2015年美国疾病控制和预防中心对HPV感染的诊治规范（简称规范）进行了更新，主要包括HPV疫苗的推荐、生殖器疣的其他治疗方案及宫颈癌筛查部分。与2010版规范一样，仍分为HPV感染、生殖器疣和宫颈癌筛査3部分。
HPV感染
1.预防
与2010版规范相比，2015版规范增加了九价疫苗，并强调预防生殖道HPV感染的最可靠方法是避免性行为。
目前临床应用的HPV疫苗主要为预防性疫苗，可预防特定类型的HPV感染，现在美围食品和药物管理局（FDA）批准应用的疫苗包括：
（1）二价疫苗（Cervarix），覆盖的型别为HPV16/18；
（2）四价疫苗（Gardasil），覆盖的型别为HPV16/18/6/11；
（3）九价疫苗，覆盖的型别为HPV6/11/16/18/31/33/45/52/58。
二价疫苗和四价疫苗能预防由HPV16和18感染引起的宫颈癌，占宫颈癌总数的66%；九价疫苗能预防其他5种HPV感染引起宫颈癌，占宫颈癌总数的15%。
所有的HPV疫苗需在6个月内完成3次序贯性肌内注射。
任何一种疫苗都可以常规用于11～12岁的女性，并且建议开始接种年龄为9岁；13～26岁从未接种或未完成3次疫苗接种的女性建议接种疫苗。四价疫苗和九价疫苗可常规用于11～12岁的男孩；男性可以从9岁开始接种；13～21岁未接种或未完成3次疫苗接种的男性建议接种疫苗；未接种、免疫缺陷患（包括人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者）及男性同性恋者，疫苗接种年龄为26岁。
在美国，年龄超过26岁者不建议接种疫苗。规范不建议孕妇接种HPV疫苗。有尖锐湿疣病史，宫颈细胞学、HPV检测结果异常及肛门生殖器癌不影响HPV疫苗接种。已接种HPV疫苗的女性在年龄超过21岁后应进行宫颈癌常规筛查。
避免性行为是预防生殖道HPV感染的最可靠方法。坚持并正确使用避孕套及限制性伴侣数量能降低HPV感染概率。
2.诊断
2015版规范不建议对25岁以下女性检测HPV，且不推荐将3%～5%的醋酸试验用于临床检测HPV感染。HPV检测用于鉴别高危型HPV感染、宫颈癌筛查及异常宫颈细胞学的处理和随访。年龄<25岁的女性或HPV感染女性的男性性伴侣不适合进行HPV检测。HPV检测也不适用于诊断尖锐湿疣或性传播疾病的筛查。3%～5%的醋酸试验结果并不影响临床处理，所以不推荐用于HPV感染的检测。
3.治疗
尖锐湿疣
1.诊断
尖锐湿疣一般通过肉眼观察诊断。如果病变不典型（如色素沉着、坚硬、与皮下组织粘连、出血或溃疡）可行活检确诊。以下情况建议活检：
（1）诊断不明确；
（2）对标准治疗不敏感；
（3）治疗中病损加重。
2.治疗
与2010版规范相比较，2015版规范有以下改变：尖锐湿疣可能在1年内自然消退，部分人群可以暂时不予治疗；提出咪喹莫特两种用药方案，并提出人体试验数据证实孕期应限制应用咪喹莫特，而动物实验则显示孕期应用低风险；孕期禁用鬼臼毒素；鬼臼毒素树脂不再作为治疗尖锐湿疣的推荐方法；液氮冷冻、手术治疗或80%～90%三氯醋酸（TCA）/二氯醋酸（BCA）溶液治疗宫颈尖锐湿疣。
治疗的目的主要是清除疣体和改善症状。治疗后，大部分患者疣体可消退。不予治疗，尖锐湿疣可能会自然消退，也可能保持不变或在数量、体积上增加。
（1）推荐方案
推荐治疗方案分为院内治疗与院外治疗。院外治疗包括0.5%鬼臼毒素溶液或胶体；咪喹莫特乳膏（3.75%、5%）；15%茶多酚乳膏。院内治疗包括冷冻疗法（液氮或冷冻器）；手术切除：切除、刮除、电切；80%～90%的三氯乙酸溶液或二氯乙酸溶液。
鬼臼毒素通过抗有丝分裂而导致疣体坏死。鬼臼毒素溶液（棉签蘸取）或鬼臼毒素凝胶（手指）涂抹湿疣，每日2次，连用3d后停药4d为1个疗程，必要时可用4个疗程。湿疣总面积不得超过10cm2，每天用量应限制在0.5mL。孕期禁用鬼臼毒素。
咪喹莫特刺激机体产生干扰素及其他细胞因子，增强局部免疫力。5%咪喹莫特乳膏睡前1次，每周3次，最多可用16周；3.75%咪喹莫特乳膏睡前1次，每天1次，最多可用16周。两种方案均需在用药后6～10h用肥皂水清洗。人体试验数据提出孕期应限制应用咪喹莫特，而动物实验则证实孕期应用低风险。
15%茶多酚乳膏均匀涂抹于湿疣处，每日3次（每个湿疣用0.5cm乳膏），用药不能超过16周，用药后不能清洗，用药期间应避免性接触。因其安全性和有效性尚不明确，故不推荐HIV感染者、其他免疫缺陷者或单纯疱疹病毒（HSV）感染者应用此类药物。孕期应用茶多酚是否安全尚不明确。
冷冻疗法是通过温度介导细胞溶解来清除湿疣。
手术治疗虽易复发，但可以一次性清除大量疣体。当湿疣体积大或数量多时，手术治疗或二氧化碳（CO2）激光治疗效果最佳；对其他治疗反应差或尿道内的湿疣，上述疗法也有效。
TCA和BCA通过化学方法使蛋白凝固而破坏疣体。TCA扩散迅速，用药过多会破坏邻近组织。必要时TCA、BCA可以每周重复使用。
（2）其他治疗方案
包括鬼臼毒素树脂、病灶内应用干扰素、光疗和局部应用西多福韦。由于具有安全性良好的治疗方案，2015版规范提出鬼臼毒素树脂不再作为治疗尖锐湿疣的推荐方案。其他部位的治疗方案包括：
A尿道尖锐湿疣：液氮冷冻疗法或手术；
B阴道尖锐湿疣：液氮冷冻法或手术治疗或80%～90%TCA/BCA溶液；
C宫颈尖锐湿疣：液氮冷冻或手术治疗或80%～90%TCA/BCA溶液（外生性宫颈尖锐湿疣应行活检以排除高度鳞状上皮内病变（HSIL））；
D肛门尖锐湿疣：液氮冷冻法或手术治疗或80%～90%TCA/BCA溶液治疗。
3.随访
4.性伴侣的管理
5.特殊情况
（1）妊娠
孕期禁用鬼臼毒素、鬼臼毒素树脂和茶多酚。2015版规范指出咪喹莫特风险较低但尚缺乏大数据支持，尽管孕期可以去除尖锐湿疣，但妊娠结束前疗效可能不理想。
（2）HIV感染或其他免疫抑制状态
HIV感染或其他免疫抑制状态者较无HIV感染者更容易发生尖锐湿疣，治疗不敏感性与免疫功能正常者相似，且更容易复发。尚无数据证明需要对HIV感染者改变治疗方式。免疫抑制人群中更常出现鳞状细胞癌，应对可疑病例进行活检。
（3）HSIL
活检发现高度上皮内病变或肛门生殖道肿瘤时，应予转诊。
高危型HPV持续感染对几乎所有宫颈癌及大部分外阴癌、阴道癌、肛门癌及口咽部癌的发生起重要作用。目前只有宫颈癌推荐进行常规筛查。
1.筛査方法
与2010版相较，2015版规范指出：
（1）不再建议所有女性每年都进行1次宫颈癌筛查；
（2）21～29岁的女性应每3年进行1次液基细胞学检査；30～65岁的女性应每3年进行1次液基细胞学检查或每5年进行1次细胞学与HPV的联合检査；
（3）所有医疗组织都不建议21岁前进行液基细胞学检查。
2.HPV检测在宫颈癌筛查中的应用
在美国，高危型HPV检测最常用于年齡>25岁女性且细胞学结果为未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）的分流。现与细胞学联合作为宫颈癌筛査手段以降低年龄≥30岁女性随访次数。HPV16/18检测也可用于细胞学与HPV结果不一致（细胞学阴性而HPV阳性）的分流。
与2010版规范相比较，2015版规范指出高危型HPV检测未来可应用于首次宫颈癌筛查中，但目前尚无任何医疗机构或组织提出此类建议。但是近期发表的美国2015年宫颈癌筛査过渡期指南推荐将高危型HPV检测（Cobas4800HPV）作为目前细胞学筛查或者细胞学联合高危型HPV检测的替代方案。
2015年规范提出如果细胞学检査结果异常，随访应遵循2012年美国阴道镜检査与宫颈病理学会（ASCCP）异常宫颈细胞学诊治指南专家共识。2012ASCCP指南重点为：
（1）由于治疗过度的潜在风险及患癌的低风险，所以对21～24岁检查结果为ASCUS或低度鳞状上皮内病变（LSIL）的女性治疗趋于保守，可12个月后复査细胞学检查。
（2）细胞学结果为ASCUS，12个月内都可重复细胞学检查（适用于所有年龄段女性）或回顾性HPV检测（适用于25岁及以上女性）。
（3）细胞学结果为ASCUS而HPV阴性者，建议3年内复查细胞学和HPV。
（4）细胞学结果正常而缺乏颈管内皮细胞者，不需重复细胞学检査。对于细胞学检查不满意而HPV检测为阴性者，需在2～4个月内重复细胞学检查。
（5）对于结果不一致者（细胞学结果异常而HPV检测为阴性），HPV16/18检査可作为随访的选择。如果HPV16/18结果为阳性，应立即转诊阴道镜。如果检查结果为阴性，则可在一年内重复HPV及细胞学联合检查。
4.性伴侣管理
（2）HIV感染
2015版规范强调了HIV感染者的筛査应在性行为开始1年内开始或在首诊HIV时行细胞学检查，6个月后复查。
（3）青少年
年龄<21岁的女性进展为HSIL较年长者少，因此细胞学检查及HPV检测并不建议用于青少年。
注：本文由丁文、李会阳、范爱萍、薛风霞制定，发布于《国际生殖健康/计划生育杂志》杂志2015年11月第34卷第6期。