这天，肿瘤医药联合门诊接待了一位饱受红疹瘙痒困扰的陈阿姨。
医生问诊——归因思维，发现平衡破坏的原因
医生
您哪里不舒服？
我手上起了很多红疹，非常痒，外用了激素药膏，稍有好转。
陈阿姨
其他位置有吗？
别的地方没有，只有手上有。
以前手部或其它部位出现过红疹么？
没有出现过。
近期是否服用过鱼、虾、芒果？或者药物？
我一直在吃甲氨蝶呤片，饮食上很注意，近期没吃过以上食物。
（▲上下滑动查看完整对话）
医生意见：不除外药物不良反应，避免热水和搔抓刺激，必要时外用药膏，联合口服抗组胺治疗。
药师问诊——趋利避害，纠正不平衡
药师
我听您说您手部起了很多红疹，我想跟您了解下具体是什么时候开始的？
大概持续有一周了。
您还记得红疹是用药后多久出现的？什么时候比较严重？
服药后第二天，我和朋友出去划船，回来就满手红斑，现在看着有点发黑。
去划船时，有做防晒么，有没有戴手套？
有防晒，我戴了大帽子，没有带手套。
药师意见：考虑患者服药后在日光照射强烈下，不除外甲氨蝶呤光敏反应导致。建议避免直接日晒，出门加戴手套，涂抹防晒[1]。
可以看出，我们所熟知的医生问诊通常为「找到平衡破坏的原因」，如「不舒服的表现有哪些？导致不舒服的因素有哪些？」。而药师问诊的主要目的是「纠正和解决不平衡」，如「用的什么药？用了多久？引起危害的因素？」。药师问诊与医生问诊大有不同，而肿瘤药学问诊更因其特殊性在临床发挥着至关重要的作用。
做好肿瘤患者药学问诊——5点要素需谨记
肿瘤药学问诊的特殊之处在于，一旦患者罹患恶性肿瘤，生活质量的明显下降、对治疗结局的担忧以及对药物不良反应的恐惧都会使得患者更易出现负面情绪；同时由于肿瘤治疗周期长、经济压力大，也会导致患者对治疗产生抵触心理[2-3]。
药师通过问诊可及时获取患者需求并积极应对，如打消患者对疾病或治疗药物的疑虑、排除潜在不良反应的发生风险，对消除患者认知误区、调动患者积极心理及不良反应防范等方面具有重要意义[2-4]。针对如此特殊的患者群体，药学问诊时更需谨记以下5点：
1
开门见山，启发式询问
基于积极而又彼此尊重的前提，建立治疗关系。首先确定对方称呼，做自我介绍，告知患者临床药师身份及在住院期间或门诊就诊期间能为之提供的药学服务[5-7]。
问诊宝典第一计：
开门见山表明身份，能为患者提供哪些帮助，通过启发式询问方式鼓励患者说出用药顾虑或疑问[5]。
问诊实例看过来：
Q：**阿姨，您好。我是**药师，在治疗期间，我可以提供给您用药方面的一些帮助。现在想跟您了解下您在药物治疗方面的一些问题。
Q：从**医生给您换了一种新的治疗药物后，您感觉怎么样？（启发询问患者用药后结局及患者对服用药物的顾虑或疑问）
2
因人而异，个人信息不可少
个人信息指患者基本信息及社交性药物使用信息。其中基本信息包括年龄、性别、身高、体重、月经史、免疫接种史、参保情况及生活习惯（饮食、运动、睡眠）。社交性药物则包括吸烟、饮酒史（包括吸烟支数及饮酒量）[2,5,7]。
问诊宝典第二计：
以开放式提问为主，针对每位患者个人特征信息及治疗阶段的不同，问诊个人信息时应着眼于不同的侧重点进行信息的收集，以指导后续的思考和提问。
Q：您今年多大年龄？
Q：您曾经或者现在吸烟/饮酒么？
Q：关于疾病诊疗需要的药物报销，您的医疗保险有什么问题么？
住院静脉化疗过程中或居家口服抗肿瘤药的患者，针对所用化疗药物的特点，注意二便情况（如伊立替康引起腹泻、柔红霉素用药后1～2天尿液变红等）、饮食及睡眠情况等生活习惯的收集[8]。此外，居家口服抗肿瘤药患者存在隐匿性的药物不良反应，还需注意运动情况是否改变，评估患者体力状态情况。
Q：您今天吃了几餐？
Q：尿量怎么样？尿液有什么异常改变么？
Q：大便几次？是否成形？
Q：您每天运动量有多少？
化疗间歇期患者，存在化疗后药物不良反应的发生。为更好地评估患者对当前药物治疗方案的耐受性，需注意生活习惯是否改变如饮食、睡眠、二便情况，以及体重是否变化，以指导下一周期药物治疗方案的调整[8]。
Q：回家后饮食情况怎么样？一天能吃几餐？每餐大概多少量？
Q：体重较上次住院有变化么？
Q：上次治疗结束后，您在家中的睡眠情况怎么样？
围手术期患者，除以上要点外，运动情况的收集也很必要[7]。
Q：您日常参加体育锻炼么？
Q：采用什么方式的锻炼呢？一周几次？
3
以听为主，疾病信息要全面
主诉、现病史、既往史、家族史，缺一不可。
●主诉：患者对就诊原因的简要说明[6]。
●既往史：患者既往的健康状况和曾患疾病（包括各种传染病、外伤、手术）[6]。
●家族史：指家族中一级亲属的患病史，包括父母、兄弟姐妹及子女[6]。
问诊宝典第三计：
以患者为主体，允许患者用自己的语言表述病情。原则上不打断，可使用身体语言进行适度的回应，如点头，表现出足够重视[5]。可通过开放式提问在前，封闭式提问在后的方式，引导患者做到清晰、完整详细的阐述。
Q：您这次是因什么来看病的？
Q：（点头）您说您感觉很糟糕是什么意思？（认可患者感受）
Q：为什么不能再去公园闲逛了？您是觉得虚弱或者疲惫么？（开放式提问在前，封闭式提问在后）
Q；您走路时会感觉胸痛么？
4
四步推进，用药信息需详尽
用药信息要点多，眉毛胡子一把抓。既往及当前用药记录、过敏史、药物不良反应及用药依从性，缺一不可。
●药物不良反应：药物不良反应即出现与用药目的无关的有害反应。发现药物不良反应，应获取药物名称、剂量、频率、服药原因、不良反应详情以及如何处理不良反应（如剂量减少，停药）[6]。
●用药依从性：目前将患者不能或不愿遵从药物治疗方案，而医师从临床判断认为该药物的适应证是正确有效的、能够产生预期结果且不存在任何严重不良反应的情况，定义为依从性差。常见原因包括：患者没有理解药品说明书；患者负担不起药品费用；患者不愿意服药；患者忘记服药；患者无法获得药品；患者无法正确吞咽或自己服药[5]。
（▲上下滑动查看）
问诊宝典第四计：
可从服药原因、正在服用的药物、实际服药情况、治疗结局4步进行开放式提问[5]，不加评判的态度问询，鼓励患者说出自己的服药疑虑。问询期间注意细节，避免引导性问题。
量化非处方药、保健品服用剂量[6]。如应用培美曲塞期间注意询问膳食补充剂叶酸的补充剂量，以避免药效降低[17]。
既往及当前用药记录，注意剂量累积毒性药品用药史。患者应用剂量有累积毒性的药物如蒽环类和博来霉素，需要对患者化疗方案进行详细询问，包括给药剂量、间歇期以及用药周期[18]，以减少不良反应发生风险。
用药依从性可通过ARMS量表进行评估管理[20]。确定用药依从性尤其对口服抗肿瘤药物的患者很有意义[19]。
Q：您的疾病诊断后使用过哪些药物治疗？（服药原因）
Q：您跟我具体说说，此药您是如何服用的？（避免引导性提问的使用：您在服用**，一天2次，对么）
（药师对患者对以上问题的回答进行重复，再确认。）
Q：您服用后感觉怎么样？（治疗结局，鼓励患者说出用药或方案疑虑）
Q：除了以上您提到的药物，目前您还在使用其他药物或者保健品吗？
Q：您多久购买一次这些药品？（量化非处方药品或保健品的用量，确认患者实际服用剂量）
Q：您提到有时会忘记服药，您在用药期间是遇到什么困扰吗？（探究服药依从性差原因）
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5
设身处地，用药体验要理解
何为用药体验？患者用药体验为患者接受药物治疗经历所有事件的总和[5]。主要包括患者想要安全、有效、经济的治疗方案，对治疗方案的理解，患者的用药疑虑及用药偏好[2]。
问诊宝典第五计：
发挥主观能动性，耐心聆听，不建议轻易打断，给予适宜的鼓励。
注意避免错误地向患者保证，如「一切都会好的」或「我相信你很快就会好的」[6]，可采用「我如何才能帮到你？」的方式。
关于药物安全性方面的数据需求，介绍化疗可能出现的不良反应时，语言应恰当、客观，不夸大、不隐瞒，避免使患者对化疗产生畏惧心理或忽视化疗药物产生的反应[8]。
赖伟华
广东省人民医院药学部主任，主任药师，硕士生导师。
中国药学会医药信息专业委员会副主任委员
国家远程医疗与互联网医学中心精益诊疗专家委员会心血管分会副主任委员
广东省药理学会药物警戒与药品再评价专业委员会主任委员
广东省药事管理质控中心副主任委员
广东省药学会医院药学专业委员会副主任委员，
广东省药学会药事管理专业委员会副主任委员，
《中国药房》杂志副主编；
《中国药业》杂志副主编；
长期从事临床药学工作，2008年至今主要从事医院药学管理工作。是广东省医院三甲评审专家组成员，广东省卫计委阳光用药检查专家组成员。近年来主持「十一五」国家科技支撑计划分课题一项，主持国家卫健委课题一项，主持省科技计划项目及医学科学技术研究基金项目多项，主编书籍一部，参编6部。获得广东省职工经济技术创新能手一次，获得广东省医院药学创新奖一等奖一项。
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审批编号：PP-ON-CN-1097
本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容策划：郭青青
内容审核：支锦程
参考文献：
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