中西医结合是当今医学研究的重要课题。中医和西医是两个完全不同的医学体系。但两者的研究对象都是对人和病，在治疗疾病中又能达到同样的效果[1]。随着实验医学、应用医学的发展，中西医将形成中西医结合之一独特形式为主体的具有中国特色的现代医学理论体系。
1西医“辨病”和中医“辨病”相结合
西医一般根据病史、症状、体征和临床检查（如X线、胆囊造影、显像超声等）及各种化验即可作出诊断。对胆石症可根据结石的部位分肝内胆管，胆总管和胆囊结石的大小、形态、数量多与少均能作出；较详细的诊断，这对后来采取相应的治疗措施起着十分重要的指导作用。
中医则对病变不能作出确切诊断，认识疾病基本是从“证”人手。人体是一个有机的整体，但在发生病变时，由于病人的个体差异和病变的轻重及发展阶段不同、可表现为中医的不同：“证”，如西医诊断为胆囊结石，临床表现多以脘胁胀满，时痛为主；胆管结石则以胁痛表现黄疸为主。但中医仅能凭感观去认识病变和粗略的分为“肝郁气滞”，“肝胆湿热，内蕴”等型[3]。中医不能全面完善的认识病变。这是中医受历史条件限制的。
由此可见，只有走中西医结合道路，才能提高对胆结石症的诊断水平。
2中西医治疗原则的结合
西医多针对病和病原体进行治疗，而中医则着眼于整体观念，既重视“邪”（即致病因素）又重视“正”（人体自身的抗病力）二者各有优缺点，中西医结合则既重视病，又重视对病人整体的治疗，即“辨病论治”与“辨论论证”相结合。发挥两个优势、心将能取得更好的治疗效果，这是中西医结合特有的独到之处。近此年来中西医结合治疗胆石症的大量临床实践证明，对胆石症的治疗有很大的选择性。笔者认为：若结石过大（直径超过1.0厘米以上）量较多、身体状况好者宜手术取石；若结石少、特别是呈泥沙样或细颗粒状或不宜药物治疗者，用中药溶石、排石、清热利胆等法为主，效果较佳。特别对预防术后结合复发和病人体质康复用中医巩固治疗确比单用西医好，这样才能达到最佳治疗效果。例如“笔者遇到一位中年女性患胆石症多年，中医诊治均以胁痛“肝郁气滞”和“胃脘痛”等辨症进行治疗、但症状时轻时重，常反复发作，后来以西医检查确诊为胆囊结石（量较多，结石在2.0厘米以上）用手术取石治疗后，再用中医辨证论治，很快恢复健康。病人连声称“中西医结合太好了，终于把我的病根治了。用中西医结合治疗胆石症真正达到了‘治病必求其本”的目的。
中西医辨病论治与辨证论治的结合，应以辨病论治为主，先辨病，后辨证。采用最有效的办法为原则，充分发挥二者优势，否则无论彩用何方法治疗，病未辨清以前，任何治疗都有他的盲目性，临床常遇到一些中医，完全以西医诊断为主，脱离中医辨证论治的原则。如西医诊为胆石症一律采用中药为排石，到头来总是事与愿违，很难完全达到理想满意效果。甚至有的病人患胆石症后用中医保守治疗连服几个月中药，不但未见效，结石反而增大，增多。所以笔者认为，只要确诊为胆石症后，一定要根据结石的大小，数量的多少，结石的部位和病人的实际情况进行选择治疗。若单讲辨病而不讲辨证的运用中药、一律采用对号入座不强调其特殊性完全用西医诊断病，而从中药中去选一些药（即什么病用什么药）忽视具体情况作具体分析对待，这只能是“接近”的结合，这是一种形而上学的观点[4]。
综上所述，只有努力钻研中西医的理论，把西医辨病论治配中医辨证论治很好地结合起来，充分发挥中西结合的特点。这对提高胆石症的诊断与治疗水平，将起到很大的推动作用。
参考文献
［1］邱树升，魏元明，孙克坚,等.胆石症的诊断与治疗［J］.中国普通外科杂志,2007,16（7）：11-13.
［2］王琦，王志国.针药配合治疗胆结石症112例临床观察［J］.针灸临床杂志,2010，21（10）：22-23
现代消化病学的进步,为促进中西医结合提供了发展的前提,中医现代化为推动中西医结合打下了可靠的基础,因此,中西医结合必须充分利用现代消化病学的先进理论和方法,再结合中医药的丰富临床实践,开拓创新,寻找结合点,探索突破口,才能做到有所发现,有所前进。本文拟就以下几方面进行讨论,以供参考。
一、胃十二指肠溃疡病
本病是临床常见的主要疾病,一百多年来严重危害人民的健康和耗费大量的卫生资源,直至20世纪70年代H2受体拮抗剂问世,临床才取得了长足的进步,其发明者因此获得诺贝尔奖。
上世纪80年代以来,质子泵抑制剂(PPI)在临床得到广泛应用,1983年幽门螺杆菌被发现,才揭开了这类疾病治疗的新纪元,在理论认识和临床治疗上发生了根本性的变革。
随着抑酸剂的正确应用和HP的根除治疗,目前消化性溃疡的近期治愈率已达90%左右,远期复发率降至5%以下,但是尽管取得了这些显著的疗效,并不是说所有的问题都得到了解决,仍有很多难点有待我们继续努力。
所以,今后除了继续跟踪现代医学的发展外,中西医结合的研究方向主要有:
1.重点观察中药对HP阴性的消化性溃疡的疗效,主要探索中药对黏膜保护因素的作用以及溃疡愈合质量和随访远期复发率及治疗质量。
2.寻找对HP阳性的消化性溃疡的更为理想的根除方案以及克服耐药问题。中西药结合可能发挥优势进一步提高疗效,减少复发和耐药率,以及对西药治疗失败者实施补救治疗,尤其对HP顽固耐药菌株,更值得深入研究。
3.总结老年人溃疡病的中西医结合治疗特点,老年人溃疡病有其用药特点,很多西药往往有副作用而受到限制,如选用铋剂会造成排便困难,老年人肝肾功能减退选用H2RA,会令其在血中半衰期延长,剂量要加以调整,尤其对肌酐清除率达50ml/分钟以下和严重肝功能不全者,更应注意新一代的H2RA并不显示比老一代制剂更为安全。
近有报道雷尼替丁和法莫替丁可引起严重的头痛综合征。服用Nifedipine者如同时服用法莫替丁,可加重对心肌收缩力的损害,特别对有充血性心衰患者,老年人常同时有慢性呼吸道疾病、高血压病、糖尿病等应注意用药禁忌。
选用PPI者常可引起老年人胃酸低下和菌群失调,加重消化不良症状。因此探讨中西医结合的副作用少、疗效高的老年溃疡病治疗方案具有重要的现实意义。
4.对药物性Nsaids和应激性溃疡的治疗,中西医结合具有更大优势,可以进行深入探讨,但是当前关键在于加强中西医结合治疗的科学性和创新性,进行严谨科研设计的大样本观察,从更高层次探讨最佳治疗方案,筛选出疗效可靠,重复性强的药物。
二、慢性胃炎
有关慢性胃炎,目前西医因无特殊有效疗法故而较少涉及疗效的研究,近10年来,中医却进行了大量的临床观察,但由于慢性胃炎发病因素复杂,病情迁延多变,个体差异较大,更主要是临床疗效观察设计不易做到严谨,活检取材部位难于做到治疗前后一致,所以至今疗效的确定尚未得到国内统一认识。
但多数专家认为,坚持3～6个月的中药治疗,对临床症候的明显改善是肯定的,至于病理形态的改变一般认为急性炎症性病变范围相对较为弥漫,易于进行治疗前后对比,因此中药对消退急性炎症是较为确切的,对轻中度肠上皮化生也可能有逆转作用。
重度萎缩性病变和异型增生能否逆转尚有待进一步临床验证,因此按照循证医学的要求,大力开展萎缩性胃炎的中西医结合是具有原创性的研究工作,值得进一步深入探索。
2002年、2008年曾2次在国内中华医学会消化专业委员会对慢性胃炎的分类、诊断和治疗达成了共识意见,这无疑把人们对该病的认识推向一个新的高度,尤其对该病的几个困扰问题进行了充分讨论,有了进一步的了解。
在这次共识意见中,将胃镜下慢性胃炎分为浅表性(非萎缩性)和萎缩性两类。根据此诊断标准,可将单纯的红白相间而未见其它病变如糜烂、出血和黏膜粗糙不平等即诊断为“胃黏膜未见明显病变”的大致正常的胃黏膜,以区分有胃黏膜病变如糜烂和出血斑点的慢性胃炎。
虽然“红白相间”确表示活检的胃黏膜有不同程度的炎症,对这只能看作是一种反应性炎症细胞浸润性改变,应有别于真正的慢性胃炎,正常胃黏膜固有膜内可有少量的淋巴浆细胞浸润,但上皮层不应有炎细胞浸润,这样便可以纠正“胃镜所到,无处不炎”的窘境。
2.井冈山共识意见中,提出了慢性胃炎的慢性炎症的评价是以炎症细胞在黏膜层的浸润深度进行分级,将炎症细胞浸润于黏膜浅层,不超过黏膜层的1/3者为轻度,达到黏膜层2/3者为中度,炎症细胞浸润全层黏膜者为重度。
但这个标准在实际使用中,有些局限,因为胃镜活检取材,常常不能包括黏膜全层,不能观察到黏膜肌层,同时活检组织块较小,细胞包埋和切片常无方向性,难于做到纵行切面,因此不易对病变的深浅作出正确的诊断。
在活检标本中,慢性胃炎的诊断标准应在上皮内观察到淋巴将细胞的浸润,根据固有膜内炎细胞量的多少再进一步分级,若上皮层内炎细胞聚集成团时,此时不论固有膜内炎性细胞量多少,均可判为“重症炎症”。
正常胃黏膜,无论腺上皮或固有膜内均不应有中性粒细胞的浸润,当固有膜内出现中性粒细胞时,可判断为“轻度活动性炎症”,一旦表面上皮或腺上皮层内出现中性粒细胞聚集,活动性炎症则在中度以上。
由此可见,从张亚历的研究表明,HP感染主要引起黏膜上皮细胞的炎症性破坏,只有腺上皮内出现炎细胞浸润的才能判为黏膜炎症,这样就为正常胃黏膜与炎症黏膜划分建立了区分界限。
以上这些观点,无疑对中西医结合治疗慢性胃炎的疗效评估中都有帮助,值得我们参考。
三、幽门螺杆菌感染(HP)
近年来随着HP现代医学研究进展,HP的中西医结合研究也取得了初步可喜的成绩,一是初步阐明了HP感染与中医辨证分型的关系。
全国不少文献报道都提出HP感染所致的急性活动性炎症和溃疡的患者中医辨证多为脾胃湿热证,或脾胃虚热证;而病程日久,年老体衰的慢性萎缩性胃炎伴有胃癌前病变如异型增生、重度肠化的患者,中医辨证多属脾胃虚寒或脾虚血瘀,血瘀越重,癌前病变可能越重。
慢性浅表――萎缩性胃炎伴有急性活动性炎症病变的患者,中医辨证多属肝郁脾虚兼夹湿热;一般而言,HP感染患者初起时热证多于寒证,实证多于虚证,脾胃湿热证>脾胃虚热>肝郁脾虚证>脾胃虚寒证。湿热证越重,HP感染的频率和程度越重。
二是根据多数文献报道,单纯应用中药治疗,HP的根除率约为70%左右,明显低于西药的新三联疗法,中药+西药的铋剂三联疗法或PPI三联疗法,则HP根除率可提高到90%左右或以上。
联用中药的特点是:进一步提高了疗效;副作用轻微或减少某些抗生素的副作用;胃内病变如溃疡愈合质量较好或活动性炎症消退快。
三是中药对HP的实验研究:前些年较多进行体外抑菌试验,筛选出不少(约200多味)单味中药或复方有抑菌作用,有一定的参考价值,其中以清热解毒药,抑菌作用最强,但由于中药剂型提炼不纯,干扰因素较多,未采用血清药效学方法,尚待进一步验证。
今后在HP感染方面,中西医结合发展的方向可提出以下几点商榷:
1.对HP感染的治疗,抗生素的应用日益广泛,随之而来的耐药性问题逐步增强,基于HP基因组而筛选出对HP有高度敏感性的药物可能尚待时日。中西药物的结合应用可能有助于减少或延缓耐药性的产生,对一些多次应用三联疗法甚或四联疗法仍达不到根除的HP感染者,也是中西医结合值得探索的一个问题,具有重要的理论和实践意义。
2.中西药物的结合应用可能起多途径、多层次和多靶点作用于HP感染及其引起的病变的效应。我们有时会遇到一些HP经多次治疗未达到根除的病人,结合应用中西药后不仅临床症候改善快,病变修复好和副作用减轻,而且根除率也有所提高。
这说明中药具有综合的整体调节作用,显示其药效不是单一的,因此我们现在评估HP的疗效时,是否不宜单纯从根除率这一点上考虑,还要包括生活质量和远期随访等,这样可能会更全面些,也更反映了中医治疗的特色。
3.我很赞赏北大胡茯莲、第一军医大学张万岱教授的提议,HP的研究协作是今后该领域的重要的发展模式和前进动力,未来医学实践的依据不再是个别医生的经验,也不是小样本的研究结果所能决定,而是依据循证医学的大样本、多中心的临床协作研究。
我们专业委员会早已认识到这个问题的重要性,也作了一些有益的尝试,因此我们将把认真组织好该领域内的中西药结合的协作研究作为这次会议的重点之一,希望得到大家的支持。
4.在我国HP感染看来是一个很复杂的社会问题,由于其感染率之高,可谓是居各种传染病之最,影响人们生活质量和耗费医药资源之严重亦堪列为各类疾病之前茅,尤其近年来临床上所应用的各种三联疗法,虽然有较高的疗效,但其耐药性却不断增加。
因此,在这样一个关乎千百万人民健康的问题面前,我们中西医结合研究能做什么工作,很值得我们深思,如何摆正我们的位置,尽到我们的责任,希望大家展开一些讨论。
四、胃肠功能性疾病
按照罗马II及III诊断标准,这是指一大组有消化道症状但缺乏器质性疾病证据,或不能解释其症状的病证。这类疾病常有动力和感觉的异常,其发病和生物―心理―社会等因素有关,和脑肠轴调节障碍有关,各类胃肠功能性病症之间常有重叠现象。
依据一组亚太地区951例胃肠功能性疾病患者的统计资料,其中66.5%的病例至少有两组或以上的重叠,如FD和IBS的并存。胃肠功能性疾病和胃肠动力障碍性疾病相比较而言,两者虽均属于神经胃肠病学,但后者侧重于有动力异常的证据,且无需规定病程,可有形态学和病理学的改变。
如肠神经、平滑肌的变性和退化等。动力障碍性疾病的研究方法也有进展,由于测压方法不能记录到胃非腔关闭性收缩,需用超声、核素闪烁、核磁共振等技术才能观察到餐后精细的非腔关闭性胃体和胃窦的收缩。
胃电图能记录胃肌电活动,反映胃收缩的强弱,同时和消化不良症状有关,饮水试验结合超声检查可对近端胃进行功能检查,三维超声技术为研究近端胃的功能提供了一种无创、符合生理和更精确的方法,超声多普勒可以检查胃幽门十二指肠的协调功能。
有关功能性消化不良,大多数研究证实其病理生理障碍有一半以上为胃排空延缓,同时可能有胃内食物分布异常和胃感觉功能过敏的紊乱。
饮水试验结合超声检查不仅在健康人中具有重复性,而且可用于评价胃动力障碍情况,有助于进一步了解FD的发病机制。
现在临床上FD的热点问题之一是FD与HP感染的关系,究竟HP是否为FD的一个发病因素HP阳性的FD是否需要治疗尽管目前有两种不同意见,2009年8月在北京刚召开过的全国HP研讨会上即提出了这个问题。
我个人是赞成正方的意见,因为在我多年的临床经验中,若遇到症状严重且经较长治疗而效果不显的HP阳性的FD,加上根除HP的三联疗法,70%左右的患者可得到病情的明显缓解,因此我认为根除HP对FD是有益的。我愿提出这个问题供我们中西医结合的同道们共同探讨。
众所公认,中医和中西医结合治疗FD显然是有优势的,不仅改善症状快,而且疗效较稳定,有综合整体调节或双向效应,我们这次会议就是要积极认真地组织一个FD多中心的随机分组对照的中西医结合的疗效观察的协作研究。
我们倡议有志于中西医结合的仁人志士踊跃参加到这个协作组中来,这件事不仅是适应中西医结合事业的需要,为人民健康做些有益的工作,而且对学科的学术发展具有重要的理论意义和临床实用价值。
胃肠功能性疾病除FD外,主要还有胃食管反流病(GERD)及肠易激综合症(IBS)。GERD是一个今后中西医结合消化领域内值得重视的疾病,一是其发病率高,人群GER症状发病率为8.97%,GERD的发病率为5.77%,反流性食管炎(RE)发病率为1.9%,与西方国家比较大致相同。
二是其疗效不够理想,GERD是一种慢性复发性疾病,近期控制率可以较高,但很少有自然痊愈,确有发展为Barret食管和食管癌的风险,50岁以上的老年人群尤其是多数GRED患者在停止治疗后的一年内复发,因此维持治疗是必要的。
许国铭报告应用奥美拉唑对难治性食管炎患者治疗6～16个月,持续内镜下愈合达89%,在临床上我曾遇到10多位RE病人,终年离不开PPI制剂,是否可称为PPI依赖性的GERD,后在中药6个月的调理下,才逐渐撤掉。
长期应用PPI不仅副作用大,而且费用也难以负担。因此,我认为中西医结合治疗对此大有可为,应用中药或许有助于撤减PPI,也可以达到维持治疗的目的。
IBS的治疗是消化临床上的一个难题,中医和中西医结合尚未见有确切疗效的系统报告,目前尚难加以评述,中医药治疗IBS虽有较好的疗效,但尚未总结规范性的治疗方法,不过这是一个中西医结合十分值得探索的领域。
五、炎症性肠病
该病是消化临床的常见疾病,一般认为主要包括非特异性溃疡性结肠炎和克罗恩病等。当然也应把一些少见的结肠炎症性疾病如嗜酸细胞性结肠炎、慢性黏膜脱垂和门脉高压性肠病等归属在内。
临床上我们常常遇见一些含义不清的诊断名称如“慢性结肠炎”,其实“结肠炎”是一个病理性的诊断概念,并不是一个独立的临床疾病,可能是介于溃疡性结肠炎和肠易激综合征之间的一种疾病状态,可由多种病因引起。
有些长期或间歇发作性的腹泻患者,其结肠黏膜仅呈轻度正常炎性细胞浸润,固有膜中不具有真正的中性粒细胞浸润,难以作出“结肠炎”的诊断。但却具有肠道功能性紊乱的表现。
其实,炎症性肠病的实质,不管是溃疡性结肠炎还是克罗恩氏病,固有膜中的中性粒细胞浸润可认为是病理学炎症的可靠的客观性标志,是急性炎症时的主要细胞,也持续存在于慢性炎症中。
在急性炎症时(病程第1～2周),中性粒细胞主要在固有膜上层保持聚集状并且也可混杂在浆细胞、淋巴细胞与嗜酸性粒细胞中。
至慢性炎症阶段(病程3～4周或更长)以浆细胞为主的混合性炎症细胞浸润向固有膜深层浸润扩散,并长期持续下去。随后也可发生隐窝破坏(包括隐窝脓肿、溃疡),上皮反应性增生,血管纹模糊、黏膜皱褶和结肠袋形消失等。
因此在作出炎症性肠病的诊断中,临床诊断与结肠镜检查必须紧密配合,结肠镜检中,肉眼观察和病理活检也要联合应用,否则难以作出确切的诊断。内镜检查时肉眼观察的可疑病变不作活检,可能误诊了炎症性肠病的诊断。
病理活检时若不作多点取材,或对活检组织观察不细,仅作出“慢性结肠炎”或“非特异性结肠炎”的诊断,则既不能反映炎症的类型和程度,也不能区别炎症细胞浸润的状态,对临床诊断意义不大。
故而一般在无凝血障碍或其他禁忌的情况下,对慢性腹泻或脓血便的患者建议应行常规内镜检查和活检,诊断应建立在临床和病理相结合的基础上,肉眼观察和病理活检相互参照,才能作出正确的诊断。
目前炎症性肠病的免疫学发病机制与遗传易感基因(MOD2,16号染色体上)的研究已取得重大进展,但在临床治疗上虽有一些新药出现,如5-ASA制剂包括前体药物,控释和缓释制剂,口服后在近端小肠不被吸收,能达远端小肠和结肠处发挥药效,以达到治疗作用。
如爱迪沙(Etiasa)控释型、颇得斯安(Pentasa)缓释型(用半通透性乙基纤维膜包被5-AS)、奥沙拉嗪和巴柳氮等,但疗效并无显著提高。我们若是总结多年来溃疡性结肠炎的演变过程,或许就可以展望下一步的发展方向。
该病传统上依赖于水杨酸偶氮磺胺吡啶、氨基水杨酸和皮质甾类作为治疗的基础。对类固醇难治、依赖和耐受不良的病人则采用环孢霉素作短期治疗,6-巯基嘌呤或硫唑嘌呤作长期治疗。
其他治疗包括probiotics、肝素和抗胃溃疡治疗的药物也正在挑战我们对溃疡性结肠炎发病机制的认识,并可能对未来的治疗提供新的见解。
中西医结合治疗炎症性肠病主要是本着辨证论治的原则,辨病与辨证、治本与治标、全身治疗与局部治疗相结合,进行整体调节而灵活应用。
根据吴清明的一个综合评估,对60余篇报道进行荟萃分析,在中药治疗的654例患者中,临床治愈率为53.4%,显效26.1%,总有效率为96.5%。同时,统计30余篇西药对照组的疗效,临床治愈率为42%,显效率为30%,总有效率为85%。中药的疗效稍优于西药,但可能无显著性差异,可能显示中药较之有一定的特色。
我个人认为,我们在临床上若能结合中药的药理学研究,可从结肠的黏膜炎症变化来辨证应用中药,可能取得更好的效果,例如选用健脾益气补肾中药,调整免疫功能,从根本上消除本病发生的内在因素;
以活血祛瘀药改善或消除黏膜、黏膜下层血管扩张、充血、水肿,减低血管通透性,有利于炎症的减轻或消退;选用清热解毒药消除肠黏膜炎症、排除脓液;选用收敛涩肠药,有利黏膜溃疡愈合。结合使用柳氮磺胺嘧啶,清除氧自由基,抑制肠黏膜血脂肪酸氧化,降低肠上皮通透性以减轻肠道炎症,这样,可能进一步提高疗效。
六、慢性乙型肝炎及肝纤维化
慢性乙型肝炎(CHB)治疗的主要目标是清除或持续抑制乙型肝炎病毒(HBV),减少HBV致病力和传染性,进而阻止或减轻肝脏的炎症坏死;
近期目标是减轻肝炎活动性,防止发生肝功能失代偿。
在治疗结束时或治疗结束后6～12个月为出现HbeAg/抗Hbe血清转换和/或HBV-DNA阴转或降至测不出的水平,伴ALT降至正常范围;长期目标是防止ALT波动,防止发展为肝硬化或/和肝细胞癌、肝衰竭,最终延长患者的生存期。
近十多年来,慢性乙型肝炎的治疗取得了重大进展,抗病毒和抗肝纤维化治疗被认为是本病治疗的两大关键,但不论在哪方面都遇到了不少困难。在抗病毒方面主要有以下问题:
1.关于华人病例,α-干扰素应用价值,尚无一致看法,甚至越来越值得怀疑。远期疗效不理想,对肝硬化的进展和肝癌的发生无阻抑作用。
2.拉米夫定是当前一个有效的抗病毒药物,但尚有一些问题需要解决:停药后HBV-DNA往往很快反跳,用药半年以上者约有40%左右发生HBV、YMDD等变异,呈现耐药性。
停药后约有7%或更多的病例发生所谓拉米夫定撤停后肝炎(LamivudineWithdranalHepatidis),可能是自发性发生,也可能是免疫功能反跳的结果。
3.即是HBeAg和HBsAg血清转阴,仍可存在HBV持续隐性感染。
急性乙型肝炎恢复期HbsAg转阴者中,有55%左右的患者血清中长期存在HBV-DNA,其原因可能是病毒变异。例如HBV、XORF突变,前S序列突变,抗原隐藏于HbsAg复合物中,病毒整合入肝组织中,外源性因素如酒精和丙肝等干扰HBV抗原的表达。隐藏性HBV感染与肝硬化和肝癌的发生有关。
因此HbsAg阴性,作为病毒“根除”的证据不全面。HbsAg血清转换作为达到清除病毒的目的也不一定可靠。因为在清除以前,可能已有数十年感染史,病毒已整合肝细胞内,其肝内病变与HBV本身关系不大。
4.对转氨酶正常的慢性乙肝感染,目前尚缺乏公认的治疗。
即所谓转氨酶正常的无症状“携带者”,现有的抗病毒治疗无明显疗效,一般不进行抗病毒治疗,胆肝功能正常不一定肝正常。肝内病变隐袭进行,可能已发生肝硬化或肝癌了,如何处理这些问题,亟待临床迫切解决。
我们学会组织的全国肝病研究协作组,曾在广东廉江市对452例慢性HBV感染患者进行肝活检,结果表明,全部病例均有不同程度炎症坏死存在,HbeAg阴性病例肝纤维化分级重于HbeAg阳性病例,因此单纯依靠ALT判断感疾病活动性是不够的,应将肝活检作为判断肝病活动性和抗病毒治疗的根据。
在当前,如何正确认识和处理这些问题,其出路何在我们学会今年在广东廉江市召开了一次肝病诊断和治疗进展研讨会,在会议上提出了如下一些共识意见:
(1)正确使用抗病毒药物
α-干扰素能抑制自HBVCCCDNA至mRNA的转录,拉米夫定抑制从mRNA的逆转录,从而抑制HBV的复制,但两者均不能直接清除HBVcccDNA,因此使用这两种药物均应遵循规范化和标准化的原则。
(2)实施联合抗病毒治疗
包括:①抗病毒药物之间的联合,拉米呋定、干扰素、法昔洛韦、更昔洛韦的各种联合;②抗病毒药与免疫调节剂之间的联合。
(3)强化肝内HBV免疫清除机制,HBVcccDNA是HBV不断复制的根源,清除细胞内HBVcccDNA,有两种途径:溶细胞性和非溶细胞性机制,以后者为主,且后者对前者有放大作用。非溶细胞性清除HBV主要依赖于:A.肝内非特异性免疫细胞,包括NK细胞、表达NK细胞的T细胞即NK-T细胞;B.以及细胞因子,主要为γ干扰素和α肿瘤坏死因子(TNFα)。
HBV慢性持续性感染状态,是被感染者免疫系统对病毒的特异性耐受所造成,在此有两方面因素,一是机体对HBV识别、加工和递呈环节存在障碍;二是病毒感染使宿主细胞免疫信息传递发生障碍;或病毒变异,使得免疫攻击效应减弱甚至丧失。因此,强化细胞免疫应答,可能是治疗慢性乙型肝炎的另一出路。
(4)抗肝纤维化是治疗乙型肝炎的重要环节
慢性乙型肝炎治疗的最终目的是阻抑肝硬化、肝癌和肝衰竭的发生,而肝硬化往往是后两者发生的基础,阻抑肝纤维化的发生发展可预防或改善肝硬化。西药方面,α-干扰素和拉米呋定在抗病毒取得疗效的同时,也有一定的抗纤维化作用,但除此以外,尚未有专用于临床的抗纤维化药物。
(5)大力推动中西医结合治疗,现在看来,“没有哪一种疾病比慢性乙型肝炎更值得尝试应用中西医结合治疗”,这是徐克成教授根据国内外治疗乙型肝炎现状和总结多年来临床治疗实践而得出的一个治疗学观点。我十分赞赏和支持这个观点,至少,在以下几方面可以或正在取得瞩目的成就。
1.联合应用西药抗病毒药和中药有效复方或单药,协同加强抗病毒作用。一般认为中药本身虽有一定的抗病毒作用,但明显弱于西药,因此联合应用两者可以发挥协同增效作用。我们近年来积极组织和推动拉米夫定和中药的联合应用,例如拉米夫定和乙肝清热冲剂或苦参素的联合,达到优势互补协同增效的目的。
2.发挥中药抗肝纤维化的独特优势,多年来已经临床和实验研究证实的抗肝纤维化有效复方,如861、鳖甲软肝片和强肝胶囊等。确有良好的疗效,都经过治疗前后肝穿病理活检的验证,并部分阐明了其疗效机制。
参加我学会肝病研究协作组的广东省廉江市人民医院对强肝胶囊的疗效比较深入而严谨的临床观察。他们自1999年11月应用强肝胶囊治疗慢性乙肝病人63例,全部病例治疗前后均进行肝穿活检病理学检查。
所有病例随机分为两组,治疗组45例,给予强肝胶囊6个月以上,其中8例服用12个月,3例服用18个月;对照组18例,给予安慰剂。结果显示治疗组治疗后血清透明质酸、Ⅳ型胶原和层黏蛋白均明显降低(P0.05),治疗组肝组织血验证改善的总有效率为82.6%(P
上述资料表明强肝胶囊在逆转慢性乙型肝炎肝纤维化和减轻肝内炎症病变方面有较显著的疗效。
表治疗前后肝病理学分期、分级
总的来看,中医药治疗肝纤维化虽取得了很大进展,证实了药物的疗效与广阔的发展远景,看来其药效是多途径、多层次和多靶点的综合作用,与西药比较,确有其优势和特色,但是今后如何进一步深入,有以下几点值得商榷:
A.目前市场上已批准的新药已不少,但真正经过多中心交叉验证,并得到公认的新药却屈指可数,彼此各自渲染,很少交流,缺乏相互比较和评估,究竟各自的临床特点是什么各有何优势
B.中药抗肝纤维化的实验研究可算得比较深入,应用了不少现代医学理论和先进指标,但药物作用的主要环节和关键部位在那里不宜孤立和静止地观察其作用机理,而应该动态的,全面的分析,找出真正的作用靶点。
C.以临床为重点,以疗效为中心,按照循证医学的要求,同心协力,真正推出1～2个抗纤维化的,经得起重复的新药来,必须组织全国性的联合协作,出于公心,以证据来说话,进行多中心交叉验证,拿出过硬的东西。
专家简介:危北海,国家级中医专家,研究员,主任医师。曾任中国中西医结合学会副会长,中国中西医结合学会消化疾病专业委员会主任委员,中国中西医结合学会北京分会会长,中国中西医结合消化杂志主编,北京中医杂志副主编。现为国家级第二、三批老中医学术继承者人,享受国务院颁发的政府特殊津贴,被国务院授予国家有突出贡献的专家称号。
危老1961年被评为北京市和全国群英会特邀代表、北京市劳模。先后参加和承担国家科委“七五”至“九五”等科技攻关项目及北京市和国家自然科学基金课题,先后获得卫生部、北京市科委和北京市卫生局的科技成果奖24项。
危老从事中医和科研工作已近五十年。在临床实践中主要从事脾胃病、肝胆病、老年病的医疗诊治工作,积累了丰富的临床经验。在治疗疾病上具有较高的临床疗效,广得患者赞誉,在中医界具有较高的威望。发表了学术论述120余篇,代表性学术专著有《中医脾胃学说应用研究》和《中西医结合消化病学》。有关临床经验已编入《大医精诚》、《北京名老中医临床经验集》。
一、不合理用药的主要表现
1.1盲目用药
由于医生缺乏中医基础知识,用药过程中,寒、热、虚、实基本病证分辨不清,而导致盲目用药,违反了“辨证论治”的原则。多见于以下两种情况:一是受药商、药厂宣传的影响,在科里形成的习惯性用药,几乎每个患者都用同一种药。如脉络宁注射液,因介绍本品有扩张血管、改善微循环、增加血流量及抗凝血、溶血栓的作用而用来治疗动脉硬化,脑血栓后遗症,血栓闭塞性脉管炎等,这无可非议,但必须辨病与辨证相结合。该药性偏凉,有清热养阴作用,对无热、无阴虚的患者虽有血淤也不宜应用。尤其是血栓闭塞性脉管炎属阳虚寒凝者用后反而加重病情。又如参脉针剂能强心升压,改善冠脉流量,减少心肌耗氧量,用于冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭等。但在应用时,宜根据患者的体质酌情选用。偏热体质用后会出现牙痛、咽痛等内火症状;二是医生对某些药物的功效一知半解,生搬硬套。一般认为大活络丹祛风湿,六味地黄丸补肾。殊不知大活络丹辛香走窜,药性温燥,对红肿热痛的急性期关节炎不宜用;六味地黄丸补肾阴,肾阳虚或兼实证不宜用。临床上往往可见到舌红苔黄厚燥,脉滑,湿热很重的关节炎患者,医生还用大活络丹;舌淡苔白厚腻者用六味地黄丸。这都是原则性错误,应引起重视。1.2久用不止
1.3多药合用
在临床科室中,特别是内科系统,个别医生常同时将多种中药制剂联合运用。如丹参滴丸、地奥心血康胶囊、银杏片等功效相近的药物重复运用。有的甚至将药性相反,相互拮抗的药物混合使用,往往影响疗效。
二、西医应用中药
西医应用中药的时候我们学习中医思维和技巧。首先是当医学生时,已有简要的中医课程,执业后还有许多形式的“西学中”的培训学习,只要感兴趣和主动学习,向中医老师求教和实践的机会有的是。西医学习中医,首先要拼弃向不科学倒退的思想。其实,能治病就是科学。至于科学依据,有的已揭示,有的尚待揭示;其次,还要拼弃西医搞中医难出成果的看法。作为临床医生,更快更好地治好我们遇到的疾患,就是成绩,至于出科研成果,西医使用中药,或许更容易出成果。我在学医和进修的老师中,就有不少有高深医学水平的西医专家,他们在临床用药时根据需要,中西并重,中西药选用,使其在医疗实践中如虎添翼。如南方医科大学教授,附属珠江医院神经内科专家,解放学中将级军医、中央首长保健医师田时雨,如中华医学会广东皮肤学会会长,中山医学院皮肤科教授,中山二院皮肤科主任曾凡钦虽本科毕业后又留学外国,掌握着本专业的高尖理论和技术,仍在诊疗中应用以前学过中药知识,按病情需要开中药处方,在他的治疗“红斑性狼疱”书着中,也专列了中药疗法。他们的成就也证明了中西医结合和并重的科学性。
三、利用优势,研发创新
西医生研究中医,使用中药,开展中西结合的优势在于:(1)我们掌握了现代医学的基础顾理论和研究方法,而过去写出中医经典的前辈名家当时没有掌握到;(2)我们中国的西医有这个环境开展中西结合,而外国的医生办不到。这两方面的优势就可以取得比前人和当代外国人都得不到的成果。此外,他还根据临床疗效,拟定了几十个药对。他对中西医结合的看法,也颇为客观:“中西医只有相互佐证和补充,才能提高疗效。”祝老的这句话,其实也鼓励西医参与到中西结合的实践中去。
四、建议与对策
摘要：分析近年来脾胃湿热证的研究中存在的一些问题。认为脾胃湿热证诊断标准的研究尚须深入，以期进一步统一；还未出现公认的、可重复的脾胃湿热证模型，故建立理想的、较为公认的脾胃湿热证模型迫在眉睫；关于脾胃湿热证本质的研究比较分散，难以得到一个统一的结论，有待大力加强。这些问题的解决，将促进脾胃湿热证研究的深入。
关键词：脾胃湿热/诊断；疾病模型，动物
脾胃湿热证是中医脾胃病证中的一个常见证型，在消化系统疾病中占有重要的地位。调查发现湿热证在普通人群中患病率为1055％［1］，脾胃湿热证涉及西医病种72个，其中消化系统疾病占多数，约为389％［2］。近年来，对脾胃湿热证的研究正方兴未艾，许多研究者从流行病学、病因学、组织病理学、胃肠动力学、免疫学、神经内分泌、能量代谢等诸多方面进行了多角度、多层次的探讨，在脾胃湿热证动物模型方面也进行了一些有益的探索，取得了可喜的成果。然而，研究中尚存在一些问题，本文就此谈谈自己的看法。
1建立脾胃湿热证的诊断标准的基本思路
目前关于脾胃湿热证的诊断标准很多，主要有以下几个：1986年中医内科学会脾胃学组制订的《胃痞诊断和疗效评定标准》；1989年中西医结合研究会消化系统疾病专业委员会制订的《慢性浅表性胃炎中西医结合诊断辨证和疗效标准（试行方案）》；1995年卫生部制订的《中药新药临床研究指导原则（第二辑）》及2002年国家药品监督局在此基础上修订的《中药新药临床研究指导原则（试行）》；1997年国家技术监督局制订的《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语证候部分》，以及一些地方的医学会、研究院所等单位为了研究的需要，自行拟订的标准，如福建省脾胃学说研究会［2］、广州中医药大学脾胃研究所［3］的诊断标准。
上述标准在内容上有很多共同点，如均强调黄腻苔为诊断脾胃湿热证的必备舌象，均有食欲不振或纳差、大便溏而不爽或有粘液等症状。但是，由于这些标准大多是某地区、某单位、某些专家根据各自不同的条件制定而成的，所以它们之间也有不同之处，而且每个标准都存在一定的局限性，不能获得广泛性的支持。诊断标准不能统一，使得研究得出的结论无法进行合理的比较。
在这种情况下，我们决定对我研究所的诊断标准进行修改。通过详细整理有关脾胃湿热证的古代文献和现代研究资料，归纳出脾胃湿热证的有关症状104种，设计出专家问卷调查表，进而向全国范围内知名的中医脾胃病学专家进行了调查，并结合临床病例的调查和治疗，经统计学分析后，初步建立了脾胃湿热证的诊断标准，即：主症为肢体酸重、如绵裹首、舌苔黄腻、粘液便，次症为神倦乏力、不成形便、舌质红、纳呆、口粘，凡具备3个主症、或两个主症兼1个次症、或1个主症兼两个次症均可诊断。
但是，由于在建立标准时所涉及的病种有15个，既有胃肠疾病，也有肝胆疾病，还有其他系统疾病（如系统性红斑狼疮），病种过于混杂，因此建立的诊断标准，将“肢体酸重”、“如绵裹首”这两个症状作为首要症状，与我们临床常见的脾胃病证的主症是不相吻合的，缺乏特异性和临床实用性。这提示我们在建立证候的诊断标准时，不能离开具体的疾病来单纯研究中医的“证”，而要把疾病、证型、症状结合起来，即采用病证结合的方法来进行研究。
通过以上研究我们认为，今后关于脾胃湿热证诊断标准的研究，应当充分利用现代流行病学和统计学的手段，通过多家科研单位的协作，进行大样本、多社区的调查，收集更多、更具代表性的样本，以作进一步的验证。我们还可以扩大病种，继续采用病证结合及以药测证的方法，对其他常见的脾胃湿热证疾病，如慢性结肠炎、消化性溃疡、功能性胃肠疾病（FD、IBS）等进行观察和研究，找出它们的各自特征，分别建立各自的脾胃湿热证诊断标准，进而再从中寻求多种疾病脾胃湿热证的共性，从而得出切合临床实际的脾胃湿热证的诊断标准。同时，我们还不能忽视现代微观量化指标的纳入，将宏观症状与微观指标相结合，以期建立的诊断标准能更加切合临床实际，更加客观化、标准化。
2加强脾胃湿热证动物模型的研究
用合理科学的方法建立脾胃湿热证的动物模型，是研究脾胃湿热证本质的重要手段之一，可弥补临床研究中的不足。目前关于湿热证、湿阻证的动物模型研究较多，研究者多采用肥甘饮食＋气候因素＋生物因子等复合因素的方法进行造模。但有关脾胃湿热证动物模型的专题研究尚为数不多，还未出现公认的、可重复的脾胃湿热证模型。
近年来，关于脾胃湿热证的动物模型已见报道。刘冬梅［9］采用综合法造模，将大鼠分笼饲养于环境潮湿的房间内，单日饮食不予限量，双日禁食（自由饮水），然后给予蜂蜜饮料和猪脂，复制出脾胃湿热证模型。吕文亮等［10］采用饮食加苦寒药加气候加生物因子的综合造模法，将实验用新西兰大白兔灌服油脂加大黄末10d后，放入人工造模箱（温度36℃，相对湿度95％）3d后，兔耳静脉注射大肠杆菌，从而造成脾胃湿热证模型。
总的来看，目前的动物模型研究多侧重于温病湿热或外湿、湿阻证。尽管已有脾胃湿热证动物模型的研究报道，但由于未对模型动物出现的症状进行观察，或仅观察了体温的变化，未对模型动物进行辨证诊断，很难说明该模型就是脾胃湿热证模型。即便是研究较多的温病湿热证模型，虽均参照中医湿热证发病的条件设定了造模条件，且具有验证标准，但就动物表现而言，不同证有相同的征象，如有的模型动物出现了嗜卧懒动、纳呆、便溏、消瘦等症状，而这些症状在脾虚证动物模型中也可出现。此外，有人用与温病湿热证造模方法相同的条件造模，模型动物也出现了与之相似的症状，但却认为该模型为大肠湿热证模型。因此，我们认为仅凭临床表现来认定模型证的属性会过多地受主观因素的影响，其结论是不确切的。
3脾胃湿热证本质的研究及探索
综上所述，关于脾胃湿热证本质的研究取得了很多可喜的成果，如慢性胃病脾胃湿热证局部组织出现炎症样病理改变；胃肠运动功能障碍；病因与Hp感染有关；机体免疫功能紊乱；胃肠激素分泌水平紊乱；血液循环功能障碍；细胞能量代谢呈病理性亢进状态，等等。但还存在着一些问题：研究点比较分散，低水平、重复性的研究较多，指标的选择盲目、杂乱，各指标之间缺少关联，通过研究虽得出很多结果，但却难以得出一个统一的结论。
中医的证是一类概念的综合，是具有同类属性系列事物的总概念，在一定情况下是机体对各种病因、病机的综合反应。脾胃湿热证既有Hp感染、炎症等因素的存在，也有胃肠动力学、免疫学、神经内分泌、能量代谢、血液流变学等诸多方面的变化，我们不能简单地以西医还原分析的方法来求证脾胃湿热证的本质，或将脾胃湿热证看成是西医的某种病（比如“炎症”），任何单一方面的检测指标都只能反映宏观概念中的某一环节，而不可能是脾胃湿热证的全部。我们应将这些单一的检测指标综合起来看，对其本质的探讨也应从多方位、多层次、多角度来进行，采用多指标合参、整体与局部结合、宏观与微观结合的方法来探索，方可促进脾胃湿热证本质研究的进一步深入。随着生命科学领域研究的不断深入，人类基因组的成功破译，基因组学、后基因组学研究的到来，人们对脾胃湿热证的认识也将逐渐深入。最近我们对水通道蛋白与脾胃湿热证在基因、蛋白水平上的初步研究，已显现出可喜的苗头。相信不久的将来，对脾胃湿热证本质的研究必将取得更大的突破。
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【关键词】乙型肝炎病毒；基因分型；拉米夫定
ThevirologyresponseoflamivudinewithHBVgenotypeBcomparewithgenotypeC
ZHOUDong-sheng,LUOGuang-han,JIANGJian-ning,etal.DepartmentofInfectiousDiseases,theFirstAffiliatedHospitalofGuilinMedicalCollegeGuilin541001,China
【Abstract】ObjectiveToevaluatetheantiviralresponseoflamivudinetreatmentbetweenHBVgenotypesBandCinchronicpatientswithHBVinfection.MethodsClinicaldatawascollectedbyprospectivemethodlinkedretrospectivemethod.ThepatientswithHBVinfectionreceivedlamivudine100mg/d,oralapplicationforatleast12monthsandobservedregularlyuntil6monthsafterdrugwithdrawal.HBVgenotypewasdeterminedbythenestedPCRwithmultiplexpairsofprimers.ResultsTherewere22patientsofgenotypeBand24ofgenotypeC.ThevirologyrespondwasnotsignificantdifferencebetweengenotypeBandGenotypeCattimeof6months,12monthsandthetimeofdrugwithdrawal.Itwassignificantdifferenceat6monthsafterdrugwithdrawal.ConclusionThesustainedvirologyrespondwithgenotypeBwashigherthanwithgenotypeCafter6monthoflamivudinewithdrawal.
【Keywords】HepatitisBvirus；Genotype；Lamivudine
国外众多报道干扰素抗病毒治疗效果与HBV基因型有密切的关系，但对HBV基因型与拉米夫定抗HBV疗效关系的报道较少，HBV基因型与拉米夫定停药后病毒学持续应答的关系更鲜有报道[1,2]。为此我们结合近年来拉米夫定在我国的广泛使用和HBV基因型在我国的分布情况，探讨B、C基因型与拉米夫定抗HBV疗效之间的关系，为临床治疗前评估、优化治疗方案提供依据。
1材料和方法
院患者，采用前瞻性和回顾性相结合的方法收集资料。所有乙肝诊断标准符合2000年“全国第十次病毒性肝炎学术会议”修订的病毒性肝炎诊断标准[3]。
1．2患者选择
1．2．1入选标准①年龄16~65岁，治疗前血清HBV-DNA阳性；②服用拉米夫定100mg/d,疗程至少1年,停药观测至少半年；③患者依从性好，定期复查肝功能、两对半、HBV-DNA定量；④多引物对巢式PCR法检测HBV基因型为B型或为C型。
1．2．2剔除标准①抗HCV、抗HDV或抗HIV阳性；②肝癌，肝硬化，骨髓抑制，肾功能异常；③有严重器质性疾病，精神病，嗜酒，吸毒；④筛选前6个月用过抗病毒药、免疫调节剂或抑制剂、细胞毒药物或类固醇激素；⑤妊娠及哺乳妇女。
1．2．3入选对象共收集到46份病历资料，其中男33例，女13例；年龄16~51岁，平均32．11岁。包括HBV无症状携带者14例；慢性乙型肝炎32例，其中慢乙肝重度1例，中度10例，轻度21例。
1．3疗效评价①完全应答：HBV-DNA转阴(荧光定量2个对数级；③无应答：未达上述标准为无应答；④本文将部分应答和完全应答界定为有效，无应答为无效。
1．4检测项目取HBV-DNA阳性血清采用多引物对巢式PCR法检测HBV基因型[4];用荧光定量PCR法检测HBVDNA定量。并取停药后HBVDNA阳性时血清用PCR-序列分析法检测病毒前C(PC)和C区基本核心启动子(BCP)突变，主要检测前C区1896变异(GA)及BCP双点联合突变(nt1762AT，nt1764GA)。停药后B、C基因型患者HBV-DNA阳性血清共30份，只扩增出28份，送上海博亚生物有限公司进行正义序列测定，测序结果采用VectorNTIsuite8．0对比软件与HBVA~F基因型标准析核苷酸序列进行对比分析，检测突变位点。
1．5试剂和仪器
1．5．1试剂5MU/LTaqDNA合成酶;10mMdNTP;100bpDNAMarker(大连人宝生物工程有限公司)。HBV基因型引物根据Naito的序列合成[5]；采用Premier5．0引物设计软件对HBV病毒基因组保守区序列设计引物。
1．5．2仪器美国ThermoBX2Thermalcycler,美国Bio-Rad公司GelDoc2000凝胶电泳成像分析系统。
1．6统计学方法用PEMS软件包及SPSS12．0forWindows统计软件进行分析，两样本均数的比较采用t检验，等级资料及非正态分布资料用非参数秩和检验或Ridit分析。
2结果
2．1B、C基因型患者的一般资料见表1。
2．2不同HBV基因型的病毒学应答结果，见表2。
2．3将患者分为B基因组和C基因组两组，分别进行Ridit分析，结果见表3。
结果表明：在拉米夫定治疗期间(6、12个月及停药时)，B、C基因型组患者病毒学应答的差异无统计学意义，但在停药后6个月有统计学意义，B基因型的病毒学应答优于C基因型(P
3讨论
HBV基因型有明显的地理区域性分布,大体如下：基因型A主要流行于美国及北欧国家；基因型B和C主要分布在亚洲及远东地区；基因型D在世界各地均有发现,但主要分布于地中海地区；E型主要见于撤哈拉沙漠以南的西部地区，F型主要见于美洲[6，7]。在我国，HBV基因型主要是B型和C型，但二者的分布也不平行，也存在一定的地域差异即南方以B型为主，北方以C型为主；A型和D型在多数地区也占有一定比例，E型也有个例报道，目前尚未发现F~H型在国内存在[8]。
关于HBV基因型对拉米夫定抗HBV的影响，目前存在两种截然不同的看法：一是台湾学者Kao等[9]认为B基因型优于C基因型，但只观察了29例且无统计学意义；国内回顾性调查了135例拉米夫定治疗1年的患者，拉米夫定有效率在B、C基因型中分别为92．9%和75．9%，B基因型对拉米夫定的应答率高于C基因型[10]；二是Westlabd等[11]认为HBV基因型对核苷类似物的抗病毒疗效并没有影响。我们的研究表明：在拉米夫定治疗期间，HBV基因型并没有显示出对抗HBV疗效的影响，但停药6个月后HBV基因型对其疗效有影响，B基因型的持续应答率高于C基因型且具有统计学意义。
已有HBV基因型致病性研究表明：C基因型病毒复制水平高于B基因型，而高复制HBV易发生病毒变异[6,11]。在我们所观察的患者中，虽然B、C基因型患者治疗前病毒复制水平的差异无统计学意义，但是否存在病毒变异的差异，仍有待进一步研究证实。
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在当今的医学界，无论是对于中国病人还是西方病人，都面临着一个艰难的选择：是相信西医高科技的药物、尖端的现代医疗术，还是诸如针灸、按摩、中草药、艾灸这样的中医疗法呢
杜丽丝(DorisRathgeber)是生活在中国的德国女士，也是至今上海唯一管理中国传统医疗诊所的外籍人士。她总是用四种文字开出她的药方：德文、英文、中文、西班文。39岁的她说：“我爱我的病人，我也爱用中医的原理去治疗他们。”
关于病人
杜丽丝的诊所名叫“身心佳”，英文名叫body&soul，分别位于上海的黄浦区和闵行区。
黄浦区“身心佳”诊所位于建国新路和南路交叉处。距离地铁八号线老西门站步行约十分钟。诊所附近的建筑工地上，电钻声不绝于耳。灰尘漫天，让步行变得有点困难。
从噪音和灰尘的世界里跨进位于一幢写字楼14层楼的诊所，感觉顿时清凉不少。跨进诊所，发现与平时去的医院感觉不大一样。大堂摆设着中国古董，墙上挂着中国古字画。杜丽丝的秘书Even说，大堂的布置里还隐藏着金、木、水、火、土的元素。诊所比平时见到的医院也干净不少，而且透露出了一股浓浓的中国传统文化气息。
大堂里坐着一个年纪很轻的女子。她说自己从中央电视台的节目中知道了杜丽丝其人，因此慕名前来求诊困扰自己多年的痛经问题，已经来看了三次，“效果还可以。”另外有一位正在等候诊治的外国中年女士坐在沙发上，浏览着一份本地英文报纸。诊所占据整个楼层的一部分，其实并不是很大。但麻雀虽小，五脏俱全，前台、医生办公室、药房、推拿室、针灸室、化验室等一应俱全。
下一名病人快步跨进诊室。这也是一名外国女士，大约三十岁左右，头发很短。她快速扫了一眼坐在后面的记者，看上去比较紧张。这名病人是因压力过大前来就诊的。她诉说自己吃东西没有胃口，吃完东西后甚至会返出“臭鸡蛋一样”的气味。杜丽丝给她开了一些中药，用于放松情绪、减少压力。
杜丽丝说，前来就诊的病人中，求治不孕不育症、压力过大、减肥针灸等占据了很大的比例。很多来中国经商、工作、生活的外国人会在心理及生理上出现很多不适，而中医的辨证施治、注重人体阴阳平衡调节、注重全身的调理等种种优点和显著疗效，使原本不了解中医的外国人改变了对中医的看法。因此越来越多的外国人来到诊所看中医。
办公桌上有一盒面巾纸。杜丽丝说很多病人会情不自禁地哭，因为他们带着很多问题来，而她“把他们打开了”。办公室窗台上摆满了相框，大都是她3岁儿子Erik的照片。墙上挂着一幅中国小朋友送给她的画，画上题字：“送给友好的德国阿姨。”墙上有4只猫的照片，它们都是杜丽丝的家庭成员。这些猫都曾在上海的街道上流浪，遇到杜丽丝后，它们过上了好日子。
杜丽丝每周在黄浦和闵行诊所各呆两天，此外的一天留给讲座和开会。她还经常举办各种以中医为主题的演讲，主要观众是生活和工作于上海的外籍人士。她的介绍和演讲让很多人改变了对中医的态度。曾有一名外国女士对中医素不信任，她的儿子咳嗽了好几年，试过很多医生，吃了很多药，效果不明显。听了杜丽丝的演讲后，母亲站起来提了几个问题。听出对方话语中浓浓的怀疑后，杜丽丝主动提出为她的儿子治病。几帖药吃下来，孩子咳嗽的顽疾消失了。母亲哭着说“对不起”，她说对不起的是自己的儿子。因为自己对中医的偏见，导致孩子受了很多苦。
来诊所看不孕症的外国病人也有很多，每个人都有自己独特的经历。一位来自英国的女病人找到门诊部，希望能帮助她怀孕，她说自己想怀孕想了3年多，其间做过几次试管婴儿，均告失败。在几乎放弃希望的时候，朋友向她介绍了杜丽丝的门诊部，她抱着试一试的心情和杜丽丝见了面。在咨询后，她决定尝试用中药调理身体，在身体得到充分休息后再考虑怀孕。多次的试管婴儿导致该病人月经失调、内分泌比较紊乱，因此杜丽丝为她开药调整月经和内分泌，与此同时，在中药里加入了放松、舒肝解郁、宁心安神的药，帮助病人改善睡眠，舒缓紧张的情绪，同时也加上针灸辅助治疗。
几个月以后，病人的月经逐渐恢复，她本人的状态也越来越好。令人大为雀跃的事情发生了：病人的月经延后了一个多星期都没有来。起初她也没在意，后来医生建议她做一个妊娠测试，结果显示弱阳性，她当场激动地抱着杜丽丝哭了。之后病人随着丈夫回了英国，孩子出生后还发来了母子的照片报平安。
杜丽丝还遇到过一位14岁的男孩，有9年的便秘史，最严重的时候一个星期一次。母亲尝试过各种西医治疗方法，均无显著疗效。在学校同学家长的介绍下。母亲带着孩子来就诊。在仔细询问过病情之
后，杜丽丝和她的同事刘医生给男孩开了4味中药共服7天。一星期后复诊，母亲惊喜地说孩子在服药后第二天便一日二次，随后一日一次，为了巩固疗效，杜丽丝加了两周的中药，之后孩子基本康复。
关于诊所
1997年，杜丽丝在朋友的建议下，参加了上海中医药大学的一个国际课程。起初，她只是想学习一些简单的推拿技术，回家后为辛勤工作的丈夫减轻一些病痛。在学习的过程中。她改变了想法，决定系统地学习中医知识。
杜丽丝从小就对医学非常感兴趣，当医生一直是她的梦想。但来中国前，她在德国杜塞尔多夫生活，从事IT销售业。她说，学习了汉语后，她决定学习中医，“我对医学一直感兴趣。我想中医既融合了中国的历史，也包含了中国的哲学和中国的医学。既然这三个方面都可以学到，我就选择了学习中医。”
回忆起在上海中医药大学的学习过程时，杜丽丝说，“学了两年的中文，听力对我来说不是问题，但是阅读和写作就没有那么简单了。那些古老医书中的词汇与现代汉语的意思差别太大，实在很难看懂。”为了克服困难，杜丽丝翻阅了很多字典，也向别人请教过不计其数的问题，并且时常通宵达旦地学习。
在求学的5年中，杜丽丝读完了众多中医学著作，中医中重要药剂的功能特性以及疗效也都熟记于心。在学习过程中，杜丽丝得到了很多来自居住在上海的外国人士的帮助。在对那些不了解中医的外国人做解释的过程中，或者在给那些首次求助中医的外国人治疗的过程中，社丽丝也慢慢加深了自己对中医的理解。当时，她是班上唯一的欧洲人，其他的学生大多是华侨、日本人或者韩国人。
2002年，杜丽丝顺利毕业，拿到了本科学位证书。她决心开一家干净、整洁、卫生的诊所。2004年，Ekkehard给了杜丽丝一笔启动资金，她在黄浦区办起了“身心佳”中医诊所。两年后，她在闵行开了分诊所。短短几年，诊所的业务开展得颇为顺利。如今，“身心佳”中医诊所为病人提供中西医结合的治疗技术，业务包括内科、妇科、小儿科和皮肤科。
每天每一个门诊部差不多看二十个病人，每个病人与医生之间的谈话一般在半个小时左右。其中内科、妇科和针灸较多。杜丽丝告诉记者，黄浦诊所给人一种家的感觉，这是个中医门诊部；闵行的诊所是一幢二层小楼，相对而言就比较大，医疗方面采用中医和西医相结合，风格较。黄浦不一样。闵行诊所针对的并不是市区的病人，是专为闵行、长宁、青浦附近的病人服务的。那里本来没有一个很优秀的私人门诊部，尤其没有大的医疗机构给外国人看病。
慢慢的，杜丽丝越来越多地出现在中国电视节目中，也接受了德国一些电视台和电台的采访。谈到未来的人生规划，杜丽丝说她想把经营规模扩大，增加更多肝脏和肾脏的测试研究实验室，并且做得更好。“在将来，我将试着为我的病人提供中西医结合、更周全的系统治疗。”
关于中医
杜丽丝说，如果以为传统的中医疗法只是简单的针灸和推拿，那么就大错特错了。对于传统的中医疗法来说，中草药的运用是很重要的一个方面。她说：“如果你了解中医和西医两个系统，你在给病人治疗时就能知道哪个更适合。你要在两个系统间科学地切换，因为医生绝对不能因为自己的个人意志而伤害到病人的健康。如果你发现了病人身上出现了非常严重的副作用或症状，那么你必须采用别的疗法。作为一个中医从业者，我恪守自己的职业准则。”她说，最佳的治疗方式应该结合中医和西医的精髓。
上海生活
杜丽丝说。本来这周她每天晚上都有活动，但是都取消了。她认为，养生主要是保证身体阴阳的平衡。“阴”在现实生
杜丽丝接待过很多减肥的病人，也非常成功。她告诉记者，减肥是一个生活态度，如果去医院减了5公斤后还继续以前的生活方式，这是不行的。什么都可以吃，但什么都不能多吃。每天都可以吃巧克力，但不能一天吃一百克巧克力。她打比方：“每天喝完咖啡后吃两块巧克力，感觉好极了。但超过两块就不合理了。同样的，可以喝酒，也可以摄入脂肪，只要摄入量合理就好。我们既要考虑卡路里的摄入，也要考虑卡路里的消耗。糖尿病是怎么来的进入体内的卡路里比消耗掉的多，如果这样生活，原本健康的人也会得上糖尿病，这都是非常简单的道理。”
在上海生活了5年后，杜丽丝不再去做各种比较。如果放在以前，遇到任何不适应的事情，她总是自然而然地想，如果这种事情发生在德国，那会是个什么样子。过了5年，杜丽丝停止了这种想法，开始接受身边发生的每一件事情。她说，长年累月的生活后，中国才能向外来者揭开面纱，展现它隐藏起的魅力。“仅仅通过看，你是不能爱上中国的，因为你所能阅读到的东西与你真正在中国所经历的一切都大相径庭。当你习惯上了这里，你才能深入地感受。但是大多数人只是匆匆来，又匆匆地离开，他们不能够了解每天在这里切实发生的故事。”
杜丽丝喜欢安静，不喜欢去热闹的地方。与记者谈话期间，四只猫和两只狗一直在周围出没。谈到这些家庭成员时，杜丽丝变得滔滔不绝：“Ella(狗)是在2004年情人节的时候买的。我很喜欢猫，而我的丈夫喜欢狗。Kimmi(猫)是2004年6月2日在延安高架路下面下水道发现的。200'5年5月1日，我们逛浦东的花鸟市场，看到Daisy(狗)在纸盒子里和其他几只小狗在一起。它好热情，看到我们不停地跳，我先生说：‘我一定要它’。当时它只有400克重，放在我帽子里带回来的，带回来时这个小毛团很臭。回家后它跟Ella很接近，Ella马上也喜欢上了它。一个月后，我领了Felix(猫)。它是别人送给我们的，因为它引起了原主人的过敏症。去年5月28日，我领养了Morole。当时下着雨，我看到一只猫咪在有积雨的水沟里。