1、,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药,郑煜煌,湘雅二医院感染科艾滋病研究室,依据文件,1,中国,CDC:,国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册,2007,第二版,2.,中华医学会艾滋病学组：艾滋病诊疗指南,2005,年,3.,国家卫生部：艾滋病二线抗病毒药物治疗技术方案,2009,参考文献,1.,U.S.DHHS:GuidelinesfortheuseofantiretroviralagentsinHIV-1infectedadultsandadolescents.Decem
2、ber1,2009,2.Updateofthedrugresistancemutationsin,HIV-1:December2009,3.EuropeanAIDSClinicalSociety(EACS)guidelinesfortheclinicalmanagementandtreatmentofHIV-infectedadults,2008.,2009,年,11,月全球艾滋病流行概况,2009,年,HIV,感染者存活人数,334,0,万,311,0,万,358,0,万,成人,3100,万,妇女,1600,万,15,岁以下儿童,200,万,2008,
3、年,新感染,HIV,病毒人数,27,0,万,24,0,万,30,0,万,成人,230,万,15,岁以下儿童,37,万,2008,年,死于艾滋病人数,20,0,万,17,0,万,24,0,万,成人,180,万,15,岁以下儿童,27,万,全球,HIV/AIDS,分布概况,我国疫情,我国卫生部部长陈竺通报：中国大陆至,2009,年,10,月,31,日，全国累计报告,HIV,感染者和艾滋病人,319877,名，其中艾滋病人,102323,名，死亡,49845,名；卫生部和世界卫生组织估计我国目前实际存活的感染者约,74,万，其中艾滋病病人约,10.5,万。,性传播是第一位的感染途径。,当前我国
4、艾滋病流行的四大特点：,1,、艾滋病疫情上升幅度进一步减缓，近年来艾滋病综合防治效果开始显现；我国卫生部、,UNAIDS,和,WHO,分别于,2005,年、,2007,年和,2009,年对中国疫情进行联合评估，估计我国存活的,HI,感染者和艾滋病人约为,65,万、,70,万和,74,万，分别比上一年度新增,7,万、,5,万和,4,万人。,2,、性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速度明显。,3,、全国艾滋病疫情总体呈低流行态势，但部分地区仍疫情严重。,4,、全国受艾滋病影响的人群增多，流行模式多样化。,我省疫情,湖南省卫生厅,2009,年,11,月,30,日通报,截至,2009,年,
5、10,月底,全省累计报告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人,8449,名，其中艾滋病人,2586,名，死亡,1758,名。,2009,年,1-10,月共新报告艾滋病病毒感染者,1196,名，其中异性传播占,53.01%(643/1196),同性传播占,4.6%(55/1196),注射毒品传播占,20.98%,伴,(251/1196),经血液途径传播占,0.83%(10/1196),母婴传播占,1.59%(19/1196),不详和其它传播途径占,18.98%(227/1196),。,我省感染人数排前五位的依此为衡阳市、永州市、长沙市、怀化市和邵阳市。,高效抗反转录病毒治疗的目标,Highlyacti
7、TI,。接受初治,HAART,的成人和青少年,:,AZT(D4T)+3TC+NVP,（,EFV,）,其中：,AZT,300mg,每日两次,3TC300mg,每日一次,NVP200mg,每日两次,D4T30mg,每日两次,EFV600mg,每日一次,HAART,一线治疗方案,我国,2005,年起执行的免费治疗时机,临床标准,实验室标准,处理意见,急性感染期,任何,CD,4,+,T,淋巴细胞水平,建议治疗,WHO,临床分期,期,任何,CD,4,+,T,淋巴细胞水平,治疗,WHO,临床分期,期,任何,CD,4,+,T,淋巴细胞水平,建议治疗,任何分期,CD,4,+,T,淋巴细胞,200/mm
8、,3,治疗,WHO,临床分期,期,CD,4,+,T,淋巴细胞计数在,200,350/mm,之间，而且符合以下任何一条标准，,a)1,年内,CD,4,+,T,淋巴细胞计数下降超过,30%,，或者,CD,4,+,T,淋巴细胞计数绝对数下降超过,100/mm,3,；,b),病毒载量在,10000,拷贝,/ml,以上；,c),患者具有治疗意愿，并可以保证良好依从性。,建议治疗,如果患者为女性,当使用含有,NVP,治疗方案时，,建议推迟到,CD,4,+,T,淋巴细胞,250/,l,以后再开,始治疗,.,WHO,于,2009,年,11,月,30,日宣布,:,应逐步淘汰使用司它夫定,并建议以,CD4+,细
9、胞,350,个,/mm,3,为,HAART,启动时机。,推荐方案,:AZT/D4T+3TC+EFV,备选方案,:AZT+3TC+ABC/TDF,AZT/D4T+3TC+NVP,CD4+350/ul,完成抗痨治疗后开始,HAART;,出现,WHO,临床,III,、,IV,期表现应随时开始,HAART,。,艾滋病合并结核的抗,HIV,治疗,孕产妇的监测和抗,HIV,治疗,感染,HIV,的孕妇和育龄妇女初治方案,:AZT+3TC+NVP(,或,EFV),1.,所有感染,HIV,的孕产妇都应接受全程保健；,2.,感染,HIV,的孕产妇从孕三月起动抗病毒治疗；,3.,感染,HIV,的孕产妇应接受包括,A
10、ZT,在内的方案，并动态检测血红蛋白；,4.,CD4+,大于,250,个,/,ul,的孕产妇应避免,NVP,；,5.,使用包括,EFV,的方案应在孕期,3,月后起。,医学入选标准（儿童和婴幼儿）,小于,12,个月的婴幼儿和,WHO,临床,IV,期感染者：任何,CD4+,水平,12-35,个月龄：,CD4+T,20%,或,750,个,/,ul,36-59,个月龄：,CD4+T,15%,或,350,个,/,ul,感染,HIV,的婴儿和儿童初治方案：,AZT(D4T)+3TC+,（,NVP,或,EFV,）,3,岁或,10kg,体重，选择,NVP,3,岁或,10kg,体重，选择,NVP,或,EFV,D
11、4T,：,1mg/kg12,小时一次,AZT,：,180-240Mg/,平方米体表面积,12,小时一次,3TC,：,4mg/kg12,小时一次,EFV,：,15mg/kg,每日一次,NVP,：,160-200Mg/,平方米每日一次,X14,天，如无明显副反应，改为,12,小时一次,早期,HAART,可提高生存率,HIV,门诊患者队列研究,(HOPS),对,7,800,多名患者进行前瞻性研究，进行了长达,8,年的随访,Lichtenstein,13,th,CROI;,2006;#769,HAART,治疗前的,CD4,细胞计数,(cells/mm,3,),16,8,12,26,48,2,5,
12、22,26,10,0,10,20,30,40,50,60,0-49,50-199,200-349,350-499,500,Incidenceper1000person-yrs,病死率,机会感染,在,CD4,细胞计数较高时开始治疗有助于降低药物的毒副作用,HIV,门诊患者队列研究,(HOPS),对,7,800,多名患者进行前瞻性研究，进行了长达,8,年随访,Lichtenstein,13thCROI,;2006.;#769,肾功能不全,周围神经病变,脂肪萎缩,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,%Patients,200,349,500,*,*,*,*,*,*,*,*,2
13、00,349,500,200,349,500,CD4,细胞计数,(cells/mm,3,),*,P,50,和,100/mm,3,两组之间发生免疫重建综合征情况无差异,(,立即治疗为,10,人，延迟治疗为,13,人）,然而,70%,的,PCP,患者接受了激素治疗,Zolopa,A,etal.15,th,CROI,Boston2008,#142,没死亡或,AIDS,定义性疾病的生存概率,延迟,HAART,治疗的死亡风险,CD4,350,Year1,17,(1519),13,(1115),8.7,(7.210),3.7,(2.94.7),2.8,(2.23.6),Year2,23,(2126
14、),18,(1521),13,(1116),6.3,(5.17.8),4.6,(3.75.9),Year3,28,(2531),22,(1926),17,(1420),8.5,(6.911),6.2,(4.97.9),*Inpersonsaged5log10copies/ml,EggerM,etal;,Lancet,.2002Jul13;360(9327):PrognosisofHIV-1infectedpatientsstartinghighlyactiveantiretroviraltherapy:Acollaborativeanalysisof
15、prospectivestudies.119-29,20,Probability(%)ofProgressiontoAIDSorDeath*AccordingtoCD4CountandViralLoad,前瞻性队列研究显示老年感染者更需要早启动,HAART,Prospectivecohortstudyof3015treatment-naivepatientsinitiatingHAART,Aged50years:n=401,Aged1000c/ml,时进行）,二线抗病毒治疗流程图,治疗失败患者的发现,（根据临床、免疫学结果判断，进行病毒载量检测）,