关键词：指南、急性心脏病护理、急性冠状动脉综合征、抗血栓治疗、纤溶治疗、高敏肌钙蛋白、有创策略、MINOCA、心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死、以患者为中心的护理、经皮冠状动脉介入治疗、建议、再灌注治疗、血运重建、二级预防、ST段抬高心肌梗死、不稳定型心绞痛
序言
指南评估和总结现有的证据，目的是帮助卫生专业人员提出最佳的诊断或治疗方法，为个别患者与给定的条件。指南旨在供医疗专业人员使用，欧洲心脏病学会（ESC）免费提供其指南。
ESC指南并不凌驾于卫生专业人员的个人责任，即考虑到每名患者的健康状况，并在适当和/或必要时与患者或患者的护理人员协商后做出适当和准确的决定。卫生专业人员还有责任在处方时核实各国适用于药品和器械的规则和法规，并在适当情况下尊重其职业道德规范。
表1：建议类别
ClassI：证据和/或普遍同意某一治疗或程序有益、有用、有效；建议或指示。
ClassII：关于给定治疗或程序的有用性/有效性的相互矛盾的证据和/或意见分歧。
ClassIIa：证据/意见的权重有利于有用性/有效性；应予以考虑。
ClassIIb：有用性/有效性不太能通过证据/意见得到很好的确立；可以考虑。
ClassIII：有证据或普遍认为所给予的治疗或程序无效，在某些情况下可能有害；不建议使用。
表2：证据等级
证据等级B：数据来自单一随机临床试验或大型非随机研究。
证据等级C：专家和/或小型研究、回顾性研究、登记研究的共识意见。
2.前言
欧洲心脏病学会（ESC）指南中描述的急性冠脉综合征患者管理的主要方面总结见图1。
图1：中央图示。
ACS，急性冠脉综合征；CABG，冠状动脉旁路移植术；ECG、心电图；LMWH，低分子量肝素；NSTE-ACS，非ST段抬高急性冠状动脉综合征；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；PPCI，直接经皮冠状动脉介入治疗；STEMI，ST段抬高型心肌梗死；UFH，普通肝素。
急性冠状动脉综合征（ACS）患者最初可能会出现各种临床体征和症状，重要的是，公众和医疗保健提供者对此有高度的认识。如果怀疑是ACS，请考虑“A.C.S.”进行初步分类和评估这包括进行心电图（ECG）以评估异常或缺血证据，采集目标临床病史以评估临床表现背景，并进行目标临床检查以评估临床和血液动力学稳定性。基于初始评估，医疗保健提供者可以决定是否需要立即侵入性管理。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者需要直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）（或溶栓，如果120分钟内PPCI不可行）；具有极高风险特征的非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）患者需要立即进行血管造影±PCI（如有指征）；具有NSTE-ACS和高风险特征的患者应接受住院血管造影（应考虑24小时内的血管造影）。急性ACS患者需要联合抗血小板和抗凝治疗。大多数ACS患者最终将接受血运重建，最常见的是PCI。一旦ACS的最终诊断已经确立，重要的是实施措施，以防止复发事件和优化心血管风险。这包括药物治疗、生活方式改变和心脏康复，以及考虑心理社会因素。
2.1.定义|急性冠脉综合征与心肌梗死
图2：急性冠状动脉综合征患者的临床表现、心电图结果和高敏心肌肌钙蛋白水平谱。
ACS，急性冠脉综合征；ECG、心电图；hs-cTn，高灵敏度心肌肌钙蛋白；NSTE-ACS，非ST段抬高急性冠状动脉综合征；NSTEMI，非ST段抬高心肌梗死；STEMI，ST段抬高型心肌梗死。
图3：疑似急性冠脉综合征患者的分类：从工作到最终诊断。
ACS，急性冠脉综合征；ECG、心电图；FMC，第一次医疗接触；hs-cTn，高敏感性心肌肌钙蛋白；MI，心肌梗死；NSTE-ACS，非ST段抬高急性冠状动脉综合征；NSTEMI，非ST段抬高型心肌梗死：STEMI，ST段抬高型心肌梗死。
a：根据可用的临床信息和ECG结果，工作ACS诊断可分为STEMI或NSTE-ACS。这允许进行初始分类和评估。
b：最终诊断基于症状、ECG和用于诊断MI的肌钙蛋白以及其他测试的结果（即成像和/或血管造影术）以促进对MI类型的机制和亚分类的理解。最初被指定为STEMI或NSTE-ACS工作诊断的患者最终可能会接受最终的非ACS诊断。
2.2.急性冠脉综合征的流行病学
心血管疾病（CVD）是全球死亡和发病的最常见原因，低收入和中等收入国家承担了很大一部分负担。ACS通常是CVD的第一个临床表现。2019年，57个ESC成员国估计有580万新发缺血性心脏病病例。每10万人的年龄标准化发病率估计中位数为293.3（四分位数比195.8-529.5）。CVD仍然是ESC成员国内最常见的死亡原因，在最近一年的可用数据中，女性死亡人数略低于220万，男性死亡人数略高于190万。缺血性心脏病是CVD死亡的最常见原因，占女性所有CVD死亡的38%和男性的44%。
2.3.建议的数目和分类
本指南中的建议总数为193条。还提供了根据建议类别和证据等级（LoE）的建议总结。根据推荐等级，有106个I级推荐，70个II级推荐和17个III级推荐。根据LoE，有56条LoEA、64条LoEB和73条LoEC建议。
2.4.什么是新的
表4：新建议
急性冠脉综合征抗血小板和抗凝治疗的建议
①如果出现ACS的患者停止DAPT接受冠状动脉旁路移植术，建议他们在术后恢复至少12个月DAPT。（Ⅰ-C）
②在老年ACS患者中，尤其是HBR患者，可考虑使用氯吡格雷作为P2Y12受体抑制剂。(Ⅱb-B)
替代抗血栓治疗方案的建议
①在DAPT3-6个月后无事件且无高缺血风险的患者中，应考虑单抗血小板治疗（最好使用P2Y12受体抑制剂）。(Ⅱa-A)
②P2Y12抑制剂单药治疗可以被认为是阿司匹林单药治疗的长期替代方案。(Ⅱb-A)
③在HBR患者中，可以考虑在DAPT1个月后使用阿司匹林或P2Y12受体抑制剂单药治疗。(Ⅱb-B)
④在需要OAC的患者中，可以考虑在6个月时停止抗血小板治疗，同时继续OAC治疗。(Ⅱb-B)
⑤不建议在ACS事件发生后的前30天内降低抗血小板治疗剂量。(Ⅲ-B)
心脏骤停和院外心脏骤停的建议
①建议在心脏骤停后所有昏迷幸存者中进行神经预后评估（不早于入院后72小时）。（Ⅰ-C）
②应考虑根据当地方案将院外心脏骤停患者转运至心脏骤停中心。(Ⅱa-C)
侵入性策略技术方面的建议
①在自发性冠状动脉夹层患者中，PCI仅推荐用于具有持续心肌缺血症状和体征、大面积心肌受损和顺行血流减少的患者。（Ⅰ-C）
②应考虑血管内成像来指导PCI。(Ⅱa-A)
③对于罪犯病变不明确的患者，可考虑进行血管内成像（最好是光学相干断层扫描）。(Ⅱb-C)
以心源性休克为表现的ACS患者的多支血管疾病的建议
①应考虑非IRA的分期PCI。(Ⅱa-C)
接受直接PCI的血流动力学稳定STEMI患者的多支血管疾病建议
①建议非IRA的PCI基于血管造影严重程度。（Ⅰ-B）
②在首次手术期间，不建议对梗死血管的非罪犯节段进行有创心外膜功能学评估。(Ⅲ-C)
急性冠脉综合征并发症的建议
①当高度房室传导阻滞在MI后至少5天后仍未恢复，建议植入永久性起搏器。（Ⅰ-C）
②超声心动图图像不明确的患者或临床高度怀疑左室血栓的患者应考虑心脏磁共振成像。(Ⅱa-C)
③急性前壁心肌梗死后，如果心尖部在超声心动图上显示不清楚，可考虑进行超声心动图造影以检测左室血栓。(Ⅱb-C)
④在前壁心肌梗死和急性心力衰竭背景下的高度房室传导阻滞的选定患者中，可考虑早期器械植入（心脏再同步治疗-除颤器/起搏器）。(Ⅱb-C)
⑤对于复发性危及生命的室性心律失常患者，可考虑镇静或全身麻醉以减少交感神经驱动。(Ⅱb-C)
急性冠脉综合征合并症的建议
①建议根据是否存在合并症（包括心力衰竭、慢性肾脏疾病和肥胖）选择长期降糖治疗。（Ⅰ-A）
②对于有合并症的年老体弱患者，在仔细评估风险和获益后，建议采用整体方法进行个体化干预和药物治疗。（Ⅰ-B）
③对于预期生存期≥6个月的高风险ACS癌症患者，建议采用侵入性策略。（Ⅰ-B）
④对于怀疑癌症治疗是ACS促成原因的患者，建议暂时中断癌症治疗。（Ⅰ-C）
⑤在癌症预后差的ACS患者中应考虑保守的非侵入性策略（即预期生存期<6个月）和/或非常高的出血风险。（Ⅱa-C）
⑥阿司匹林不推荐用于血小板计数<10000/μL的癌症患者。（Ⅲ-C）
⑦血小板计数<30000/μL的癌症患者不推荐使用氯吡格雷。（Ⅲ-C）
⑧在患有癌症且血小板计数<50000/μL的ACS患者中，不推荐使用普拉格雷或替格瑞洛。（Ⅲ-C）
长期管理建议
①对于入院前接受降脂治疗的患者，建议在ACS住院期间加强降脂治疗。（Ⅰ-C）
②可以考虑低剂量秋水仙碱（0.5毫克，每天一次），特别是如果其他风险因素控制不充分，或者如果在最佳治疗下发生复发性心血管疾病事件。（Ⅱb-A）
③在首次住院期间，可考虑使用高剂量他汀类药物加依折麦布联合治疗。（Ⅱb-B）
急性冠状动脉综合征护理中患者观点的建议
①以患者为中心的护理建议评估和遵守个体患者的偏好、需求和信念，确保患者价值观被用于告知所有临床决策。（Ⅰ-B）
②建议将ACS患者纳入决策（在其病情允许的情况下），并告知他们不良事件的风险、辐射暴露和替代方案。应使用决策辅助工具来促进讨论。（Ⅰ-B）
③建议使用帮助患者描述其经历的方法来评估症状。（Ⅰ-C）
④在获得知情同意的过程中，应考虑使用“反馈”技术来支持决策。（Ⅱa-B）
⑤出院前应以书面和口头形式提供患者出院信息。应考虑使用回教技术和/或激励性访谈、分块提供信息和检查理解情况，为患者出院做充分的准备和教育。（Ⅱa-B）
⑥应考虑使用经验证的工具评估心理健康状况，并在适当时进行心理转诊。（Ⅱa-B）
表5：订正建议
疑似NSTE-ACS患者的影像学建议
对于胸痛无复发、ECG检查结果正常、心肌肌钙蛋白水平正常（最好是高敏感性），但仍疑似ACS的患者，建议在决定是否采用有创方法之前进行诱导性缺血或CCTA的无创负荷试验（最好结合成像）。2017（Ⅰ-B）
在疑似ACS患者中，hs-cTn未升高（或不确定）、无ECG变化且无疼痛复发，应考虑将CCTA或无创负荷成像检查作为初始检查的一部分。2023（Ⅱa-A）
NSTE-ACS中侵入性策略时机的建议
对于符合以下任何高风险标准的患者，建议在24小时内进行早期侵入性策略：
①通过第3节中推荐的诊断算法建议的NSTEMI的诊断
②动态或推测的新的连续ST/T段变化提示持续性缺血
③短暂性ST段抬高
④GRACE风险评分>140。2017（Ⅰ-A）
对于符合以下至少一项高风险标准的患者，应考虑在24小时内采取早期侵入性策略：
①基于当前推荐的ESChs-cTn算法确诊NSTEMI
②动态ST段或T波变化
④GRACE风险评分>140。2023（Ⅱa-A）
STEMI抗血小板和抗凝治疗的建议
在PCI之前（或最迟在PCI时），建议使用强效P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）或氯吡格雷（如果无法获得或有禁忌症），并维持12个月以上，除非有禁忌症，如出血风险过高。2017（Ⅰ-A）
在接受直接PCI策略的患者中，可以考虑使用P2Y12受体抑制剂进行预治疗。2023（Ⅱb-B）
长期抗血栓治疗的建议
在接受DAPT策略的患者中植入支架后，应考虑在3-6个月后停用阿司匹林，这取决于缺血和出血风险之间的平衡。2017（Ⅱa-A）
在DAPT治疗3-6个月后无事件且无高缺血风险的患者中，应考虑SAPT（最好与P2Y12受体抑制剂联合使用）。2023（Ⅱa-A）
在院外心脏骤停复苏后血流动力学稳定且无ST段抬高的患者中，应考虑延迟行血管造影术，而不是立即行血管造影术。2017（Ⅱa-B）
对于血流动力学稳定且无持续性ST段抬高（或等同抬高）的患者，不建议在心脏骤停复苏后立即进行常规血管造影。2023（Ⅲ-A）
目标温度管理（也称为治疗性低温），目标是在32℃和36℃之间保持恒定温度至少24小时，适用于心脏骤停（假定的心脏原因）复苏后仍无意识的患者。2017（Ⅰ-B）
温度控制（即持续监测核心温度和积极预防发热[即>37.7°C]），对于恢复自主循环后仍无反应的成年人，建议在院外或院内心脏骤停后使用。2023（Ⅰ-B）
院内管理建议
当超声心动图不理想/不确定时，应考虑替代成像方法（最好是CMR）。2017（Ⅱa-C）
当超声心动图不理想/不确定时，可以考虑CMR成像。2023（Ⅱb-C）
血流动力学稳定的STEMI患者行直接PCI的多支血管疾病管理建议
在出院前，对于患有多支血管疾病的STEMI患者，应考虑对非IRA病变进行常规血运重建。2017（Ⅱa-A）
建议在首次PCI手术期间或45天内进行完全血运重建。2023（Ⅰ-A）
血糖>10mmol/L（>180mg/dL）的ACS患者应考虑降糖治疗，目标应适应合并症，同时应避免低血糖发作。2017（Ⅱa-B）
ACS患者持续高血糖时应考虑降糖治疗，同时应避免低血糖发作。2023（Ⅱa-C）
新概念/订正概念
①ACS应被视为一个谱，包括非ST段抬高型（NSTE）-ACS和ST段抬高型MI（STEMI）。
②提供了关于癌症患者中ACS的管理的章节。
③提供了关于患者观点的章节。
3.分类和诊断
3.1.临床表现和体格检查
3.1.1.临床表现
急性胸部不适-可描述为疼痛、压迫感、紧绷感、沉重感或烧灼感-是提示考虑ACS临床诊断和启动与特定诊断算法一致的测试的主要表现症状（图4）。
胸痛描述符应分类为心源性、可能心源性和可能非心源性。有关这些术语建议使用的更多信息，请参阅在线补充数据。应避免使用“非典型”描述符。胸痛等同症状包括呼吸困难、上腹痛和左臂或右臂或颈部/下颌疼痛。
图4：对出现可能与急性冠脉综合征一致的体征和症状的患者进行初步分诊、管理和调查的概述。
ACS，急性冠脉综合征；ATT，抗血栓治疗；CABG，冠状动脉旁路移植术；ECG、心电图;hs-cTn，高敏感性心肌肌钙蛋白；NSTE-ACS，非ST段抬高急性冠状动脉综合征；PPCI，直接经皮冠状动脉介入治疗；STEMI，ST段抬高型心肌梗死。“A.C.S.”评估在图5中详细描述。
a：ACS的初始分层和初始紧急管理（即，对于工作诊断为STEMI或极高风险NSTE-ACS的患者）不应基于此延迟。
b：对于具有非常高风险特征的NSTE-ACS患者，建议立即进行血管造影。对于具有高风险特征的NSTE-ACS患者，早期侵入性血管造影（即<24h），建议住院患者行侵入性血管造影。详见建议表4。
3.1.2.病史采集和体格检查
疑似ACS患者存在于广泛的临床场景中，包括社区、急诊科（ED）或住院环境中。获取重点病史并准确描述当前症状至关重要，以便尽快通过适当的护理途径管理患者。
3.2.诊断工具|心电图
静息12导联ECG是评估疑似ACS患者的一线诊断工具。建议在FMC后立即进行ECG检查，并在10分钟内由合格的紧急医疗技术人员或医生进行解读。必要时应重复进行，特别是在FMC时症状已消退时。根据初始ECG，疑似ACS患者可分为两种工作诊断：
①急性胸痛（或胸痛等效体征/症状）和ECG持续性ST段抬高（或ST段抬高等效）的患者（工作诊断：ST段抬高型MI：STEMI）。这些患者中的绝大多数将持续心肌坏死和肌钙蛋白升高，符合MI的标准，但MI不是所有有效诊断为STEMI的患者的最终诊断。
②急性胸痛（或胸痛等效体征/症状）但ECG上无持续性ST段抬高（或ST段抬高等效体征）的患者（工作诊断：非ST段抬高[NSTE]-ACS）。这些患者可能表现出其他ECG改变，包括一过性ST段抬高、持续或一过性ST段压低和T波异常，包括超急性T波、T波倒置、双相T波、平坦T波和T波假正常化。或者，ECG可能正常。该类别中的大多数患者随后表现出心肌肌钙蛋白水平的典型升高和降低（即，符合根据MI的第四通用定义的MI标准的患者）将接受非ST段抬高型MI（NSTEMI）的最终诊断。在其他患者中，肌钙蛋白水平将保持在第99百分位数以下，并且他们将接受UA的最终诊断，尽管使用高灵敏度肌钙蛋白测定，这种诊断变得不太常见。同样重要的是要认识到，NSTEMI或UA将不是所有初始工作诊断为NSTE-ACS的患者的最终诊断。
图5：A.C.S.用于疑似急性冠状动脉综合征患者的初始评估。
ECG，心电图。该图总结了最初的“A.C.S.在一些实施例中，可以对呈现疑似ACS的患者进行“评估”。
“A”代表“ECG异常？”：应在FMC后10分钟内进行ECG检查，并评估是否存在异常或局部缺血的证据。
“S”代表“稳定的患者”：应快速评估患者以确定他们是否临床稳定-这应包括评估临床生命体征，包括心率、血压和氧饱和度（如果可能的话），以及检查CS的潜在体征。
3.2.1.急性冠状动脉综合征伴持续性ST段抬高（疑似ST段抬高型心肌梗死）
这些患者的首要任务是尽快实施再灌注治疗（见第5节）。在适当的临床背景下，ST段抬高（在J点测量）在以下情况下被认为提示持续的冠状动脉急性闭塞：
至少两个连续导联J点出现新的ST段抬高：
①≥40岁男性≥2.5mm，≥40岁男性≥2mm，或≥1.5mm的女性，无论年龄
②和/或其他电极导线≥1mm（无左心室[LV]肥大或左束分支阻滞[LBBB]）。
对于疑似下壁STEMI的患者，建议记录右胸导联（V3R和V4R），以评估ST段抬高。还可以记录后壁导联（V7-V9），以研究后壁STEMI，特别是在症状持续存在且标准12导联ECG不确定的患者中。
心电图诊断正在进行的急性冠状动脉闭塞有时可能是挑战性的，一些病例可能需要及时管理和分诊立即再灌注治疗，尽管没有ST段抬高。同样重要的是要认识到，虽然进行中的急性冠状动脉闭塞的最敏感体征是ST段抬高，但也有其他ECG结果可提示进行中的冠状动脉闭塞（或重度缺血）。如果存在这些发现，则指示立即分诊进行立即再灌注治疗（参见在线补充数据，图S2）。
①导联V1-V3中的ST段压低（特别是当终末T波为正时）和/或V7-V9中的ST段抬高高度提示后冠状动脉闭塞（通常是左旋支动脉）
②V3R和V4R中的ST段抬高高度提示正在进行的RV缺血。
③≥6个体表导联ST段压低≥1mm（下外侧ST段压低），加上aVR和/或V1导联ST段抬高，提示多支血管缺血或左主干冠状动脉阻塞，尤其是当患者存在血流动力学损害时。
束分支阻滞（BBB）。在临床高度怀疑持续心肌缺血的患者中，LBBB、右束分支阻滞（RBBB）或起搏节律的存在无法准确评估ST段抬高的存在与否。因此，无论先前是否已知BBB，对于出现这些ECG模式并伴有高度怀疑持续心肌缺血的体征/症状的患者，应与具有明确ST段抬高的患者类似地进行管理（参见在线补充数据）。
3.2.2.无持续性ST段抬高的急性冠状动脉综合征（非ST段抬高急性冠状动脉综合征）
推荐表1：疑似急性冠脉综合征患者的临床和诊断工具推荐
建议根据临床病史、症状、生命体征、其他体格检查结果、ECG和hs-cTn对ACS进行诊断和初始短期风险分层。（Ⅰ-B）
心电图
②建议所有疑似STEMI患者、疑似ACS伴其他ECG变化或持续胸痛的患者以及一旦确诊MI，应尽快进行连续ECG监测和除颤器备用。（Ⅰ-B）
③在下壁STEMI或怀疑血管完全闭塞且标准导联不确定的情况下，建议使用额外的ECG导联（V3R、V4R和V7-V9）。（Ⅰ-B）
④在症状复发或诊断不确定的情况下，建议额外进行12导联ECG检查。（Ⅰ-C）
采血
①建议在就诊后立即使用高灵敏度测定法测量心肌肌钙蛋白，并在采血后60分钟内获得结果。（Ⅰ-B）
②建议使用ESC算法方法和连续hs-cTn测量（0h/1h或0h/2h）来排除NSTEMI。（Ⅰ-B）
③如果0h/1h算法的前两次hs-cTn测量结果不确定，并且没有做出解释该疾病的替代诊断，建议在3h后进行额外检测。（Ⅰ-B）
④使用已建立的风险评分（例如GRACE风险评分）用于预后评估。（Ⅱa-B）
急诊再灌注策略的分诊
①建议对疑似STEMI的患者立即进行分诊，以进行紧急再灌注策略。（Ⅰ-A）
3.3.诊断工具|生物标记
3.3.1.高敏心肌肌钙蛋白
技术的进步导致cTn测定的改进，并提高了其检测和定量心肌细胞损伤的准确性。来自大型多中心研究的数据一致表明，与常规检测相比，hs-cTn检测提高了MI诊断准确性，尤其是在胸痛发作后早期出现的患者中，能够更快地“纳入”和“排除”MI。总体而言，hs-cTnT和hs-cTnI亚单位检测在MI的早期诊断中似乎提供了相当的诊断准确性。应避免使用术语“正常”和“异常”来描述hs-cTn水平；相反，术语“非升高”和“升高”应用于指低于和高于第99百分位的hs-cTn水平。hs-cTn检测的一些临床意义详见在线补充数据，表S2。
同样重要的是，除1型MI外，还有其他临床疾病可观察到cTn升高（见在线补充数据，第3.3.1节和表S3）。
3.3.2.中心实验室与护理点
在中心实验室的自动化平台上运行的绝大多数cTn检测试剂盒均具有敏感性（即允许在大约20-50%的健康个体中检测cTn）或高灵敏度（即允许在大约50-95%的健康个体中检测cTn）测定。高灵敏度测定优于低灵敏度测定，因为它们以相同的低成本提供更高的诊断准确性。
总的来说，自动化检测比POC检测得到了更全面的评价，目前更受青睐。然而，这是一个快速发展的领域，当临床上可获得更广泛验证的高灵敏度POC检测时，重新评价这种偏好将非常重要。
3.3.3.心肌肌钙蛋白浓度的混杂因素
在疑似NSTE-ACS患者中，4个临床变量影响hs-cTn浓度，超出MI的存在或不存在。这些变量是：
①年龄（健康非常年轻与“健康的”非常老的个体差异高达300%）；
②肾功能不全（其他方面健康的患者之间的差异非常高vs.极低的估计肾小球滤过率[eGFR]，高达300%）；
④以及较小程度上的性别（≈40%）。
3.3.4.快速“纳入”和“排除”算法
3.3.4.1.欧洲心脏病学会0h/1h和0h/2h算法
ESC0h/1h和0h/2h算法基于两个基本概念：
①hs-cTn是一个连续变量，MI的概率随着hs-cTn值的增加而增加。
②1小时或2小时内水平的早期绝对变化可用作3小时或6小时内绝对变化的替代物，并为当前的单次cTn评估提供增量诊断价值。
0小时/1小时和0小时/2小时算法内的临界浓度具有检测特异性（在线补充数据，表S4）。
3.3.4.1.1.排除
在几个大型验证队列中，分配至“排除”途径的患者中MI的NPV已超过99%。分配到排除路径并不总是等同于门诊管理。然而，当与临床和ECG结果结合使用时，0h/1h和0h/2h算法将能够识别早期出院和门诊管理的适当候选人。即使在排除MI后，根据临床和风险评估，选择性非侵入性或侵入性成像可能是适当的，并且应确定MI的替代诊断。
3.3.4.1.2.规则
在几项研究中，符合“纳入”途径标准的MI患者的PPV为70-75%。大多数诊断为MI以外的“纳入”路径患者仍有需要专科心脏病学输入和冠状动脉造影或无创成像的疾病，以建立准确的最终诊断。因此，绝大多数通过这些算法分流到“纳入”路径的患者将需要住院和有创冠状动脉造影（ICA）。
3.3.4.1.3.观察。
不符合“排除”或“纳入”途径的患者被分配到“观察”途径。这些患者代表了一个异质性群体，并且已被证明具有与纳入患者相当的死亡率。风险评分）对于该组中的患者是至关重要的。此外，建议下一步在3h（±超声心动图）时进行第三次cTn测量，以指导进一步治疗。
相同的概念适用于0h/2h算法。0h/1h和0h/2h算法的临界水平也具有试验特异性，这些临界水平见在线补充数据，表S4。
ESC0h/1h和0h/2h算法应始终与详细的临床评估和12导联ECG相结合。在持续或复发性胸痛的情况下，必须重复采血。最近，已经提出了包括连续hs-cTn测量结合个体风险特征的人工智能模型，其可用于促进疑似MI患者的个性化诊断评价。类似地，已经开发了结合就诊时和早期或晚期重新采样后的hs-cTn值的风险评估模型，以预测前30天内的MI事件。这些模型可能有助于基于最适合各个临床研究中心的NPV和PPV之间的平衡确定替代hs-cTn临界值。27使用ESC0h/1h和0h/2h算法的诊断方法见图6。
图6：使用高灵敏度心肌肌钙蛋白测定在急诊科就诊的疑似NSTEMI且无即刻侵入性血管造影指征的患者中的0小时/1小时或0小时/2小时排除和排除算法。
a：仅适用于胸痛发作>3小时在0小时hs-cTn测量之前。
3.3.4.2.如何实施欧洲心脏病学会0小时/1小时算法的实用指南
为了最大限度地提高实施0h/1h算法的安全性和可行性，应在0h和1h采集hs-cTn血样，而不考虑其他临床细节和待定结果（参见在线补充数据中使用快速算法的注意事项，第3.3节。2.2）。这可能导致在约10-15%的患者中不必要的cTn测量，其0小时浓度非常低且胸痛发作>3小时，但显著促进了该过程，从而进一步提高了患者的安全性。同样，0小时血样应在进入ED后立即采集。
3.3.5.其他生物标志物
3.4.诊断工具|非侵入性成像
3.4.1.超声
3.4.2.计算机断层扫描
在临床表现时，CT通常是首选诊断工具，用于排除其他潜在危及生命的ACS鉴别诊断，如PE或主动脉夹层（这应该是ECG门控造影CT血管造影，完全覆盖胸主动脉和近端头颈血管）。一般来说，CT对怀疑正在进行的急性冠状动脉闭塞的患者没有作用，急诊伊卡是优先考虑的。
在出院后排除患者中系统使用CCTA可识别阻塞性或非阻塞性斑块的存在，并指导预防性药物治疗。CCTA还可用于对选定的低风险NSTEMI患者进行风险分层。这些被发现具有正常冠状动脉、非阻塞性冠状动脉疾病或远端阻塞性疾病的患者可能不需要ICA。值得注意的是，CCTA的应用可能在心动过速、确诊的冠状动脉疾病（CAD）、既往支架或广泛冠状动脉钙化的患者中受到限制。
3.4.3.心脏磁共振成像（伴或不伴应力测试）
心脏磁共振（CMR）成像描绘心脏结构和功能，并且还具有提供心肌灌注和心肌损伤模式的评估的能力。当超声心动图窗差妨碍超声心动图诊断时，CMR是首选的影像学检查。CMR允许梗死区域的直接可视化，提供关于瘢痕形成和存活力的信息，其可以与其他形式的心肌损伤（例如，心肌损伤）区分开。心肌炎）。因此，CMR在诊断存在诊断不确定性的AMI时具有特别的临床价值。CMR还可以用于识别罪犯血管区域，并确认心肌炎或Takotsubo心肌病的诊断，以及其他鉴别。CMR在有创性血管造影术后诊断为非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）的患者中具有特别的价值，并且是评估LV血栓的金标准。
建议表2：在疑似急性冠脉综合征患者的初始评估中使用无创成像的建议
①建议对疑似ACS并表现为心源性休克或疑似机械并发症的患者进行急诊TTE。（Ⅰ-A）
②在疑似ACS的患者中，应考虑hs-cTn水平未升高（或不确定），无ECG变化和疼痛复发，合并CCTA或非侵入性负荷成像检查作为初始检查的一部分。（Ⅱa-A）
③在诊断不确定的情况下，应考虑在分诊时进行紧急TTE，但如果怀疑急性冠状动脉闭塞，这不应导致转移至心导管实验室的延迟。（Ⅱa-C）
④不建议对疑似ACS患者进行常规早期CCTA。(Ⅲ-B)
心脏磁共振也可以评估药物应激下的心肌灌注。在ECG和hs-cTn评估后观察区患者的评估中，这可用作CCTA的替代方案，特别是在患有晚期、确诊CAD的患者中，心肌灌注和存活率的评估可提供比CCTA更有用的信息。在线补充数据中提供了CMR、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）灌注成像和负荷超声心动图的一些附加信息。
根据当地的专业知识和可用性，其他形式的压力成像(如SPECT、核磁共振、压力回声)可以用于评估观察区患者。
3.5.急性胸痛的鉴别诊断
作为临床评估的一部分，在急性胸痛的鉴别诊断中，应考虑几种可能与ACS相似的心脏和非心脏疾病。有关急性胸痛鉴别诊断的更多信息，请参见MINOCA和2型MI章节以及在线补充数据表S5。
4.疑似急性冠状动脉综合征患者的初步措施|初始治疗
4.1.院前护理后勤
在社区中经历急性胸痛的个体代表未分化的人群，通常在院前环境中向第一医疗响应者呈现临时性。这些患者应立即进行风险评估，并根据紧急医疗服务（EMS）中建立的当地方案进行分诊（图7和8）。
如果第一个响应医疗专业人员怀疑ACS，应尽快采集和分析12导联心电图。建议在EMS环境中护理ACS患者的所有医务人员和辅助医务人员使用除颤设备，并接受基本心脏生命支持培训。基于12导联ECG对疑似ACS患者进行初步分类，并将其分为两种初始治疗途径：
①一个用于ECG符合STEMI（持续ST段抬高或等效ECG模式）的患者（图7）；
②一个用于没有ST段抬高或等同ECG模式（疑似NSTE-ACS）的患者（图8）。
疑似STEMI的初步诊断预示着立即、危及生命的并发症（例如，严重并发症）的风险较高。心室颤动[VF]）。因此，存在用于启动紧急再灌注策略和直接转移到具有24/7PCI能力的中心的指示。出现心电图无ST段抬高（或等效心电图模式）但持续存在缺血症状的患者应根据STEMI途径患者的方案接受院前分诊，因为他们也面临即时风险，包括室性心律失常。
4.1.2.医疗保健系统和系统延迟
4.1.3.紧急医疗服务
在国家一级，EMS具有易于召回和广为宣传的唯一医疗调度号码（大多数欧盟国家为112）对于加快系统激活非常重要。应避免绕过EMS的疑似STEMI患者转诊和转运途径。救护车系统在疑似STEMI患者的早期管理中起着至关重要的作用，包括立即建立初步诊断、分诊和治疗。
EMS中的救护车必须配备心电图记录仪、除颤器、遥测设备和至少一名接受过高级生命支持培训的人员。所提供护理的质量取决于所涉工作人员的培训。救护人员必须接受培训，以识别缺血症状，适当时给予氧气，安全静脉（i.v.）有效缓解疼痛，在指征时给予纤溶，并提供基本的生命支持。救护人员应尽快记录心电图，以用于诊断目的，并解读心电图或传输心电图，以便由经验丰富的工作人员审查，以确定或反驳STEMI的工作诊断。救护车工作人员必须定期和有系统地培训，以获得高质量的院前服务。
4.1.4.全科医生
在一些国家，初级保健临床医生（全科医生）在疑似ACS患者的早期护理中发挥重要作用，并可能提供FMC。在紧急情况下，院前护理的全科医生的教育和培训对于在这种情况下提供最佳的院前护理至关重要。初级保健临床医生的职责可能包括诊断、EMS的激活、风险分层和院前治疗的启动。然而，在大多数情况下，咨询全科医生而不是直接致电EMS将增加院前延误。因此，应教育公众直接致电EMS，而不是初级保健医生的症状提示ACS。
4.1.5.ST段抬高型心肌梗死治疗网络组织
建议建立区域再灌注策略，以最大限度地提高STEMI工作诊断患者的护理效率。STEMI工作诊断患者的最佳治疗应基于实施医院之间的网络，提供不同级别的临床服务（“中心辐射”模式），并通过优先和高效的救护车服务相联系。PCI中心是一个多学科的急性护理中心，为疑似STEMI的患者提供24/7紧急介入治疗。该中心还应提供重症监护设施，更先进的中心应提供心胸服务、先进的血液动力学支持和外科手术。
4.2.紧急护理
4.2.1.初步诊断和监测
ACS的管理从FMC的角度开始，即ACS的工作诊断建立。ACS的工作诊断通常基于与心肌缺血一致的症状和12导联ECG上的体征（见第3.2节）。建议对所有疑似ACS患者尽快启动ECG监测，以检测危及生命的心律失常，并在有指征时及时进行除颤。
4.2.2.急性药物治疗
4.2.2.1.吸氧
建议在伴有低氧血症的ACS患者（氧饱和度<90%）时补充氧气。在非缺氧（氧饱和度>90%）的患者中补充氧气与临床益处无关，因此不推荐。
4.2.2.2.硝酸盐
舌下含硝酸盐可能有助于缓解缺血症状。然而，硝酸甘油给药后胸痛的减轻可能是误导性的，不建议将其作为诊断手段。对于ECG符合持续STEMI且硝酸甘油给药后症状缓解的患者，建议再进行12导联ECG。硝酸甘油给药后ST段抬高完全正常化，沿着症状缓解提示冠状动脉痉挛，伴或不伴心肌梗死。低血压、明显心动过缓或心动过速、右心室梗死、已知重度主动脉狭窄或在过去24-48小时内使用过磷酸二酯酶5抑制剂的患者不应给予硝酸盐。
4.2.2.3.镇痛
静脉内阿片样物质（例如吗啡5-10mg）应考虑缓解严重胸痛。其他形式的疼痛缓解（例如一氧化二氮/氧气加静脉注射对乙酰氨基酚/扑热息痛）的效果劣于吗啡。然而，吗啡可能会增强恶心和呕吐，减缓口服药物的胃肠道吸收，这可能会延迟口服抗血小板治疗的起效。小规模试验的证据表明，i.v.当给予患有持续急性冠状动脉闭塞的患者时，吗啡还可以减少心肌和微血管损伤，尽管与甲氧氯普胺联合给药似乎抵消了这种作用。相反，也有报道称吗啡在替格瑞洛给药后降低抗血小板活性，尽管这种作用被甲氧氯普胺给药挽救。吗啡对心肌损伤的积极作用可能与前负荷降低、负性肌力和变时性导致的耗氧量降低有关。
口服P2Y12受体拮抗剂诱导的血小板抑制作用可能在持续性MI患者中延迟。吗啡也可能进一步减少吸收，延迟起效，并降低口服P2Y12受体抑制剂在MI患者中的抗血小板作用，尽管这种作用在不同的P2Y12抑制剂之间可能有所不同。该领域的进一步研究正在进行中，但目前应注意的是，目前可用的临床数据尚未证明在ACS背景下吗啡与抗血小板药物之间的任何相互作用导致不良临床结局风险增加。
4.2.2.4.静脉注射β受体阻滞剂
表3：急性冠脉综合征患者初始管理的建议
缺氧
①建议低氧血症患者（SaO2<90%）吸氧。（Ⅰ-C）
②无低氧血症（SaO2>90%）的患者不推荐常规吸氧。（Ⅲ-A）
症状
①应考虑静脉注射阿片类药物以缓解疼痛。（Ⅱa-C）
②对非常焦虑的病人应考虑使用温和的镇静剂。（Ⅱa-C）
静脉注射β受体阻滞剂
①对于没有急性心力衰竭体征、SBP>120mmHg且无其他禁忌症的PPCI患者，应在就诊时考虑静脉注射β受体阻滞剂（最好是美托洛尔）。（Ⅱa-A）
院前护理后勤
①建议对STEMI工作诊断患者的院前管理基于旨在快速有效地提供再灌注治疗的区域网络，并努力使尽可能多的患者可使用PPCI。（Ⅰ-B）
②建议具备PPCI能力的中心提供24/7全天候服务，并且能够毫不延迟地执行PPCI。（Ⅰ-B）
③建议转入PPCI的患者绕过急诊科和CCU/ICU，直接转入导管室。（Ⅰ-B）
④建议EMS将疑似STEMI的患者转移到具有PCI功能的中心，绕过非PCI中心。（Ⅰ-C）
⑤建议对救护车队进行培训和配备，以识别提示急性冠状动脉闭塞的心电图模式，并进行初始治疗，包括除颤和纤溶（如适用）。（Ⅰ-C）