1.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
2.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、必要的医技检查外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗，对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。
3.诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院。门诊病人入院应与收住科室预先联系好;急诊病人特别是危重病人入院应派专人护送并做好交接手续。
4.如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
(二)三级医师查房制度
1.科主任、质控专家组查房制度
(1)每周查房1—2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。
(2)解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查，新的治疗方法及参加全科会诊。
(3)抽查，发现缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。
(4)利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。
(5)听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
2.主治医师查房制度
(1)每日查房一次，应有本科室总住院医师、住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。
(2)对所管病人进行系统查房，确定诊断治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化及疗效判定。
(3)对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随叫随到，提出有效的切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。
(4)对新入院病人，必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
(5)疑难危重病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排副主任医师或者报医务科安排医疗质控专家组查房。
(6)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
(7)检查病历、各项医疗记录，诊断进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误。
(8)检查总住院、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。
(9)决定病人的出院、转科、转院问题。
(10)倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。
3.住院医师查房制度
(1)对所管的病人每日至少查房一次，对危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情及时处理。
(2)对危重、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。
(3)及时修改实习医师书写的病历，各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。
(4)向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意见。
(5)检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。
(6)作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。
4.上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片、各项检查报告及所需用的检查器材，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。#p#副标题#e#
(三)分级护理制度
1.特级护理
(1)护理对象：适用于病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如：严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤和“五衰”病人。
(2)护理要求：
①设立24小时专人护理，严密观察病情及生命体征。
②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理记录单。
③备齐各种抢救药品及器材，熟练掌握各种抢救技术及各种抢救仪器的调试应用，观察异常情况处理及病人的对应变化，以便随时急用。
④认真细致做好各项基础护理：口腔护理、皮肤护理、各种管道护理，对意识障碍病人有安全防范措施，防止各种并发症及意外发生。
2.一级护理
(1)护理对象：适用于病情危重需卧床休息的病人，如：各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。
①卧床休息，协助生活，限制会客和谈话。
②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，严密观察用药效果及反应，及时准确的填写护理记录单，交班报告应交护理重点。
③密切观察病情及生命体征，每15～30分钟巡视病人一次，根据病情定时翻身或更换体位、擦澡、洗头等，预防并发症的发生。
④认真做好晨晚间及皮肤护理等。口腔护理每日2～3次，昏迷病人生理盐水擦拭口腔每日3次。
⑤按常规要求测量体温、脉搏、呼吸，每日4次，高热及有特殊情况时增加次数。瘫痪、牵引、使用石膏床病人病情稳定者，可每日1次。
⑥按需准备抢救药品及器材。
⑦按医嘱协助和鼓励病人床上活动或做被动性活动。
⑧护士应做好病人的心理护理，使病人身心处于接受治疗护理的最佳状态。
3.二级护理
(1)护理对象：适用于病情较重，生活不能完全自理的病人。如：大手术后病情稳定者，以及年老体弱、婴幼儿、慢性病不宜多活动者等。
①适当的休息及室内活动，生活上给予必要的协助。
②注意观察病情变化，每l-2小时巡视病房一次。
③进行疾病保健宣传，协助离床锻炼，促进身心康复。
4.三级护理
(1)护理对象：适用于一般恢复期、生活可以自理的病人。如：一般慢性病、疾病恢复期、手术前准备阶段及一般术后恢复期等。
①在医护人员指导下生活能自理。
②注意观察病情变化，每班巡视病人l-2次。
③根据病情适当参加一些室内外活动。
④进行卫生知识教育和康复指导工作。
⑤督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。
(四)疑难病例讨论制度
1.凡收治诊断不明确或疗效不显著的病例由经治医师提出，由科主任批准，由医务科或科室召集有关医务人员进行疑难病例讨论。
2.疑难病例讨论由科主任或主治医师以上医师主持，主管医师进行详细记录和疫情汇报。
3.对确需他科人员参加、讨论、会诊的疑难病例必须写出会诊申请单，由主管医师提出，科主任批准，参加人员必须按要求作出会诊记录，提出会诊意见，提供治疗方案。
(五)会诊制度
1.科内会诊：经治医师直接向科主任申请召集科内有关医师、护士会诊，会诊医师检查患者后各自提出诊治意见(住院病人可在各级医师查房时提出会诊请求)。
2.院内会诊：门诊病人院内会诊由经治医师直接向所在科室科主任或有关专科医师提出。住院病人会诊由经治医生提出，科内上级医师或指导老师同意后，作好会诊前的准备工作，向被请科室发出会诊申请单，如病人病情紧急可在会诊单上注明“急会诊”。被请科室接到会诊申请单后应积极配合，保证在1小时之内安排主治医师以上医师或专科医师前往会诊，紧急会诊应在当时安排会诊。
4.院内会诊、院外会诊应告知病人或病人家属会诊目的、会诊医师资格和会诊费用并获得同意，按规定收取会诊费用。
5.外出会诊须有病人所在医院书写的会诊申请单，在医务科登记备案后，方可前往。病人会诊单中有指定会诊人员时，医务科应积极给予联系，如无指定人员时可由科主任或医务科给予安排人员前往。会诊医生必须具有相应资质。外请会诊费用暂按砚山县中医院《关于我院医师外出会诊有关规定》标准执行。
(六)危重病人抢救制度
2.抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决，如需会诊者，应本着先科内，后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报医务科协助组织，各类医务人员接到特急或急诊后应及时到位。
3.医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执。
5.各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起以便查对。
6.抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。
7.新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科，填写病情危重通知单一式两份，告知家属病情并签字，贴在病历上。
(七)术前病例讨论制度
1.大中型手术病例(需急诊手术抢救除外)均应进行手术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。
2.术前讨论由科主任或主治医师以上人员组织主持，手术医师、护士长、护士及有关科室医务人员参加。特殊情况可邀请病员家属或单位领导参加。
3.讨论内容：诊断和诊断依;手术指征和手术禁忌症;术前准备，如特殊检查、血源等;术中可能发生的困难与意外，以及防范措施;麻醉选择;输血选择;预防性应用抗菌药物;术后护理，术后并发症的预防和处理;手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。
4.术前讨论情况应记入病历并及时详细填写好术前讨论记录本，留存备查。#p#副标题#e#
(八)死亡病例讨论制度
1.凡住院死亡病例，一般在死亡后1周内进行讨论，特殊病例应及时讨论，尸检病例待病理报告后讨论，但不迟于2周。
2.讨论由科主任主持，医、护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。主要讨论诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊;处理是否适当和及时;死亡原因性质;应吸取的经验教训和改进措施。
3.讨论情况应记入病历并及时详细填写好死亡病例讨论记录本，留存备查。
(九)查对制度
1.临床科室查对制度
(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
(4)给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。
(5)输血前，需经两人查对，无误后方可输入;输血时须注意观察，保证安全。
2.手术室查对制度
(1)接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
(2)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
(3)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
3.药房查对制度
(1)配方时，必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。
发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
4.检验科查对制度
(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
(3)检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。
(4)检验后，查对目的、结果。
(5)发报告时，查对科别、病房。
6.放射线科查对制度
(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
(3)发报告时，查对科别、病房。
7.理疗科及针灸室查对制度
(2)低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
(3)高频治疗时，并检查体表/体内有无金属异常。
(4)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
8.供应室查对制度
(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
(2)发器械包时，查对名称、消毒日期。
(3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
9.特殊检查室查对制度
(1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
(3)发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
(十)病历书写规范制度
按卫生部、国家中医药管理局文件卫医政发(2010)11号和中医政发(2010)29号文执行。
(十一)病案管理制度
1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
2.医院设兼职病案管理员一名，负责医院病历和病案的保存与管理工作。
3.住院病历由病案管理员保管，包括门(急)急病历。病历手册由患者负责保管。
4.严格病历管理制度，病案管理员逢5到科室收齐整理，编码后归入档案室。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
5.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及质检人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
6.门(急)诊病历和住院病历必须标注页码。各科室应当将门(急)诊和住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入病案，统一保管(门诊病历由患者保管)。
7.住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，由科主任指定专门人员负责携带和保管。
8.患者需要复印或复制病历时，必须向医务科提出申请，同时提供患者本人或代理人的有效身份证明。
9.医务科负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料。
(1)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。
(2)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料。
(3)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
(4)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理人关系的法定证明材料。
(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
10.公安、司法机关因案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医务科应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
11.医务科在接到申请后，经审查。可以复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
12.医务科在接到申请后，应当在当班医生按规定时限(因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明)，完成病历后予以提供。
13.复印或复制病历资料，应当在申请人在场的情况下进行，经核对无误后，加盖证明印记。
14.复印或复制病历资料，按规定收取工本费。
15.发生医疗事故争议时，应当在患者或其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等(并附实物封存申请书、实物封存同意书)。
封存的病历可以是复印件，封存后由医务科保存。
(十二)新技术准入制度
1.成立医院新技术管理委员会(由专家组成)及科室医疗新技术管理小组(由主任及科室成员组成)。
新技术是指在本院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括下列项目：
(1)使用新试剂的诊断项目;
(2)使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目;
(3)创伤性的诊断和治疗项目;
(4)生物基因诊断和治疗项目;
(5)使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目;
(6)组织、器官移植技术项目。
(7)其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。
2.开展临床新项目的科室，必须填写项目申报表，把该项目的原理、项目的可行性、操作规程、参考值、临床意义、适应症、禁忌症、注意事项、标本采集、送检地点等填写清楚。
3.医务科接到申请报告后对该项目进行审查，提出初步意见，定期新技术管理委员会讨论，讨论通过后报请业务副院长审批。
4.同意开展的临床新项目由医务科下文通知院内有关科室。
6.各科室每年在3月30日前，将本年度计划开展的医疗新项目报医务科，并核实与落实医疗新技术主要项目负责人(限一名)及主要参加人员，科室管理小组，组织并督促按计划实施。
7.新项目完成3例后需向医务科提交总结报告，医务科根据情况决定是否继续报批。
8.申报书一式两份，分别留医务科和科室备查。
(十三)交接班制度
1.医师值班与交接班
(1)假日及夜间实行医生值班制，值班人数可根据医院具体情况而定，值班医生不得擅离岗位。
(2)值班医生每日在上班前接受各级医师交办的医疗工作。交班时，要巡视病房，对危重病员要做到床前交班。
(3)交班医生应将重危病员的证候变化记录在交班簿上，接班医生根据重危病人的病情，做好诊视及处理记录。
(4)值班医生负责各项临时性的医疗工作，对新入院病员写好四诊摘要及必要检查，证候简析及治疗措施，对急、重危病员入院要详写病历，及时处理，对抢救或死亡病员要详细记录。
(5)值班医生遇有疑难、重症，应立即请示上级医生。
(6)值班医生交班时，应将重点病员情况及尚待处理的工作向接班人员交清，并填写值班记录。
2.护士值班与交接班
(1)值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断地进行。
(2)值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题，及时向上级请示报告。
(3)值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作;要严密观察危重患者;负责接收新入院患者;检查指导护理员工作。
(4)按照书写交接班报告，报告要求真实、清晰、简明扼要、有连贯性。
(5)值班者必须在交班前完成本班各项护理工作和记录，整理好物品，特殊情况应作详细交班。白班应为夜班做好充分的工作准备。如抢救药品、用物及常规用物等。
(6)按时交接班，清点交班物品、药品、阅读交班报告、护理记录等。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位;接班中发现患者病情、治疗、器械、毒麻精神贵重药品、物品等问题应当面提出，由交班者负责;接班后因交接不清，而引发的问题应由接班者负责。
(7)每日早晨集体交接班，由科主任或护士长主持，全体在班人员参加，值班人员报告患者流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等患者的病情，领导讲评并布置当天工作。
(8)严格执行交接班检查制度，做到“一巡视、四看、五清楚、五查”。
“一巡视”：交接班人员应共同巡视重危、大手术及病情有特殊变化的患者，进行床旁交接班。接班者应了解病区患者在位和去向。
“四看”：看医嘱本、看交班报告、看重点患者体温单、看各项护理记录是否完整。
“五清楚”：对毒麻精神药品的数量当面交接清楚，并登记签名，做到钥匙随身带;对新入、手术、产后、重危患者的病情交接清楚;待执行的医嘱及各种临时治疗等交接清楚;对大手术、危重患者、正在静脉输血、输液或特殊检查的患者必须到床旁交接清楚;急救器材、药品及有关物品交接清楚。
“五查”：查看新入院患者的初步处理情况;查手术患者准备是否完善;查危、重、瘫痪患者皮肤;查患者排泄物处理是否妥善;查患者各种导管是否通畅。#p#副标题#e#
(十四)临床用血管理制度
1.临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。血液由指定的血站供给。严格执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》。
2.医院临床输血管理委员会负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。
3.检验科在医院临床输血管理委员会的指导下，负责本单位的临床用血的计划申报、储存，对临床用血执行情况的检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。禁止接受不合格的血液入库。绝不允许自采自供现象发生。
4.负责血液收领、发放、入库工作的医务人员，要认真核查血袋包装，按《医疗机构临床用血管理办法(试行)》严格执行。
5.检验科人员、临床各科室各级医务人员在输血过程中，要严格按《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血技术规范》执行，办理有关申请、登记、使用手续。
(十五)手术安全核查制度
1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
3.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
4.实施手术安全核查的内容及流程。
(1)麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
(2)手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
(3)患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
(4)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
5.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
7.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
8.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。