊日志、会诊、转诊登记、危重病人抢救登记及项目填写完整、字迹清晰(5分)。3.2法定传染病登记报告符合要求(2分)。3.3治疗室消毒液更换、紫外线消毒、医疗废物处置、交接记录规范(3分)。现场查看各种登记，每种不符合要求扣5分。扣完为止104.门诊病历、留观
10、降1个百分点扣2分，单项分值扣完为止205.住院病历书写规范20评分标准参阅山东省住院病历质量评价标准抽取10份住院病历，质量评分在720分及以上者为合格，书写合格率应达到90及以上。达到标准得30分。每降1个百分点扣5分，扣完为止206.急诊医疗服务206.1建立并完善急诊工作制度(5分)。6.2门诊急诊室、病房、急救治疗车、急救物品完好，处于备用应急状态，帐物相符，登记、交接班规范(10分)。6.3医务人员掌握急救药品和仪器设备应用指征(5分)。现场查看、提问。一处不符合要求按照分值扣分20姜格庄中心卫生院综合考核评审标准（1000分）项目考核内容分值考核标准扣分方法得分第2页，共
15、分值考核标准扣分方法得分第3页，共24页12.护理质量管理8012.1护理管理：实行护士长负责制，有年度工作计划、季安排、月重点及年度工作总结。护理人员梯队与结构合理。病房护士与床位比0.6:1，总数卫生技术人员的50%。护士长定期组织业务学习、护理查房、例会等有记录。有常见病的护理常规和护理技术操作规程（20分）。12.2护理质量控制：制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。质量管理组织健全，质控标准具可操作性，及时评价和整改。基础护理与等级护理的措施到位。基础护理合格率90%。有护理质量管理工作流程（重点是入院、出院、转科、转院、接送手术病人等）有创伤或涉及隐私操作时，
18、委托书（5分）。查阅资料，抽查出院病历20份，包括手术、麻醉、输血、有创诊疗操作等内容。查看知情告知制度落实情况。一项不落实扣2分20五、医技管理（50分）1.制度建设和人员管理101.1医技科室建立健全工作制度、人员职责和仪器设备操作规程(3分)。1.2严格执行危急值报告制度和审核制度(2分)。1.3保养维修登记记录完整规范(2分)。1.4上岗人员具备执业资质(3分)。查阅科室资料，一项不符合要求按照分值扣分102.超声检查室102.1严格执行非医学需要鉴定胎儿性别的规定(5分)。2.2报告文书和检查登记记录书写清晰、完整、规范(5分)。查阅科室资料，一项不符合要求按照分值扣分10姜格庄中心
19、卫生院综合考核评审标准（1000分）项目考核内容分值考核标准扣分方法得分第4页，共24页3.检验科103.1布局合理，符合医院感染控制标准。工作人员安全防护措施到位(3分)。3.2、能够提供24小时急诊检验服务，开展常规和一般生化检验(3分)。3.3、标本收集、确定及处理程序规范(2分)。3.4、报告内容符合要求，数据完整、准确、及时，保护患者隐私(2分)。查阅科室资料，一项不符合要求按照分值扣分94.放射科104.1开展常规透视和摄片服务(3分)。4.2影像资料质量符合要求(2分)。4.3报告及时、准确、规范(3分)。4.4工作人员职业防护符合要求(2分)。查阅科室资料，一项不符合要
20、求按照分值扣分105.药剂科105.1科室布局合理，管理规范，配备药学技术人员监管药品采购、储存和调剂(3分)。5.2建立国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）使用制度及应用手册(2分)。5.3开展药物安全性监测(2分)。5.4建立抗菌药物使用分析情况报告，定期对不合理用药情况进行分析、评价和干预(3分)。查阅科室资料，一项不符合要求按照分值扣分10六、一体化管理（60分）1.村卫生室管理401.1成立“一体化”管理组织，设立专门管理机构，有专人具体负责，建立并完善一体化管理制度（5分）。1.2管理组织健全，建立健全规章制度和诊疗操作规程，做到诊病有登记、取药有处方、收款有收据、收支
21、立帐目（5分）。1.3采取多种形式强化业务培训及公共卫生服务项目管理和技术指导，制定工作质控标准及奖惩办法，定期检查考核，有反馈意见和通报公示（10分）。1.4规范乡医诊疗行为、医疗收费标准和药品价格（5分）。1.5加强药品管理，保证用药安全（3分）。1.6推广应用中医药基本知识，尤其普及中医适宜技术（4分）。1.7落实乡医待遇，工资发放及时，按时缴纳养老保险金（8分）。查阅卫生院有关资料，管理组织不健全扣5分，规章制度和诊疗操作规程不健全扣5分，未定期开展业务培训和技术指导分别扣3分，未制定质控标准扣5分，未定期督导检查扣5分，工资发放不及时，未按时按时缴纳养老保险金扣8分。抽查3个卫生室，
26、、麻风腮疫苗等12种国家免疫规划疫苗接种服务，基础接种率达95%以上，加强接种率达90%以上;加强流动儿童管理，定期组织开展补种工作。儿童出生1个月建卡、建证率达到95%以上（7分）。4.3入托入学新生预防接种证查验率达到100%，在校学生预防接种证查验率达到95%以上，漏种儿童免疫规划疫苗全程补种率达到95%以上（5分）。4.4建立并完善儿童预防接种信息化管理，2001年以后出生儿童入网率达95%以上（5分）。4.5及时发现、报告并协助处理预防接种异常反应（3分）。4.6预防用生物制品实行冷链管理，确保接种安全（5分）。按照山东省预防接种门诊建设考核验收标准考核，根据验收结果量化评分。查阅
28、电子档案软件，有专门的微机录入人员，实施居民健康档案信息化管理（5分）。现场查看建立健康档案，与居民人口数比对，建档率达80%以上得20分，7080%得18分，6070%得15分，5060得10分，3050得5分，不足30%不得分；有专门健康档案管理员得2分，进行重点人群管理，健康信息每更新一次得2分；居民健康电子档案建档率（建档人数/辖区内常住居民数*100）要达到50%，每降低10%扣2分，40%以下不得分；有专门的微机录入人员得2分。28姜格庄中心卫生院综合考核评审标准（1000分）项目考核内容分值考核标准扣分方法得分第6页，共24页七、公共卫生管理（300分）6.慢性病管理2
32、性病的65岁及以上老年人每年提供2次家庭访视与巡诊，指导家庭护理得5分，否则不得分；3.每年为65岁及以上老年人进行一次健康查体，查体率达到80%以上，并为伴有高危因素及患病老年人提供跟踪服务及健康干预得5分，每降低一个百分点扣0.5分，扣完为止；4.每年为65岁及以上老年人进行一次健康指导，健康指导率达到80%以上得5分，每降低一个百分点扣0.5分，扣完为止；5.辖区70岁以上老年人配备责任医生与护士，每年提供4次家庭访视或巡诊得5分，达不到不得分。22姜格庄中心卫生院综合考核评审标准（1000分）项目考核内容分值考核标准扣分方法得分第7页，共24页七、公共卫生管理（300分）8.健
37、妇保健管理率达到90以上（5分）。10.3对孕产妇死亡进行监测（5分）。10.4对每个孕产妇至少进行5次孕期指导，包括体格检查和产科检查（体重、血压、宫高、胎心、胎位等）、孕期心理、孕期营养等指导（5分）。10.5做好高危孕妇管理，及时转诊（5分）。10.6对辖区内产妇进行至少2次产后访视和1次产后健康检查，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导；开展计划生育技术、卫生保健和母乳喂养方面的指导和咨询（5分）。10.7落实农村妇女增补叶酸工作，掌握辖区目标人群数量，做好登记，按程序发放并提供咨询指导和随访，每年发放率和随访率90%，信息上报准确及时（5分）。10.8落实农村孕产妇住院分娩补助项
38、目，为辖区目标人群提供政策咨询，宣传告知服务流程，进行项目追踪问效、审核、监督，公示受益名单（5分）。查阅妇幼卫生报表及孕产妇管理表、卡和随机抽查，一项未做到或出现一例投诉均扣5分，公共卫生项目完成率100%，每降低一个百分点扣1分，此项分值扣完为止38姜格庄中心卫生院综合考核评审标准（1000分）项目考核内容分值考核标准扣分方法得分第8页，共24页11.06岁儿童系统管理3011.1设立儿童保健科，配备专职儿童保健人员（5分）。11.2为辖区内0-6岁儿童建立儿童保健手册，掌握辖区儿童数量及分布，保健管理率达到90以上（5分）。11.3为辖区内新生儿开展新生儿访视至少2次，包括新生儿
43、求配备乡村医生，一般每室至少配备2名或2名以上乡医并且具备执业资质，挂牌上岗，衣帽整洁。5按人员配备标准，每少1人或不具备上岗资质扣3分，衣帽不整或无胸牌每人次扣2分53.2按照山东省村卫生室基本设备配置标准要求配备设备，中西药品配备200种4现场查看，每缺一项，扣1分，药品配备每少一种扣1分，本项指标分值扣完为止43.3卫生室门牌标识统一规范，科室标牌悬挂整齐、规章制度上墙、设立监督台、药品价格公示牌、服务人口资料、特殊人群一览表上墙4每缺一项扣2分，每项不完整或不规范扣1分，本项指标分值扣完为止33.4建立医疗用品与药品进销台帐，做到日清月结。4未建立扣4分，不完整每项扣2分43.5建立固
46、：诊断和治疗相符，无用药禁忌；急、危、重症病人立即转诊；一般留观病人3天。4查阅留观病历10份、处方20张及各登记，一项不符合要求扣2分45.4处方合格率：处方字迹清楚，项目填写完整，签名清晰可辨，使用药品通用名，规格、剂量、用法、用量正确。药品与卫生材料分开，须作皮试的药物注明皮试结果。4随机抽查20张处方，处方合格率达到90得4分，每降低10，扣3分，本项分值扣完为止45.5规范、合理用药，掌握应用抗菌素的适应症和联用指征，不滥用抗菌素、激素，门诊抗生素2联及以上联用处方百分比不超过20%。建立过敏药物记录本（尤其药物皮试记录）。药房达到规范化要求。5随机抽查20张处方，处方合格率达到90
47、得5分，每降低10，扣3分，本项分值扣完为止55.6门诊、留观病历合格率：1、一般项目填写完整。2、留观病历病情记录及时、内容详细能够体现病情变化；体温单记录正确；医嘱单符合处方规范要求。4随机抽查10份病历，合格率达到90得4分，每降低10，扣2分，本项分值扣完为止25.7药品管理：1、药房环境整洁，药品分类摆放整齐。2、药房各项规章制度健全，如有药品效期警示牌、查对制度等。3、认真落实处方管理办法和处方点评制度，处方管理规范，调配、发药有签字。4、认真执行药品收费标准。5实地查看，一项不符合要求扣2分，发现过期或假冒伪劣药品此项不得分35.8观察室至少设置床位2-4张、每床物品配备齐全，被
48、服整洁、有床头柜、床头牌、床号，环境舒适、管理规范4现场查看，一项不符合要求扣2分，扣完为止25.9急诊服务：1、开展24小时应诊。2、配备急救物品，处于备用状态，乡医掌握使用方法和适应症。3、急救药品定位放置，帐物相符。4实地查看并随机提问，一项不符合要求扣2分，扣完为止4北头村卫生室考核评审标准（200分）项项目目评评价价标标准准分分值值评评分分方方法法得得分分第11页，共24页六、消毒隔离与医疗废弃物处理（15分）1、治疗室清洁区、污染区分开。2、消毒液容器有标签、消毒日期和更换日期。3、医疗废物和生活垃圾严格区分、分类收集，一次性医疗用品用后毁形、浸泡消毒进行无害化处理。4
54、生，一般每室至少配备2名或2名以上乡医并且具备执业资质，挂牌上岗，衣帽整洁。5按人员配备标准，每少1人或不具备上岗资质扣3分，衣帽不整或无胸牌每人次扣2分53.2按照山东省村卫生室基本设备配置标准要求配备设备，中西药品配备200种4现场查看，每缺一项，扣1分，药品配备每少一种扣1分，本项指标分值扣完为止43.3卫生室门牌标识统一规范，科室标牌悬挂整齐、规章制度上墙、设立监督台、药品价格公示牌、服务人口资料、特殊人群一览表上墙4每缺一项扣2分，每项不完整或不规范扣1分，本项指标分值扣完为止33.4建立医疗用品与药品进销台帐，做到日清月结。4未建立扣4分，不完整每项扣2分43.5建立固定资产登记，
57、记，缺一项扣2分，一项不完整、不规范扣1分,本项指标分值扣完为止45.3诊疗规范：诊断和治疗相符，无用药禁忌；急、危、重症病人立即转诊；一般留观病人3天。4查阅留观病历10份、处方20张及各登记，一项不符合要求扣2分45.4处方合格率：处方字迹清楚，项目填写完整，签名清晰可辨，使用药品通用名，规格、剂量、用法、用量正确。药品与卫生材料分开，须作皮试的药物注明皮试结果。4随机抽查20张处方，处方合格率达到90得4分，每降低10，扣3分，本项分值扣完为止45.5规范、合理用药，掌握应用抗菌素的适应症和联用指征，不滥用抗菌素、激素，门诊抗生素2联及以上联用处方百分比不超过20%。建立过敏药物记录本（
58、尤其药物皮试记录）。药房达到规范化要求。5随机抽查20张处方，处方合格率达到90得5分，每降低10，扣3分，本项分值扣完为止55.6门诊、留观病历合格率：1、一般项目填写完整。2、留观病历病情记录及时、内容详细能够体现病情变化；体温单记录正确；医嘱单符合处方规范要求。4随机抽查10份病历，合格率达到90得4分，每降低10，扣2分，本项分值扣完为止25.7药品管理：1、药房环境整洁，药品分类摆放整齐。2、药房各项规章制度健全，如有药品效期警示牌、查对制度等。3、认真落实处方管理办法和处方点评制度，处方管理规范，调配、发药有签字。4、认真执行药品收费标准。5实地查看，一项不符合要求扣2分，发现过期
59、或假冒伪劣药品此项不得分35.8观察室至少设置床位2-4张、每床物品配备齐全，被服整洁、有床头柜、床头牌、床号，环境舒适、管理规范4现场查看，一项不符合要求扣2分，扣完为止25.9急诊服务：1、开展24小时应诊。2、配备急救物品，处于备用状态，乡医掌握使用方法和适应症。3、急救药品定位放置，帐物相符。4实地查看并随机提问，一项不符合要求扣2分，扣完为止4北头村卫生室考核评审标准（200分）项项目目评评价价标标准准分分值值评评分分方方法法得得分分第14页，共24页六、消毒隔离与医疗废弃物处理（15分）1、治疗室清洁区、污染区分开。2、消毒液容器有标签、消毒日期和更换日期。3、医疗废物
65、项加2分，存在安全隐患不得分。5三、内部设置与管理（25分）3.1按要求配备乡村医生，一般每室至少配备2名或2名以上乡医并且具备执业资质，挂牌上岗，衣帽整洁。5按人员配备标准，每少1人或不具备上岗资质扣3分，衣帽不整或无胸牌每人次扣2分43.2按照山东省村卫生室基本设备配置标准要求配备设备，中西药品配备200种4现场查看，每缺一项，扣1分，药品配备每少一种扣1分，本项指标分值扣完为止43.3卫生室门牌标识统一规范，科室标牌悬挂整齐、规章制度上墙、设立监督台、药品价格公示牌、服务人口资料、特殊人群一览表上墙4每缺一项扣2分，每项不完整或不规范扣1分，本项指标分值扣完为止43.4建立医疗用品与药品