王丽、刘颖(云南省昭通市第一人民医院)
刘湘源(北京大学第三医院)
基础篇
1.什么是皮肌炎/多发性肌炎？
答：皮肌炎/多发性肌炎属于特发性炎症性肌病(idiopathicinflammatorymyositis，IIM)范畴，其是一组以横纹肌和皮肤慢性炎症为特征的异质性肌病，主要表现为对称性近端肌无力和肌酶升高。包括多发性肌炎(polymyositis，PM)、皮肌炎(dermatomyositis，DM)、包涵体肌炎(inclusionbodymyositis，IBM)、非特异性肌炎(nonspecificmyositis，NSM)和免疫介导的坏死性肌病(immune-mediatednecrotizingmyopathy，IMNM)。
2.皮肌炎/多发性肌炎发病多吗？哪些人易发病？
答：(1)炎性肌病的实际年发病率目前尚不清楚。由于此类疾病较为罕见，尚无大规模的流行病学研究数据。
(2)国外报道的发病率为(0.5~8.4)/10万人，其发病年龄有两个高峰，即10~15岁和45~60岁。目前我国尚无确切资料。
(3)各种肌病的发病率随种族、年龄及性别不同而有所不同。多发性肌炎的发病率黑种人高于白种人，多起病于成年人，平均起病年龄为50~60岁，而皮肌炎多发生于5~15岁和45~65岁人群。
(4)多发性肌炎和皮肌炎病例中，女性较男性更常见(女：男＞2：1)。
(5)多发性肌炎和皮肌炎发病与纬度有关，越接近赤道皮肌炎发病率越高，而多发性肌炎在北方国家发病率更高。
(6)炎性肌病可合并其他自身免疫性结缔组织病，如硬皮病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、结节性多动脉炎及结节病等。合并一种结缔组织肌病的患者占所有肌炎患者的11%~40%。
3.皮肌炎/多发性肌炎是怎么得的？
答：病因未明，目前多认为是遗传易感个体在感染与非感染因素诱导下由免疫介导的疾病。
4.皮肌炎/多发性肌炎的发病机制有哪些？
答：特发性炎症性肌病源于自身免疫。目前人类对特发性炎症性肌病发病机制的认识有了很大的进展。
(3)MHC-I类分子：正常骨骼肌细胞不表达MHCI类分子，但炎症促进因子如IFN-γ、TNF-α或警报素HMGB1可诱导其表达。而MHC-I类分子在非坏死肌纤维早期、广泛地表达是特发性炎症性肌病的特征之一，甚至可见于无淋巴细胞浸润的肌细胞上。MHC-I类分子通常表达于肌膜，在部分肌纤维还可见于胞质，部分患者表达局限于少量肌束(多是病变早期)，而有些患者几乎所有肌纤维均可见到MHC-I类分子染色呈阳性，尤其是病变晚期和治疗效果欠佳的病例。NagarajuK等关于肌炎模型研究进一步提示MHC-I类分子过表达导致内质网应激、肌肉萎缩、骨骼肌力量下降均提示了MHC-I类分子参与了肌炎肌无力的发生。同时，对肌炎患者及其小鼠模型的大量研究提示，MHC-I类分子不需要淋巴细胞的参与就能介导肌细胞损伤和功能障碍。此外，肌炎患者肌纤维的MHC-I类分子过表达启动了一系列细胞自主变化而加剧肌纤维的病理改变。近年来的研究表明了患者和小鼠肌炎模型中肌纤维过表达MHC-I类分子可激活NF-κB和内质网应激反应通路，进而可能在肌纤维损伤的免疫和非免疫机制之间搭建了桥梁。
(4)细胞因子和缺氧：在肌肉组织中，炎性细胞、内皮细胞和肌纤维本身产生的大量效应分子亦一定程度上参与了肌炎的发生。目前研究多涉及细胞因子如IL-1α、TNF、IFN-α、EGF、HMGB1、IL-6等，部分涉及炎症趋化因子。
5.皮肌炎/多发性肌炎肌纤维损伤的可能机制有哪些？
答：
6.皮肌炎/多发性肌炎的病理有哪些？
答：特发性炎症性肌病的病理特点为肌纤维肿胀，横纹消失，肌浆透明化，肌纤维细胞核增多，肌组织内炎症细胞浸润。多发性肌炎典型的浸润细胞为CD8+T细胞，常聚集于肌纤维周围的肌内膜区形成CD8+/MHC-I复合物；皮肌炎主要为B细胞和CD4+T细胞浸润肌束膜、肌外膜和血管周围，肌束周围萎缩，肌纤维表达MHC-1分子上调。见表1及图1~图7。
7.皮肌炎/多发性肌炎的临床特征有哪些？
答：多发性肌炎和皮肌炎患者最突出的症状是肌无力和肌肉耐力下降，并可累及其他器官。多发性肌炎/皮肌炎常伴乏力、厌食、体重下降和发热等全身表现。
8.皮肌炎/多发性肌炎骨骼肌受累的表现有哪些？
答：肌无力呈对称性分布，最常累及近端肌群，远端肌群受累少见，特别是颈部、骨盆、大腿和肩部肌肉。与单一力量运动相比，患者更多表现出重复性动作困难，如上坡、上楼、举上臂或起坐困难等。该类疾病常亚急性或隐匿性起病，数周或数月内出现症状，若不治疗，肌无力渐加重，并累及其他部位横纹肌，从而出现相应症状。
9.皮肌炎皮肤损害的发生机制有哪些？
答：(1)光敏现象：皮肌炎患者中光敏现象较常见。皮肌炎患者光敏感的产生原因可能是紫外线照射后，机体产生抗原性物质发生免疫反应。
10.皮肌炎/多发性肌炎皮肤受累的表现有哪些？
11.皮肌炎/多发性肌炎肺部受累的表现有哪些？
12.皮肌炎/多发性肌炎关节受累的表现有哪些？
答：多发性肌炎和皮肌炎患者可出现关节痛和关节炎，其中手足小关节的对称性关节炎最为常见，且多为非侵蚀性关节炎，偶可表现为侵蚀性和破坏性关节炎。关节炎较常见于抗Jo-1抗体及其他抗合成酶抗体阳性的患者，亦可出现于合并其他风湿性疾病的重叠综合征患者。
13.皮肌炎/多发性肌炎肾脏受累的表现有哪些？
答：少数多发性肌炎/皮肌炎可出现蛋白尿、血尿、管型尿等肾脏受累的表现，罕见的暴发型多发性肌炎可表现为横纹肌溶解、蛋白尿及肾功能衰竭。
14.皮肌炎/多发性肌炎心脏受累的表现有哪些？
答：合并心脏病变为多发性肌炎和皮肌炎的死亡危险因素之一，其心脏受累的亚临床表现十分常见，报道最多的亚临床表现是心电图提示的传导异常和心律失常。其可能的病理生理机制是：心肌炎和冠状动脉病变及心肌小血管受累。多发性肌炎和心脏受累的临床特点主要有：①50%以上有心电图改变，以ST-T改变最多见，可有房性或室性心律失常、房室传导阻滞、束支传导阻滞、电轴偏移等；②出现充血性心力衰竭和严重心律失常少见；③CK-MB/总CK比值超过3%可作为判断心肌损伤的临界值，CK-MB持续升高提示进行性心肌炎，血清心肌同种型肌钙蛋白-1升高则是另一个更为特异的心脏受累指标；④对糖皮质激素治疗的反应较好。
15.皮肌炎/多发性肌炎消化道受累的表现有哪些？
答：吞咽困难较常见，也可出现胃食管反流、便秘、腹泻、便血等。肌无力加重会导致营养障碍和吸入性肺炎。吞咽困难发生的病理生理机制是舌肌、咽肌和食管下端肌肉的无力。胃肠血管炎罕见。
16.什么是抗合成酶综合征？
答：抗合成酶综合征为肌炎一个特殊的临床亚型，其特征是抗合成酶抗体阳性，最常见的抗合成酶抗体是针对组胺酰tRNA合成酶的抗Jo-1抗体，见于约20%的多发性肌炎和皮肌炎患者，但包涵体肌炎中较少见，更常见于除技工手以外无皮疹的患者。抗合成酶综合征的特征是抗合成酶抗体阳性和包括肌炎、间质性肺疾病、雷诺现象、小关节的非侵蚀性对称性多关节炎以及技工手、发热在内的一系列临床表现。
17.什么是幼年型皮肌炎？
答：幼年型皮肌炎(juveniledermatomyositis，JDM):发病率为(1.7~3.0例)/100万儿童，其中6岁和11岁为发病高峰年龄。最常见的临床表现包括肌无力、皮疹、易疲劳、乏力和发热，典型皮疹与成年皮肌炎相同，可出现向阳性皮疹、Gottron疹、甲周红斑及毛细血管袢异常，钙质沉着、皮肤溃疡和脂质代谢异常、血管病变在儿童患者中较成人患者中常见。幼年型皮肌炎间质性肺疾病较罕见。该病的预后并不确定，部分患者预后良好，可长期缓解并可停止免疫抑制剂治疗，免疫抑制治疗的不良反应如声场障碍较常见。多数患者病情持续，慢性进展至成年。
18.皮肌炎/多发性肌炎的分类诊断标准有哪些？
答：目前肌炎的诊断和分类尚无确切的标准。将肌炎分为不同亚型十分重要，有助于更准确地估计发病率及流行情况，了解其发病机制和自然流程，评估治疗反应及预后。见表2和表3。
19．对皮肌炎/多发性肌炎患者进行体检应注意哪些？
答：特发性炎症性肌病是系统性结缔组织病，多数患者在出现肌肉无力或疲劳的同时常有其他器官累及，因此患者出现肌炎症状时需进行系统的全身体检，这有助于鉴别特发性炎症性肌病和非炎症性肌病。多数患者主诉肌无力和肌肉疲劳或功能障碍，因此需分别测量肌力和进行重复性肌运动，对肌力和疲劳加以区别。在疾病晚期，可能出现中度对称性近端肌萎缩。皮肤包括甲劈和头皮也应进行仔细检查以发现病变。此外应仔细寻找关节炎、心肌和肺受累的表现。
20.皮肌炎/多发性肌炎的实验室检查有哪些？
答：实验室检查是诊断和治疗的重要组成部分。由于特发性炎症性肌病尚无特异性实验室指标，所有结果需结合临床考虑。
(2)免疫学检查：针对自身抗原的免疫反应是多种系统性自身免疫性疾病的共同特征。
(4)分子生物学检测：利用微芯片分析mRNA的技术是人类基因组研究的有形产物之一。微芯片技术为皮肌炎提供了很多新的认识。早期皮肌炎的mRNA分析显示，I型干扰素反应通路占优势，提示可能存在抗病毒反应，特别是干扰素诱导的MxA基因的显著表达与皮肌炎组织中显著的浆细胞样树突状细胞浸润均支持天然免疫反应在皮肌炎中的重要作用。此外，微芯片技术还对多发性肌炎中体液免疫的作用提供了新的认识。mRNA分析显示出了高比例的免疫球蛋白基因的差异性表达。浆细胞即终末分化且表达CD138而非CD19或CD20的B细胞，是包涵体肌炎和多发性肌炎肌肉组织中关键的分化细胞类型。
21.皮肌炎/多发性肌炎的自身抗体有哪些？
(1)抗Mi-2：抗原为220000~240000核蛋白复合物，该抗体阳性率5%~20%，多见于典型皮肌炎，是皮肌炎的特异性抗体，阳性者病情较轻，相比其他抗体，该抗体阳性时不易合并肿瘤，多有“V”形区和甲周红斑，一般肌肉受累较轻，对糖皮质激素反应最好。
(3)抗SRP：抗原为信号识别颗粒。该抗体阳性率小于5%，常见于重症多发性肌炎，尤合并肿瘤者，多在秋季以急性重型肌炎发病，黑人妇女多见，常有肌痛，活检有肌坏死，心脏多有受累。该型对糖皮质激素反应差，常需合并多种免疫抑制剂，5年存活率仅30%。
(9)抗Fer：抗原为48000的延长因子1a。仅1%肌炎患者可见该抗体。
(11)抗56000：抗原为核糖核蛋白成分，肌炎患者中阳性率达87%。
(12)抗PM-Scl：抗原为100000或75000的核仁蛋白复合物，肌炎患者阳性率不超过8%，其中50%伴系统性硬化症，对治疗反应良好。
(15)抗NXP2抗体：即抗MJ抗体，其抗原为核基质蛋白２(NXP2)。儿童及成人皮肌炎均可见，其阳性率1.6%~25%。临床上该抗体阳性者多伴有吞咽困难和肢体水肿，而儿童皮肌炎常表现为严重的肌肉病变和皮肤钙质沉积。同TIF-1γ抗体阳性者相似，抗NXP2抗体阳性者，尤其成年男性患者罹患肿瘤风险较高。该抗体阳性者，对糖皮质激素反应敏感，治疗效果较好，但对合并皮下钙质沉积患者，单纯药物治疗无效，可考虑手术治疗，但有复发的可能。
22.皮肌炎/多发性肌炎的影像学检查有哪些？
答：(1)肌肉：检查骨骼肌常用的三种影像学方法是超声、CT和MRI。①MRI优点：由于MRI能够有效地定性和定量炎症、脂肪浸润、钙化、肌肉重建及定位特定肌群的病变，MRI已经成为软组织、肌肉监测的首选手段。且其可进行宏观检查指导肌活检，也可用于评估治疗疗效等。缺点：对病变的敏感性尚不确定。②超声优点：可检查异常血管生成及血流量，为评估肌肉病变提供一种安全、非侵入性、便捷、相对便宜的手段。缺点：深部肌肉较难成像，相比MRI结果判断更主观，很大程度依赖于检查者的经验，且没有统一的国家标准。③CT优点：可明确如组织钙化，断层CT图像可对深部的肌萎缩和脂肪代替进行定量检测。缺点：有放射性，不能检测肌组织的炎性改变。
(2)肺：X线和高分辨CT是检查肺部受累的常用方法。因肌炎患者合并肺间质病变的患病率较高，在肌炎诊断时即应考虑进行肺部检查。但因传统X线检查敏感性较差，故常用高分辨CT。
(4)肺功能检查：其是客观评估呼吸系统受累的重要方法。典型表现为限制性通气障碍，包括肺总量、功能残气量、残气量、FEV1及FVC均减少，但FEV1/FVC比值正常或升高，DLCO下降。肺功能检查配合放射学检查在评估疾病严重性和治疗的反应性方面也很重要。
23.皮肌炎/多发性肌炎应与哪些疾病鉴别？
24.皮肌炎/多发性肌炎的治疗有哪些？
(1)一般治疗：卧床休息，尤其急性期，多吃富含维生素、糖类和蛋白食物及低脂饮食；多休息；积极防治各种感染，皮肌炎患者应避免日晒。
(2)积极寻找病因，如控制感染、治疗肿瘤等；
(3)糖皮质激素：是治疗多发性肌炎和皮肌炎的首选药，其中泼尼松龙使用最多，也是一线用药；病情轻者用小到中等剂量，病情较重者(肌力3级以下、肌酶很高或有呼吸肌或其他重要脏器受累)需用大剂量激素，甚至冲击治疗。
(4)免疫抑制剂：对病情严重或单用激素治疗后疾病复发的多发性肌炎/皮肌炎患者往往需要联合使用免疫抑制剂，常用的免疫抑制剂有甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、霉酚酸酯、环孢素A、羟氯喹等药物。
(5)免疫球蛋白冲击：适用于常规大剂量激素或免疫抑制剂治疗无效或不耐受、合并严重危及生命的并发症、合并感染的重症患者。
(6)血浆置换术：适用于常规大剂量激素或免疫抑制剂治疗无效及无感染、发热、出血和严重心、肺并发症患者。
(7)生物制剂：在2017年北美风湿病研究联盟会议上，确定四种生物制剂包括利妥昔单抗、阿巴西普、托珠单抗和抗TNF-α(肿瘤坏死因子-α)可用于难治性幼年型皮肌炎的治疗。
(8)干细胞移植治疗。
25.皮肌炎/多发性肌炎激素治疗无效的定义及可能原因有哪些？
答：皮肌炎/多发性肌炎激素治疗无效是指对单一足量的糖皮质激素治疗12周后，患者的肌力无改善，约占皮肌炎患者的20%~30%，其可能原因是：①老年患者；②病程较长；③如肺脏、心脏等重要脏器受累；④合并恶性肿瘤；⑤如抗合成酶抗体或/和抗SRP抗体等肌炎特异性自身抗体阳性；⑥诊断有误或初始治疗不充分、出现激素性肌病等。
26.皮肌炎/多发性肌炎的预后因素有哪些？
答：预后主要与以下几点有关：①病程和症状：病程越长，开始治疗时的肌无力越严重，预后越差；②年龄、性别和种族：高龄患者预后较差，成人比儿童预后差，黑种人比白种人预后差；③起病情况：急性起病较慢性者预后差；④种类：包涵体肌炎预后差；⑤组织器官受累情况：有食管、咽肌及呼吸肌受累或肺间质纤维化者预后不良；⑥处理治疗不及时、急性炎症未控制即开始运动或糖皮质激素减药或停药过快使疾病反复复发者预后差；⑦伴有恶性肿瘤或其他结缔组织病者预后差；⑧抗Jo-1和SRP抗体阳性者预后差。
27.皮肌炎/多发性肌炎的主要死因有哪些？
答：皮肌炎/多发性肌炎的主要死因有肺部感染、肺纤维化、呼吸肌麻痹、心脏损害及恶性肿瘤等。
28.如何评估皮肌炎/多发性肌炎的病情活动性？
答：区分是由于炎性肌病活动还是由于器官损伤引起的临床症状也十分重要。国际合作组织IMACS制定了共识，推荐肌炎患者的结局评估应包含肌病活动性、损伤程度和生活质量，其制定了肌炎疾病活动度评估工具和肌炎损伤评分来评估肌炎疾病活动度和器官损伤的结局，其中疾病活动度评估是其结局评估的核心，同样IMACS也对肌炎的改善标准达成了共识，即基于疾病活动度评估中的6条核心变量中至少3条改善超过20%，且两个或更少的变量恶化小于25%，但这个改善标准的定义仍需在纵向研究中得到验证。
29.什么是无肌病性皮肌炎？
30．无肌病性皮肌炎的诊断标准是什么？
答：(1)具有皮肌炎特征性的皮肤病变；
(2)皮肤病理与皮肌炎一致；
(3)皮肤病变出现后2年内无近端肌无力的临床证据；
(4)皮肤病变出现后2年内肌酶水平均正常。
(1)感染：MDA5是固有免疫系统中识别病原体的一种模式识别受体,能识别并结合侵入细胞內的外源性双链RNA病毒,与线粒体外膜上的线粒体抗病毒信号蛋白(mitochondrialantiviralsignaling,MAVS)及TANK结合激酶1(TANKbindingkinase1,TBK1)结合,使干扰素调节因子3或7磷酸化,促进Ⅰ型和Ⅲ型干扰素合成增加,使100个以上的干扰素刺激基因上调,从而引发宿主的抗病毒防御反应活化。Ⅰ型干扰素(interfere-1,IFN-1)又可上调胞浆MDA5的表达,使机体持续发挥抗病毒效应。因此有学者提出病毒感染学说,认为病毒感染促发了抗MDA5抗体阳性皮肌炎患者Ⅰ型IFN通路的异常激活,并进一步触发自身免疫和炎症反应的恶性循环,进而诱发肺内“炎症瀑布”。另外,血管内皮细胞暴露于高水平Ⅰ型干扰素的环境中,也可能导致细胞损伤,这可能与患者出现血管炎皮损有关。
答：本病在各年龄段均可发病,主要以成人为主,中青年女性多见,主要见于亚裔人群,西方国家鲜有报道。患者多为急性或亚急性起病,首发症状多为皮疹,而通常无明显肌力减退,另有不少患者因出现进行性加重的呼吸困难就诊,其大部分在短期内发展至呼吸衰竭,病死率极高。其临床表现有：
(1)皮疹：皮疹是本病的最常见症状,其分布与经典皮肌炎相似,但程度往往更严重,常伴皮肤破溃、结痂指端缺血坏死。多处难以愈合的皮肤溃疡易并发机会性感染,且预后不良。
(3)肺部病变：有多项荟萃分析发现，抗MDA5阳性患者发生快速进展性间质性肺病的风险比阴性者高20倍以上,约42%~100%的患者在发病后不久就会发生间质性肺病,且大多数患者呈快速进展型，迅速发展为呼吸衰竭,虽经积极呼吸支持及强化免疫抑制治疗,预后仍然极差,是本病最主要的死因。
(4)关节病变：抗MDA5阳性者较抗体阴性患者更易出现关节症状。Fiorentino等报道，40%的患者出现手部肿胀,70%的患者出现关节炎/关节痛。部分患者可出现对称性多关节肿痛,甚至类风湿因子升高,导致皮疹不明显的患者误诊为类风湿关节炎。
(6)声音嘶哑、呛咳：曹华等发现，抗MDA5阳性的患者声嘶、呛咳的发生率显著高于抗体阴性组,可能是呼吸肌受累表现,往往容易引起吸入性肺炎而加重间质性肺病,多提示预后不佳。
(2)部分患者可出现类风湿因子升高。
答：(1)胸部高分辨CT：目前普遍认为高分辨CT是对间质性肺病具有诊断价值且无创的检查方法之一，其有助于早期发现患者出现肺间质病变。抗MDA5阳性患者病程早期临床症状不典型时即可有肺部影像学改变,典型者呈弥漫性磨玻璃影及纤维化表现,程度较抗体阴性的患者严重。
(2)肌肉磁共振：抗MDA5抗体阳性皮肌炎患者的MRI多正常;部分患者可因肌筋膜受累在肌束外周围出现长T2信号;肌肉受累明显者可有肌内弥漫性或局灶性长T2信号,STIR和DWI序列高信号及增强后呈轻至中度强化；
(3)肌电图：无肌病皮肌炎患者肌电图表现为正常或轻度异常,而皮肌炎患者表现与抗体阴性无明显差异。
答：(1)皮肤：典型表现为表皮角化过度,基底细胞液化变性,真皮-表皮交界处膜攻击复合物(membraneattackcomplex,MAC)沉积,患者血管壁增厚导致内腔狭窄或闭塞,毛细血管密度降低,周围可见单核细胞和淋巴细胞等炎性细胞浸润；
(2)肌肉：抗MDA5抗体阳性无肌病皮肌炎患者肌肉病理多表现正常或损伤轻微,少数皮肌炎患者的病理特征与抗MDA5抗体阴性者并无显著差异,包括肌肉横纹消失,肌纤维透明变性和空泡变性,肌纤维断裂,毛细血管丢失。束周萎缩是比较特异的改变,肌细胞膜上MHC-I分子可出现明显表达上调和膜攻击复合物沉积；
(3)肺部：既往基于患者的经纤维支气管镜肺活检结果,认为非特异性间质性肺炎(NSIP)是本病最常见的组织学类型,但目前尸检及外科肺活检结果提示弥漫型肺泡损伤(DAD)为本病患者的主要肺组织病理类型,而出现这种差异的原因目前与活检标本大小形成的差异有关,病理表现为弥漫型肺泡损伤也可以解释本病是一种进展迅速、预后差的疾病。
答：目前对于本病尚无成熟、统一的治疗方案,临床上主要基于临床经验性治疗及部分小规模临床研究结果治疗。同时应重视脏器受累的治疗。
39.皮肌炎伴发肿瘤的机制有哪些？
(2)副瘤综合征假说——日本皮肌炎患者的研究发现，皮肌炎患者被发现合并恶性肿瘤多在确诊皮肌炎的前后1年内。1/3的皮肌炎伴发恶性肿瘤患者在成功的抗癌治疗后皮肌炎的症状及体征可缓解，且随着肿瘤的复发而再发，这些都说明皮肌炎可能是一种副肿瘤疾病。特发性炎症性肌病并发肿瘤的患者，新生肌纤维中肌炎特性抗体高度表达，同时肿瘤细胞中亦存在高度表达的肌炎抗体，但是在正常组织中并无此发现，表明肌肉及肿瘤这两组细胞群存在相似抗原微环境。肿瘤细胞具有免疫原性，导致体内产生相应抗体。这些抗体与肌肉、皮肤组织中的相似的抗原成分发生交叉免疫反应，从而导致了肌肉及皮肤组织炎性病变。
图18副瘤综合征假说
40.皮肌炎/多发性肌炎并发肿瘤的临床特点有哪些？
答：(1)皮肌炎/多发性肌炎是发生肿瘤最多的风湿病；
(2)皮肌炎比多发性肌炎并发肿瘤多，可出现在皮肌炎/多发性肌炎之前、同时或之后2年内；
(3)小儿多发性肌炎/皮肌炎及合并其他结缔组织病的多发性肌炎/皮肌炎发生肿瘤的机会不增加；
(4)好发部位为乳腺和肺部，其次为卵巢、子宫、结肠、胃部及鼻咽部，病理类型以腺癌多见。
(6)提示合并肿瘤的因素：年龄＞40岁、恶性红斑、治疗后皮疹不易消失、ESR持续增高、贫血和低蛋白血症、IgM突然由高到低、有肌炎其他方面的特征而肌酸磷酸激酶水平多次测定正常者。
41.皮肌炎/多发性肌炎合并肿瘤的风险因素有哪些？
答：皮肌炎患者合并肿瘤概率明显高于正常人群。其发生肿瘤的高风险因素：①发病年龄大；②坏死性皮疹、甲周红斑；③淋巴细胞计数高及C4低；④CA125/CA199均阳性；⑤抗TIF-1γ阳性。低风险因素有：①肌炎特异性抗体阳性；②伴发间质性肺炎。
42.TIF-1γ蛋白在皮肌炎伴发肿瘤中的作用是什么？
答：TIF-1γ蛋白参与造血细胞生成、有丝分裂、DNA修复、成骨细胞分化、病毒转录及肿瘤发生等。其在肿瘤中的作用主要表现为下图：
43.抗NXP-2抗体阳性皮肌炎患者易伴发肿瘤的原因是什么？
44.抗SAE抗体皮肌炎患者易伴发肿瘤的原因有哪些？
答：SAE由SAE1及SAE2两个亚基构成，参与类泛素化作用下蛋白质的翻译后修饰，介导核质转运和信号转导，可与包括转录因子在内的靶蛋白稳定结合。有研究报导抗SAE抗体阳性皮肌炎患者合并肿瘤的概率为14%～25%。SAE在肿瘤中的作用主要是基于SAE1和SAE2与原癌基因K-Ｒas相互作用，促进肿瘤发生;在原癌基因Myc诱导的乳腺肿瘤发生过程中，SAE2缺乏引起有丝分裂缺陷，抑制乳腺癌发展。
1.妊娠期易患皮肌炎/多发性肌炎吗？
答：皮肌炎/多发性肌炎的发病高峰是5～15岁和40～60岁较为常见，只有14%特发性炎症性肌病发生于育龄期，因此不同于系统性红斑狼疮的是，妊娠合并皮肌炎是罕见的。但也有在怀孕期间或产后发病的病例报告。
2.皮肌炎/多发性肌炎会影响生育能力吗？
答：已有研究表明，多发性肌炎/皮肌炎发病前后的生育率有显著差异。但是，发病年龄较晚和避孕药具的使用使人们无法准确评估该病对生育的影响。不同的随访期、避孕方法使用信息的缺乏和病例的少也使分析变得困难。由于该疾病的慢性特点，胎次的减少可能会导致性活动的减少和免疫抑制药物的使用。然而，King和Gutie′rrez等认为多发性肌炎/皮肌炎的生育能力与健康人群相当。
3.皮肌炎/多发性肌炎育龄期对男性及女性的影响有哪些？
答：在育龄期间，女性受影响的可能性是男性的两倍，女性与男性的比例从1.5~2.1变为5:1。妊娠是否会导致皮肌炎/多发性肌炎疾病加重或恶化，目前仍是有争议的。有学者认为，皮肌炎/多发性肌炎妊娠后有17%会在妊娠期间复发，当其在妊娠期间开始或复发时，预后差，约50%胎儿可出现死亡。
4.皮肌炎/多发性肌炎会遗传吗？
答：皮肌炎/多发性肌炎有一定遗传倾向。1953年就有学者注意到一对单卵双胞胎在同一年内先后患幼年型皮肌炎(JDM)，其最大的危险因素是患者亲属中存在多发性肌炎/皮肌炎的遗传背景。其中等位基因DＲB1-0301和DQA1位点纯合子均是家族性特发性炎症性肌病的遗传风险因子。
5.皮肌炎/多发性肌炎妊娠安全吗？
答：虽妊娠合并皮肌炎罕见，但皮肌炎/多发性肌炎可合并肺脏、心血管内和代谢性疾病变等并发症而变得复杂，间质性肺病是皮肌炎/多发性肌炎最常见并发症。KolstadKD等研究发现，炎性肌病的患者患高血压和糖尿病的风险更大。因此，这些潜在的并发症有可能对妊娠结局产生负面影响。
6.皮肌炎/多发性肌炎患者妊娠可能会出现哪些情况？
答：相比普通产妇，皮肌炎/多发性肌炎患者妊娠时可能出现：
(1)分娩时住院周期延长；
(2)罹患高血压的风险增加，包括先兆子痫和子痫；
(3)发生胎儿生长受限、宫内孕变、剖宫产的风险性并没有增加，但若妊娠期间皮肌炎/多发性肌炎疾病活动时，可能导致胎儿生长受限、早产或胎儿丢失等不良妊娠结局；
(4)若病情控制不佳的患者，妊娠的复杂性可能会增加，且疾病活动是不良妊娠结局的危险因素。
7.妊娠是否增加皮肌炎/多发性肌炎的疾病活动
答：妊娠时并未发现皮肌炎/多发性肌炎疾病活动的增加。King和Chow在对78名患有皮肌炎的成人患者的回顾性研究中描述了妊娠时并没有发现疾病活动的风险增加。
8.妊娠发生皮肌炎/多发性肌炎或导致疾病复发或加重的因素有哪些？
答：可能是由于妊娠期间母体激素变化、免疫功能改变如Th1/Th2偏移、胎儿微嵌合体或母亲暴露于胎儿抗原所致。
9.皮肌炎/多发性肌炎患者的怀孕时机有哪些
答：多数学者认为，皮肌炎/多发性肌炎合并妊娠为高危妊娠，同系统性红斑狼疮一样，皮肌炎/多发性肌炎患者妊娠应在病情得到合理控制或病情稳定状态下，在风湿免疫科医师、妇产科等医师共同指导下进行。
10.皮肌炎/多发性肌炎患者发生不良妊娠最易发生哪个时期？
答：妊娠前三个月，胎儿死亡率非常高(50%~83%)，即使发病在妊娠中期或晚期，早产的风险仍然很高。
11.妊娠期皮肌炎/多发性肌炎患者的治疗有哪些？
答：特发性炎症性肌病是免疫介导的系统性疾病，从免疫病理角度来看，目前普遍认为多发性肌炎是细胞免疫介导的疾病，而皮肌炎是体液免疫介导的微血管病，因此，妊娠期多发性肌炎/皮肌炎疾病活动时应首选糖皮质激素控制病情，部分疾病控制不理想或对糖皮质激素无应答或应答不理想的状况下可加用羟氯喹、环孢素、硫唑嘌呤等对胎儿相对安全的免疫抑制剂治疗。有研究发现，对于类固醇耐药/不耐受的孕妇，丙种球蛋白应被视为一种治疗选择，尤其是在分娩不可行的情况下。
12.妊娠期皮肌炎/多发性肌炎患者用药安全吗？
答：妊娠期间多发性肌炎/皮肌炎的复发或疾病的加重或并发症的出现会导致不良的妊娠结局，需要用糖皮质激素或/和免疫抑制剂、生物制剂等药物进行干预。应该指出的是，妊娠期间的大多数抑制疗法是安全的。妊娠期免疫抑制剂或/和生物制剂治疗方面的信息不足绝不能以此为风险依据终止妊娠。根据2016年英国风湿病学会和风湿病健康专家就妊娠期和哺乳期如何安全使用生物或传统改善病情抗风湿药制定了最新的使用指南可见：
(1)妊娠期及哺乳期糖皮质激素使用推荐意见；①泼尼松龙在妊娠的早中晚期均可使用(证据水平1++，推荐等级A，一致强度100%)；②泼尼松龙在哺乳期可使用(证据水平2-，推荐等级D，一致强度98.9%)，③父方可使用泼尼松龙(证据水平2+，推荐等级D，一致强度98.9%)，④甲基泼尼松龙与泼尼松龙有同样的胎盘转移率，具备与80%泼尼松龙剂量同等的抗炎作用，所以该药物在哺乳期、妊娠期及父方均可使用(证据水平4，推荐等级D，一致强度93.7%)。
(2)妊娠期及哺乳期硫唑嘌呤使用推荐意见：①妊娠期可使用每天每公斤体重≤2mg的硫唑嘌呤(证据水平2++，推荐等级B，一致强度100%)，②哺乳期可使用硫唑嘌呤(证据水平2-，推荐等级D，一致强度99.5%)，③男性备孕期可使用硫唑嘌呤(证据水平2+，推荐等级D，一致强度100%)。
(3)妊娠期及哺乳期环孢素使用推荐意见：①妊娠期可使用最低有效剂量的环孢素(证据水平1，推荐等级B，一致强度100%)，②哺乳期女性亦可使用环孢素(证据水平3，推荐等级D，一致强度100%)，③基于有限的证据，提示男性备孕期间可使用环孢素(证据水平2-，推荐等级D，一致强度98.9%)。
(4)妊娠期及哺乳期他克莫司使用推荐意见：①妊娠期可使用最低有效剂量的他克莫司(证据水平2-，推荐等级D，一致强度99.5%)，②哺乳期女性亦可使用他克莫司(证据水平3，推荐等级D，一致强度99.5%)，③基于有限的证据，提示男性备孕期间可使用环孢素(证据水平2-，推荐等级D，一致强度98.4%)。
(5)妊娠期及哺乳期丙种球蛋白使用推荐意见：①妊娠期可使用静脉用丙种球蛋白(证据水平1++，推荐等级D，一致强度98.9%)，②哺乳期可使用静脉用丙种球蛋白(证据水平4，推荐等级D，一致强度98.9%)，③基于对母体的良好兼容性，静脉用丙种球蛋白可能对机体无害(证据水平4，推荐等级D，一致强度98.9%)。
(6)妊娠期及哺乳期羟氯喹使用推荐意见：①羟氯喹是准备怀孕的女性风湿病患者治疗可选择的药物之一，且应妊娠期持续使用(证据水平1++，推荐等级A，一致强度100%)，②羟氯喹在哺乳期可以使用(证据水平4，推荐等级D，一致强度98.9%)，③准备备孕的男性患者亦可使用羟氯喹(证据水平2-，推荐等级D，一致强度98.9%)。
1.栗占国，等.凯利风湿病学.北京大学医学出版社，2015.8.
2.刘湘源，等.图表式临床风湿病学.北京-中国医药科技出版社，2013.7.
3.葛均波，等.内科学.人民卫生出版社.2018.7.
4.HongG，QiuH，WangC，etal．TheEmergingＲoleofMOＲCFamilyProteinsinCancerDevelopmentandBoneHomeostasis［J］．JCellPhysiol，2017，232(5):928-934
5.XuY,YangCS,LiYJ,etal.Predictivefactorsofrapidlyprogressiveinterstitiallungdiseaseinpatientswithclinicallyamyopathicdermatomyositis[J].ClinRheumatol,2016,35(1):113116.
6.KolstadKD，FiorentinoD，LiS，etal．Pregnancyoutcomesinadultpatientswithdermatomyositisandpolymyositis［J］．SeminArthritisＲheum，2018，47(6):865－869．
7.ZhongZ，LinF，YangJ，etal．Pregnancyinpolymyositisordermatomyositis:retrospectiveresultsfromatertiarycentreinChina［J］．Ｒheumatology(Oxford)，2017，56(8):1272－1275．
8.HozumiH,FujisawaT,NakashimaR,etal.Comprehensiveassessmentofmyositisspecificautoantibodiesinpolymyositis/dermatomyositisassociatedinterstitiallungdisease[J].RespirMed,2016,121:9199.
9.Fernandez-FloresA，CassarinoDS．Gottronpapulesshowhistopathologicfeaturesoflocalizedlymphedema［J］．AmJDermatopath，2017，39(7):518－523．
11.RIDERLG，etal.Themyositisautoantibodyphenotypesofthejuvenileidiopathicinflammatorymyopathies［J］.Medicine(Baltimore)，2013,92(4)：223-243.
12.FIORENTINODF，etal.Distinctivecutaneousandsystemicfeaturesassociatedwithantitranscriptionalintermediaryinadultswithdermatomyositis［J］.AmAcadDermatol，2015,72(3)：449-455.
13.FREDIM，etal．Calcinosisinpolydermatomyositis:clinicalandlaboratorypredictorsandtreatmentoations［J］.ClinExpRheumatol，2017,35(2)：303-308.
14.EkholmL,KahlenbergJM,BarbassoHelmersS,etal.DysfunctionofendothelialprogenitorcellsisassociatedwiththetypeIIFNpathwayinpatientswithpolymyositisanddermatomyositis[J].Rheumatology(Oxford),2016,55:1987-1992.
16.BetteridgeZ,McHughN.Myositis-specificautoantibodies:animportanttooltosupportdiagnosisofmyositis[J].JInternMed,2016,280:8-23.
17.FujikiY,KotaniT,IsodaK,etal.Evaluationofclinicalprognosticfactorsforinterstitialpneumoniainanti-MDA5antibodypositivedermatomyositispatients[J].ModRheumatol,2018,28:133-140.
18.ChinoH,SekineA,BabaT,etal.Radiologicalandpathologicalcorrelationinanti-MDA5antibody-positiveinterstitiallungdisease:rapidlyprogressiveperilobularopacitiesanddiffusealveolardamage[J].InternMed,2016,55:2241-2246.
19.SpencerCH，Ｒouster-StevensK，GewanterH，etal．Biologictherapiesforrefractoryjuveniledermatomyositis:Fiveyearsofexperienceofthechildhoodarthritisandrheumatologyresearchallianceinnorthamerica［J］．PediatrＲheumatolOnlineJ，2017，15(1):50．
20.蒲传强.特发性炎性肌病［J］．中华神经科杂志，2019，52(5)：410-421.