为什么很多医生不愿意在病历上写死亡？
撰文|汪航
日前，“医学界”从浙江省政府网站“浙江省民呼我为统一平台”获悉，温州市卫生健康委员会对温州医科大学附属第一医院涉嫌伪造病历的情况立案调查。
这起案件源自一则医疗投诉。有患者家属发文称，出院记录中的内容与事实不符，患者出院时明明已经死亡，而病历中记载的却是病危出院和家属主动要求出院。温州卫健委调查后证实，患者并非病危出院或自动出院，医院涉嫌伪造病历。
患者在医院死亡后，出院记录被篡改了
4月11日，患者家属在“民呼我为”平台发文表示，温州医科大学附属第一医院肝胆胰外科副主任医师孙某某违反医师职业道德和执业纪律行为，并要求其对患者吴某的死亡后果承担法律责任。
家属在投诉中介绍，患者吴某今年66岁，2023年2月20日进行腹腔镜下胆囊切除术，主刀医师为孙某某。3月16日至22日，患者在温州医科大学附属第一医院肝胆胰外科进一步住院治疗。
3月22日即将出院当天，患者呼吸、心跳停止，经就地抢救后无效死亡。据家属回忆，医生孙某某当时表示，患者是突发的呼吸、心跳停止，这种情况很可能是肺栓塞，根本来不及转移抢救。
但家属事后发现，病历被伪造了，因为医生在出院记录中写的是，在患者病危情况下，患者家属主动要求出院。
家属认为，这与事实不符，“受害人（患者）出院当时已经死亡，而非在病危的情况下要求出院。被投诉人（孙某某）枉顾受害人已经死亡的事实，捏造受害人病危出院的记录，以此逃避法律责任。”
“被投诉人在引导患者家属出院的时候，在医患双方当事人不能确定死因的情况下，有没有考虑过家属对医院认定的死因存在异议的情况。如果有考虑，那就是主观上有刻意隐瞒、回避受害人死因的故意；如果没有考虑，那就是存在明显过错，应当对受害人的死亡后果承担全部责任。”家属在投诉书中写道。
针对患方质疑，6月12日，温州市卫生健康委员会做出答复。经查明，22日上午8时45分左右，患者如厕时摔倒后出现血氧饱和度下降及心肺骤停，经心肺复苏持续抢救，患者生命体征未恢复，最终抢救无效死亡，但院方未宣布临床死亡，而是为患者办理自动出院并在出院记录记载家属要求出院，予以签字后结账出院。
温州市卫健委表示，患者是在温州医科大学附属第一医院住院期间发生心肺骤停，最终于3月22日死亡，上述情况与事实不符，（医院）涉嫌伪造病历，予以立案调查。
关于医院未提供患者死因讨论记录的问题，调查表明，患者经治科室组织专家对其病例进行讨论，形成《死亡病例讨论记录》，因患者未在医院宣布临床死亡，故这一讨论内容未作为病历资料提供给患者家属，温州市卫健委将督促该院提供。
对于院方的诊疗活动是否造成医疗过错或医疗责任，温州市卫健委建议，可申请医疗损害鉴定或医疗事故技术鉴定进一步明确。
为什么要隐瞒患者“在院死亡”？
公开资料显示，温州医科大学附属第一医院是浙江省首批通过三甲评审的四家综合性医院之一，医疗服务辐射浙南闽北赣东近3000万人口，心血管介入等多个领域在国内颇具影响力。2022年门急诊量563.6万人次，出院病人23.44万人次，开展手术11.64万台次。在艾力彼医院管理中心发布的全国地级城市医院100强榜单上，温医大附一院最近连续3年都居于第3名。
涉事医生孙某某为该院肝胆胰外科副主任医师，擅长微创及手术治疗肝内外胆管结石、胆囊结石、胆囊息肉、肝胆胰脾肿瘤、消化道肿瘤等消化道疑难疾病的诊治，临床经验丰富。医院官网显示，该医生目前仍在正常出诊。
实际上，医院伪造病历以隐瞒患者死亡的情况并非个例。2019年，冠心病患者陶某转诊至郑州某大学某附属医院，经抢救无效后死亡。患者家属复印病历后发现，该院存在篡改病历嫌疑，其中记载的“家属放弃治疗”与患者在医院去世的事实严重不符。
法院认为，虽然医院提供的《自动出院或转院告知书》上有家属签字，但对医院来说，患方处于弱势，家属想违规把尸体拉走的话，只能按照医院要求签字，而医院对患者出院的记载与事实不符，存在伪造。最终，该医院被判定对原告损失承担10%的赔偿责任。
为什么医院要在病历中隐瞒患者“在院死亡”的事实？武汉一位不愿具名的前外科主任医师向“医学界”分析，这与医院考核和死亡病历的书写有关，“每在医院死亡一个人，至少要抢救成功三个，死亡率高了要扣钱。”
据他透露，上级对于死亡病历书写有严格的质控要求，也是病历检查的重点，比如对死亡患者的治疗是否合理，还要组织进行死亡病例讨论和写死亡报告等。“怕麻烦，怕处罚，怕考核”，这就造成很多医生不愿意在病历上写死亡，而是通过各种方式回避。
医法汇创始人张勇律师表示，医院此举是在规避医疗损害责任，因为“如果在家死亡就不需要死亡原因的诊断，没有查明死亡原因就不能证明医方医疗行为的过错，更不能证明死亡与医疗过错有关。”张勇还遇到过更“奇葩”的案例——有患者死亡后依然被做手术。
另一个原因在于，如果患者不在医院死亡，医院就无需告诉家属需要尸检，而在医疗机构外死亡的如果未行尸检，鉴定机构大多不受理医疗损害司法鉴定。医法汇发布的《2022年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》显示，未鉴定、未尸检是患方败诉的主要原因，合计占比为50%。
“不在医院死亡，放弃治疗自动出院，医院能有多大责任？”张勇律师反问。事实上，办理“自动出院”需要家属同意，而部分医生会引导家属签字。