姓名：李某性别：男年龄：32岁婚况：已婚
职业：未提供出生地：深圳国籍：中国
病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠
二、病例陈述：
主诉：体胖10年，伴血压升高3年余
现病史：患者10年前开始参加工作，因工作需要外出应酬就餐较多，嗜食肥甘厚腻，体重逐渐增长。3年前体检发现血压、尿酸升高，伴脂肪肝，建议进一步系统诊治，患者当时未予重视，半年后因突发头晕至当地急诊就诊，测血压高达185/100mmHg，予降压治疗后症状改善，后维持硝苯地平控释片30mgqd、厄贝沙坦150mgqd、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqn联合用药控制血压，现血压基本维持在120/70mmHg水平。刻下体胖，腹部尤甚，食欲一般，时有疲倦，无头晕心慌、恶心腹胀、关节红肿等不适，平素几乎无运动，眠可，小便可，大便时溏烂，一日2-4次，余无特殊。舌淡暗，苔白腻，舌边齿印明显，脉弦滑。
既往史：否认“糖尿病、冠心病、肾病”等慢性内科疾病病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术、中毒、外伤、输血史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
个人史：出生生长于深圳，抽烟5年，1包/日，无嗜酒习惯，但因应酬需要时有喝酒，否认冶游史。
婚育史：已婚，育有一子，配偶及儿子体健。
家族史：其父高血压、糖尿病病史，余家人体健，否认家族遗传病、肿瘤病史。
三、中医望闻问切：
神色形态：神清，精神可，表情自然无痛苦，面色红润，双目有神，形体肥胖。
声息气味：语声正常，无咳嗽气喘，无异常气味闻及。
问诊：食欲一般，时有疲倦，大便时溏烂。
舌象：舌淡暗，苔白腻，舌边齿印明显，活动自如；舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：脉弦滑。
四、体格检查：
体温：36.7℃心率：70次/分呼吸：20次/分血压：122/87mmHg
身高：175cm体重：93kgBMI:30.37kg/m2腰围：111cm
一般情况：发育正常，营养良好，体形肥胖，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜、淋巴结：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。淋巴结：耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未及异常。
头面部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在。耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。
颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。
胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。心前区无异常搏动及隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。心率70次/分，律齐，心音有力，未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部：腹部平坦，腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未及。Morphy’s征阴性。叩诊呈鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分，无气过水声。
脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢肌力正常对称，肌张力正常，无杵状指/趾。
神经系统：生理反射存在，未及病理反射征。
五、实验室检查：
（2019年8月2日）血尿酸：824.0umol/L；肝功七项：ALT72U/L，GGT89U/L，余项未见异常；血脂四项：TG1.62mmol/L，HDL-C0.76mmol/l。血、尿、便三大常规，生化检查，OGTT试验，C肽释放试验，甲功5项，皮质醇检查未见异常。心电图、胸片未见异常。肝胆胰脾彩超：脂肪肝；余未见异常。肾上腺彩超：双肾上腺区未见明显占位性病变。24小时动态血压：24小时平均血压增高，24小时血压负荷偏高。
六、四诊摘要：
神清，精神可，形体肥胖，腹部尤甚，食欲一般，时觉疲倦，大便时溏烂，一日2-4次，舌淡暗，苔白腻，舌边齿印明显，脉弦滑。
七、辨证分析：
患者平素嗜食肥甘厚腻，湿浊积聚体内，化为膏脂，故形成肥胖，因长期饮食不节，损伤牌胃，致脾虚不运，湿浊内生，又进一步加重肥胖。食欲一般，大便时溏烂，时觉疲倦，舌淡均为脾虚之症，痰湿内蕴故见舌苔白腻，舌边齿印明显，脉弦滑。综上，本案辨证为脾虚湿蕴证。
八、西医诊断依据：
九、诊断：
西医诊断：1.肥胖症2.高血压三级（极高危组）3.脂肪肝4.高尿酸血症
中医诊断：1.肥胖病（脾虚湿蕴证）
十、治则治法：
1.针灸特色疗法
（1）针刺方案：
治法：以健脾利湿为主
选穴：中脘、下脘、天枢、大横、带脉、水道、臂臑、曲池、外关、足三里
操作：穴位常规消毒针刺，天枢、足三里接电针仪，采用连续波，频率以患者能忍受、不过度为宜，留针20min，每天治疗一次。
（2）耳穴：取口、胃、内分泌、脾、饥点，单侧取穴，每次取3-5个穴位，王不留行籽贴压，三天更换一次，两耳交替。
（3）灸法：选穴：第一组：脾俞、胃俞、大椎；第二组：天枢、气海、关元；每次选一组穴位，行艾柱灸，每穴行3壮，3天一次。
（4）埋线疗法：中脘、下脘、天枢、带脉、水道、臂臑、足三里（出院前1天执行）。
2.饮食方案：
（1）饮食模式：低碳水饮食方案合并轻断食饮食方案
（2）具体一周饮食安排及记录：
日期
早餐
中餐
晚餐
加餐
08-03
鸡蛋75g，玉米50g，毛豆80g
鱼肉60g，豆腐70g，萝卜牛腩100g
西红柿鸡蛋75，南瓜50g，青菜150g，米饭50g
青瓜200g
08-04
鸡蛋60g，玉米50g，毛豆80g
鱼肉60g，青菜70g，山药80g，米饭75g
花菜香菇90g，青菜120g，米饭75g
青瓜150g
08-05
鸡蛋60g，玉米50g，毛豆50g
鱼肉75g，瘦猪肉70g，青菜100g，米饭75g
鸡肉50g，青菜150g，西红柿鸡蛋70g，米饭70g
08-06
鸡蛋60g，玉米50g，豆浆150ml，山药50g
凉瓜牛肉70g，
西兰花肉片60，菜心70g，米饭70g
代餐1袋
08-07
鸡蛋75g，玉米80g
鱼75g，冬瓜150g，青菜200g，米饭75g
莴笋牛肉100g，菜心200g，淮山肉片50g
08-08
鸡蛋2个100g
（减1个蛋黄）
，豆浆150ml
包菜100g，鱼60g，鸡肉70g，米饭70g
08-09
（减1个蛋黄），
玉米50g
鱼75g，木耳35g，青菜200g，豆腐50g
香菇肉片100g，菜心150g，米饭25g
桃子215g
3.运动方案：有氧运动为主，每周进行3-5次中等强度运动，每次不少于40分钟。
4.健康宣教：课程包括“营养三要素”、“如何选择适合自己的饮食方案”、“减脂必备的营养知识”等等，
十一、治疗特色及中西医理论依据：
1.治疗特色：
（1）参考国内肥胖指南共识，制定的减重方案具备科学性、合理性；
（2）在传统调节饮食、合理运动方案的基础上，采用中医辨证论治的方法，采用针刺、艾灸、穴位埋线等多种特色疗法。
（3）疗法安全温和，循序渐进，诱导患者养成良好的生活习惯，避免采用过激或超负荷的方法进行减重。
2.中医理论依据：肥胖之病多责之脾、胃、肠腑。本案以健脾利湿为法，取穴以足太阴脾经、足阳明胃经、手阳明大肠经经穴为主，采用针刺、艾灸、耳穴、穴位埋线等多种疗法，疏通经络，调节阴阳平衡，以达健脾胃、利肠腑、化痰浊之功。
3.西医理论依据：（1）减少饮食摄入，调整饮食结构，适当增加运动消耗，是西医肥胖指南推荐的基础治疗方案。（2）现代研究表明，针灸可调节肥胖患者食欲，加强胃肠蠕动，改善机体代谢，从而达到减轻体重、减少肥胖发生的目的。
十二、临床提示及经验小结:
参考文献：
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