抗生素是微生物学史上最伟大的成就之一，发现它们的故事也是其历史中极具启发性的篇章。抗生素的发展过程与其他科学一样:先有了多年的经验积累，再随着其他基本科学的发展而进入到解释现象的阶段，最后通过实验研究的实践成为工业生产，才确立了它的地位。同时，新抗生素的发现是无止境的。目前，抗生素研究的领域和对象日益扩大，抗生素科学正向广度和深度发展。
二、耐药问题
随着新型抗生素的不断出现，细菌对抗生素的耐药性也不断升级，日益成为临床治疗中的难题。
1、细菌耐药性的产生
细菌耐药性(bacterialresistance)又称抗药性，是细菌对抗生素不敏感的现象，产生原因是细菌在自身生存过程中的一种特殊表现形式。天然抗生素是细菌产生的次级代谢产物，用以抵御其它微生物，保护自身安全的化学物质。人类将细菌产生的这种抗生素物质制成抗菌药物用于杀灭感染的微生物，微生物接触到抗菌药，也会通过改变代谢途径或制造出相应的灭活物质抵抗抗菌药物，形成耐药性。
2、耐药性的种类
3、耐药的机制
细菌耐药的机制主要如下：（1）产生灭活抗菌药物的酶；（2）抗菌药物作用靶位改变；（3）改变细菌外膜通透性；（4）影响主动流出系统。
三、细菌耐药的临床对策
细菌耐药的临床对策简述如下：（1）寻找新的抗感染药物；（2）限制人以外(畜牧业)使用，减少对人类的影响；（3）加强抗感染药物的临床管理，施行分级和分线；（4）合理使用抗感染药物，减少抗生素选择性压力；（5）优化抗感染治疗和管理策略；（6）加强医院感染的控制，减少耐药菌株院内传播。
1、合理的抗菌治疗
2、优化抗感染治疗和管理策略
2.1优化抗菌治疗
QwensJr.RC等主编的《优化抗生素治疗临床实践：概念和策略》（纽约：MarcelDekker出版社）作为《感染性疾病与治疗》系列丛书第33卷于2005年出版，由多学科著名专家对优化抗生素治疗作了较为全面的论述。同年4月新英格兰医学杂志刊出了对该书的简短评述和推介。虽然尚没有关于抗生素优化治疗的完整或公认表述，但毫无疑问，抗生素优化治疗是抗生素合理应用在耐药时代的延伸和发展。戴自英教授在其主编的《实用抗菌药物学》（上海科学技术出版社，1998）对抗生素合理应用的表述是：在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程以达到杀灭致病微生物和控制感染的目的，同时采用各种相应措施以增强患者免疫力和防止各种不良反应的发生。
图1.8天VS.15天抗菌治疗VAP（Chastreetal.,2003）
2.2优化抗菌治疗策略
（1）降阶梯治疗
严重感染初始治疗时应遵循广覆盖原则。越来越多的证据表明，初始治疗失败可导致患者死亡率增加。不恰当初始治疗指所用抗菌药未能覆盖目标病原体，或目标病原体对所用抗菌药耐药。具有耐药菌感染高危因素的感染，其初始治疗应采取联合治疗，覆盖最可能病原体。
但在实施降阶梯治疗时有几点值得注意：
*降阶梯治疗应针对危及生命的严重感染。
（2）短程治疗策略
对于急性加重期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)的抗菌治疗，临床医师通常执行10~14天疗程。但是，1998~2001年间发表的6629例AECOPD抗菌治疗研究表明，不同药物3~5天疗程与8~14天疗程的临床和细菌学疗效相当。
（3）联合治疗
联合治疗曾被成功用于抗结核治疗，可降低耐药发生。然而在HAP治疗中，并无令人信服的证据。同样，在医院获得性感染中也缺乏结论性证据。然而，有些间接证据证明联合治疗可能有用。
丹麦学者对某地区1981~1995年间的7938次菌血症分离的8840株菌株进行耐药性分析，结果显示肠杆菌科细菌对三代头孢菌素、碳青霉烯、氨基糖苷和氟喹诺酮类耐药性水平较低(<1%)，而该地区经验性治疗中青霉素或氨基苄青霉素联合氨基糖苷类占94%，这提示联合窄谱抗菌药长期使用可能有助于抑制对广谱抗菌药耐药，且能有效治疗重症感染包括菌血症。
另外，除防止耐药外，联合治疗可能还更有效。在存在铜绿假单胞菌等致病菌感染的高危情况下，建议在药敏结果出来之前进行经验性联合治疗，可能有助于改善预后。
（4）转换治疗
（5）消除定植策略
对于重症监护的特殊高危人群，预防性经静脉给予抗生素可有效减少了医院感染的发生；局部应用抗生素(如选择性消化道除菌)，同时给予或不给予静脉抗生素也可以减少医院感染的发生；但常规进行选择性消化道除菌治疗也可能促使细菌耐药性增加。因此，仅推荐应用于特殊高危人群或多重耐药菌株暴发流行时并需要联合其它感染控制措施使用。
2.3优化抗菌药临床管理
（1）指南
国家或地方制定的抗菌药应用指南有助于避免抗菌药的不必要使用和改善疗效，但即使成熟的指南也不一定被广泛接受。
（2）处方限制
（3）抗菌药替换
抗菌药替换或干预指针对一定范围内出现耐药菌的暴发流行，以治疗耐药菌感染，控制耐药菌流行为目的，策略性替换原抗感染方案。用于替换的抗菌药应对主要耐药菌有效，不诱导或少诱导其他耐药菌。
（4）抗生素轮换
Gruson等研究发现，通过制定抗菌药使用方案可降低VAP发生率，该方案包括指导性抗菌药轮换和限制头孢他定和环丙沙星使用，后两者曾广泛使用。抗菌药选择基于每月分离的病原体及其药敏结果。结果发现VAP发生率降低，主要是耐药革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌、洋葱博克菲尔德菌、嗜麦芽窄食单孢菌和鲍曼不动杆菌所致的VAP减少。
3、加强医院感染的控制－减少耐药菌株院内传播
感染病专家、临床微生物学专家、感控专家配合、整合、共同提高。做好发热病人的诊治、微生物致感染病（免疫缺陷人群感染器官移植等）医院感染诊治，达到控制感染、减少医院感染的目的。
四、总结
在抗菌药耐药性不断增加的今天，对临床医师和抗菌药管理部门都提出了更高的要求。优化治疗不仅要优化治疗方案，还要优化临床管理，这样才能在治疗感染的同时减少耐药菌的产生，为减少细菌耐药做出贡献。