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2022.06.16上海
四诊内容，
望闻问切，
有机结合，
诊断明确！
引言
当病人就诊时，有些表现，病人能准确地表达，但很多表现，却要医生仔细观察才能发现。那么，当中医师面对病人时，如何才能准确地诊断疾病呢？如何尽可能地发挥主观能动性，同时又要全面把握病人的各种表现呢？如何才能做到全面诊察而不误诊？
从中医的理论体系诞生之初，为了在搜集临床资料时，尽可能地做到：客观、准确、系统、全面、突出重点，而早就提出了诊断疾病的方法，并延用至今，这就是大名鼎鼎的：四诊!也就是：望，闻，问，切，这四种搜集临床资料的方法。
在临床实践中，由于主客观条件的限制，可能更偏重于某种方法，但四种方法，都很重要，所以，为了强调四诊的重要性，中医又有了：“四诊并用”，“四诊并重”，“四诊合参”，等说法。也就是说，只有将四诊有机地结合起来，彼此参伍，才能全面、系统、真实地了解病情，作出正确的判断。
如果故弄玄虚，特别强调某种诊察方法，诊断不全面、准确，又怎么能准确地提出治疗方案呢？正如《素问》说：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？”
这时，四诊不参，就成“四失”了。
对于中医男科来说，由于男性生理和病理的特点，在诊断方面，除与其它疾病有共同点外，还须注意其特殊规律，必要时，应结合化验及其它特殊检查，将所得资料，进行综合分析、研究，从错综复杂的症状中，探求病因、病位、病性，以求获得确切的诊断。
那么，中医的四诊，在男科中是如何应用的呢？
1.关于问诊那点事儿
（上）
当病人来到医生面前的时候，只要是正规医院的医生，常说的第一句话就是：“您哪里不舒服？”或者：“您怎么不好？”这个过程，中医就称之为：问诊。
很少有医生上来就问：“您长了什么病？”因为疾病的诊断，是医生应该尽到的职责!
任何一位负责任的医师，无论是中医，还是西医，为了避免在诊断上出现偏差，都应该先了解一下：病人最主要的痛苦到底是什么？
现在流行一个“亚健康”的概念，意思是：虽然病人极度痛苦，但到了医院后，从头查到脚，从里查到外，就是查不到器质上的病变，如果来一句：“你没有病!”病人非得跟医生拍桌子不可!
就中医男科来说，毫无疑问，在疾病的诊察过程中，问诊，当然是了解疾病发生发展，及诊疗过程的重要环节。通过问诊，能够全面地了解患者的很多信息，避免遗漏对诊断有用的病史。
明代张介宾认为问诊是：“诊病之要领，临证之首务。”并将问诊内容归纳为：“十问”，凡是从事中医的人员，耳熟能详，烂熟于心!节选如下：
十问歌：
一问寒热二问汗，
三问头身四问便，
五问饮食六问胸，
七聋八渴具当辨，
九问旧病十问因，
再兼服药参机变。
那么，凡是到男科就诊的人，往往有些“隐疾”，事涉隐私，对于诊室的设置，以及问诊的环境，都有哪些要求呢？
（下）
随着生活水平的提高，人们的物质生活也是：水涨船高!
自然地，人们对医疗服务的要求，也是：水涨船高!
不管兜里是否有钱，如果能够得到满意的服务，以及得到合理的治疗方案，让病人多支付一点费用，也是心甘情愿的!
医院要想得到发展，是否就要增加服务项目，提高服务能力，才能得到更多的收入？
大家能明白为什么：就医费用也水涨船高了吧？
那么，男科患者，多涉隐私，常有难言之疾，因此，男科诊室除了普通功能，又有什么特殊要求呢？
首先，必须另辟独间，每个诊室，只宜有一位医务人员，每次应诊，只允许一位患者进入，在诊室里，医患双方单独进行诊治，所问内容要对他人保密，而其余患者应在门外候诊。男科医生应该注意：即使所患疾病与配偶有关，一般情况下也不宜夫妻同时进入诊室，而应先后单独询问较稳妥。
男科病患者在叙述病情时，声音多较轻浅，唯恐无关人员听到，因此，诊室的环境要安静，忌嘈杂，室内光线宜柔和，墙壁上不宜张贴无关画片，窗户应悬挂窗帘，体检床四周应设有围帘。
在这样的环境中，才能使病人情绪稳定，从而吐露真情。
大家想想，无论哪个层级的医院，如果想建立男科，是否应该提供合理的就诊环境？当然，最根本的要求还是：要想得到较高的服务费用，是否应该提高医生的服务水平？
那么，就中医男科来说，问诊的内容很多，如何体现男科特点？
2.关于年龄那点事儿
男人的一生，是坎坷的一生；男人的一生，是以“肾”为变化核心的一生。
《内经》对男性的生理总结，概括为以8年为周期的阶段，每个阶段都有相应生理变化，如果随着年龄的增长，出现了与年龄相适应的老化，只能说是与大自然是相适应的。谁都想长命百岁，但是，要想活到百岁，谈何容易!
《素问》说：
“丈夫八岁，肾气实，发长齿更；
二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子；
三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极；
四八，筋骨隆盛，肌肉满壮；
五八，肾气衰，发堕齿槁；
六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白；
七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极；
八八，则齿发去。”
那么，在临床上，作为一名中医医生，要对男性的生理变化，熟记于心，与以上的生理变化相适应的，那就是正常的人生变化。
到了临床上，还要了解各个年龄段的常见疾病，才能不至于误诊误治，比如：
男性在儿童期，常见的疾病有疝气、阴肿；
青少年则常见梦遗、滑精；
中壮年易患阳痿、早泄、精浊等；
更年期易得更年期综合征、子岩等；
进入老年期后，五藏皆衰，天癸已尽，则常见精癃、肾岩翻花等。
如果一个小青年，非要说自己得了精癃，也就是相当于西医的前列腺增生症，当然是不可能的。
同样，如果超过了八八六十四岁，天天却想着要返老还童，非要与青少年比，可能吗？
所以，在中医男科门诊，第一件事，就是要明确病人的年龄。不同的年龄段，就要考虑相应的多发疾病，不能漫无边际地瞎猜。
同时，对于广大的男性来说，《论语》有言：“子曰：三十而立，四十而不惑，五十而知天命，六十而耳顺，七十而从心所欲，不逾矩。”
放平心态，认清自己的年龄段，减少不必要的预期，也是很重要的。
在问清楚病人的年龄后，更要问清楚病人过去的病史，那么，现病史对男科诊断有什么参考价值呢？
3.关于现病史那点事儿
当病人来到诊室的时候，了解其过去的病史，对于当前疾病的诊断，有其重要的参考价值。每次面对患者，为了避免在诊断上出现偏差，医生常问的就是：
“有什么变化？”
“怎么治疗的？”
“疗效如何？”
从专业角度说，这一系列问题就是：现病史。
所谓的现病史，是患者病史中的主体部分，记述的是患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治的过程。
当然，不管中医、西医，现病史可以提供一定的参考，但一定要注意：采集病史时，要全面、详尽、准确，以免误诊，减少不必要的纠纷。
有些特殊疾病，比如天宦、阴茎短小者，往往与遗传有关，所以要追问家族史，是否有近亲结婚等情况。
对下疳、淋病等，要了解性生活史，是否有不洁性行为等。
总之，现病史的获得，对诊断和治疗均有意义，也可以避免误诊误治。
那么，男科疾病种类繁多，症状表现错综复杂，应该如何询问主要病候？
4.关于精液异常那点事儿
总之，精液，是最有男科特色的生理现象，也是在临床问诊中，最常见的疾病主诉。
因此，在中医男科门诊，当涉及精液异常这点事儿时，必须向患者详细询问有关精液的情况，重点询问的项目有：
排精量、
精液质地变化、
生育能力、
伴随症状等。
在中医男科临床中，与精液异常有关的疾病有：
遗精、
滑精、
早泄、
不射精、
血精、
精浊、
精少、
精液清冷、
逆行射精、
小便夹精等。
精液清冷、血精、精浊，主要为精液质的异常；
精少为精液量的异常。
在中医男科的临床上，精液质与量的异常均可影响生育能力，而精少、精液清冷等的诊断，必须结合实验室精液检验的结果。
在询问患者排精情况的同时，还要了解其：
健康状况、
工作及生活环境、
营养状况、
精神情绪、
饮食习惯、
性生活习惯
（手淫、性交过度、性交中断等），
另外，还要从整体观念出发，结合前面提到的：十问歌，详细询问全身情况，
如饮食，
睡眠，
大便，
小便，
等，以有助于分析精液异常的原因及证型。
例如，以遗精为例，其表现是：在无性交活动时，不自觉地或在睡梦中出现排精。
由于引起遗精的原因可以有：
劳伤心脾、
肝郁化火、
纵欲伤肾、
湿热下注。
这时，详细询问伴随症状，再结合其它诊察方法，有助于确定证型，对证治疗，方能获得满意的效果。
5.关于性功能障碍那点事儿
正常男子的性功能包括：
性欲、
阴茎勃起、
性交、
性高潮、
和性满足等环节，
其中任何一个环节发生障碍，而影响性功能完善时，均称为性功能障碍。
在中医男科门诊，性功能障碍的患者很多，如果不及时处理，甚至会影响患者家庭的稳固。
（1）性欲
在聊聊性功能障碍这点事儿之前，先聊聊：性欲这点事儿。
性欲本身不分男女，是指对性行为的欲望。
或者换句话说：性欲是指：
个体渴望与另一个体发生性关系，或肉体接触的愿望。
一般认为，性欲是一种本能的欲望，对于繁殖下一代有利。
一般而言，大多数动物的性欲，只存在于发情期时，而动物的发情期，通常都有一定的时候（像春天）。
对人类来说，则没有发情期的概念，或者说，人类在任何时候都可以发情。
虽然，在性与育分离的当代，没有性，也可以通过供精的方式，产生下一代。
但是，通过和谐的房事，通过男女自然的结合，产生下一代，不是顺其自然，稳固家庭、社会的好事吗？
顺便说一句，关于晨勃这点事儿，人在早晨的时候，往往性欲会比较强烈，所以，在早晨的时候，年轻健康男性的生殖器，会自然勃起，这就是所谓的晨勃。
随着年龄增加，晨勃的机会就会逐渐减少，是很正常的事情，没有必要因此而担心。
性欲的影响因素有很多，比如：
情绪、
年龄、
感情、
饮酒、
吸烟、
药物、
疾病、
视觉、
听觉、
触觉、
嗅觉、
注意力、
记忆。
看看，影响性欲的因素这么多，大家可以慢慢体会了。
当然，如果认为性欲有问题，建议到正规医院的男科咨询，以免着了别有用心的人的道。
从中医男科来说，性欲异常分两种情况：
第一，无性欲，或性欲低下，多属肾阳不足，命门火衰；
第二，性欲旺盛，多属肾阴不足而阴虚火旺。
根据以上的两种情况，中医会根据其证型，给与相应的治疗方案。
正常情况下，有了性欲，如果条件允许，接下来，就是勃起了。
那么，在中医男科门诊，勃起异常的表现有哪些呢？
（2）勃起
在中医男科门诊，至少三分之一的病人，会主诉自己的勃起问题，除了极少数是因为持续勃起，绝大多数是为勃起障碍而烦恼。
那么，首先就要明白，什么是勃起呢？
勃起，是指动物的阴茎、阴蒂或乳头等，膨胀变硬的状态和过程。
充满血液的阴茎海绵体会将阴茎撑起，令阴茎变硬和变长，这时，勃起的阴茎，就可以自如地进行房事了。
那么，中医对这个现象是如何认识的呢？
在中医男科门诊，与勃起有关的主诉无非两种：
第一，不能勃起或勃起不坚。
第二，持续勃起或勃起不倒。
首先，先说说勃起功能障碍，中医称为：阳痿。
当病人主诉：因为勃起不能完成房事时，医生就要了解阳痿的程度，如阴茎完全不能勃起，或勃起无力，不能同房，或勃起不能持久，或睡眠、排尿时能勃起，醒后排尿后勃起立即消失等。
同时，还要有重点地询问病前同房频率，病前夫妻感情状况，有否慢性疾病等。
此外，也要了解患者的精神、情绪以及环境情况等。
总之，必须全面、准确地了解患者的信息，根据中医的辨证思路，判断阳痿的原因，是因久病重病、心脾虚损引起；或因夫妻感情不和，肝气郁结引起；或因手淫、房事不节致肾阳不足所致；或因嗜酒、饮食不节、性交不洁，致湿热下注而发病。
辨证准确了，才能有助于提供妥当的治疗方案。
其次，就是临床上极为少见的：持续勃起。中医称为：阳强。也称为：强中。
若强中久不缓解，可引起阴茎水肿，甚至有排尿困难和尿潴留。
因此，在中医男科门诊，医生要了解性生活情况，是否有外伤史和强中发作史，排尿情况等。
最后，再说一个临床上，社会中，各行各业里，很常见的现象：阴茎易举，而且多有性欲亢进的现象。这些人中，绝大多数遵纪守法，身心健康，能够很好地约束其行为，完全可以融入各自的社会群体中，自然可以不预理会。
有些患者，夜间经常勃起，这本来是正常的现象，但是，每次勃起后，经常难以入睡，或者勃起后阴茎胀痛难忍，结果影响了生活和工作，就要给予适当地干预了。
中医认为，阴茎易举的原因，多由阴虚火旺所致。
总之，作为社会中坚力量的男性，如果有勃起方面的烦恼，建议到正规医院的男科咨询。
那么，作为最有男科特征的重要器官：阴茎，睾丸，又会有哪些形态或感觉上的异常呢？
6.关于阴茎睾丸异常那点事儿
在中医男科门诊，阴茎、睾丸形态或感觉异常，也是男性病人常见的主诉。如果得不到准确而责任的解释，往往会给患者带来很大的困扰。加之现在网络信息的泛滥，让男性病人无所适从。
在中医男科临床上，此类男科疾病常见的有：
阴茎短小、
天宦、
睾丸萎缩、
阴长不收、
阴缩、
阴肿、
阴冷、
茎中痛痒、
睾丸疼痛等。
对于以上的常见病证，在问诊时，应该注意什么呢？
对于阴长不收的病人，患者多有嗜酒、饮食不节，或性交不洁等病史，中医多辨证为湿热下注。
中医认为，阴缩是男科急症，多为阴阳欲脱之兆，所以，要重点询问：是否有急性或严重全身性疾病。
阴冷是病人的自我感觉，中医认为，多为房室不节，肾阳不足所致。
阴肿的病人，常有坐卧湿地，或感受风邪，或服用某些药物过敏史，中医则多辨证为：湿热郁滞或风邪侵袭。
茎中痛痒的感觉，多为湿热下注。
睾丸疼痛的感觉，可由外伤等局部病变引起，也可是其它男科疾病的常见伴随症状，必须通过详细问诊，始能鉴别清楚。
总之，当遇到阴茎睾丸异常的患者时，要详细全面地问诊，为准确地诊断提供线索，至于需要做什么样的检查，以后再详细讨论。