【第四届检验与临床（自免与过敏）案例展示全国决赛稿件】
作者|聂芳1，唐然2
单位|1.成都市第二人民医院检验科，2.成都市第二人民医院皮肤科
前言
湿疹是一种广泛定义的炎症性皮肤病，具有慢性、瘙痒性的特点，可能由多种因素引发，包括遗传、免疫功能异常、环境等内外部因素。
临床上一般通过体格检查观察皮肤表面是否出现皮疹，皮疹的状态，是否瘙痒等症状，可以初步诊断湿疹。湿疹通常需要与接触性皮炎、神经性皮炎、脂溢性皮炎、银屑病、荨麻疹等皮肤疾病相鉴别。
快速从湿疹诊断为特应性皮炎不光可以尽早寻找到病因，还能控制症状、减少复发、提高患者生活质量。
案例经过
一、病史回顾
中年女性患者，47岁，于2024年4月26日因“全身红斑、丘疹伴痒半年余”就诊我院。
皮肤科专科查体：全身大量大小不一红斑、丘疹，对称分布，边界清楚，部分融合成大片，少许鳞屑，无水疱，未见瘀点瘀斑，未见糜烂溃疡，未见渗血渗液。诊断为“湿疹”，以口服“依巴斯汀片”，外用“丁酸氢化可的松软膏、夫西地酸乳膏”治疗。
治疗后患者症状缓解不明显，并反复发作，患者首次治疗后疗效欠佳，反复发疹，遂于2024年5月9日再次就诊我院，皮肤科专科查体：范围扩大，皮疹增多，范围扩大，伴剧烈瘙痒，严重影响睡眠。
二、实验室检查
1、血常规：NEUT%78.1%,LYMPH13.1%,EO%0.3%,NEUT7.2*109/L,MONO0.7*109/L,PCT0.32%。结果显示中性粒细胞百分比和绝对数都增高，考虑存在炎症。
2、免疫球蛋白四项：IgE（免疫球蛋白E）366.0IU/ml。结果显示患者体内存在高IgE，提示身体处于过敏状态。
3、过敏原食入+吸入IgE21项定量：IgE479.00IU/ml，屋尘螨0.645IU/ml，1等级，粉尘螨20.120IU/ml，4等级，屋尘1.088IU/ml，2等级。
提示患者可能对屋尘螨、粉尘螨、屋尘等物质产生了过敏反应，这种过敏反应导致机体产生大量的IgE抗体，进而引发湿疹等过敏症状。
4、胸部CT：双肺慢性感染灶；右肺上叶间段胸膜下、左肺下叶背段可见小结节，约0.2cm。
三、诊断与治疗
1、鉴别诊断
特应性皮炎患者在定义、诊断标准、疾病覆盖范围等方面与湿疹有很大的重合，从湿疹诊断为特应性皮炎主要基于症状表现、家族史、实验室检查这几个方面。
症状表现：特应性皮炎的典型症状包括慢性、反复发作性的皮肤瘙痒、红斑、干燥和角化。皮损可能出现在面部、颈部、手臂弯曲处、膝盖弯曲处等部位，常伴有皮疹、水疱或结痂。
家族史：患者家族中有过类似疾病的人存在，这是特应性皮炎的一个重要特征。
实验室检查：血液中IgE浓度增高，白细胞计数异常，嗜酸性粒细胞计数也可能升高。这些实验室指标的变化有助于特应性皮炎的诊断。在诊断特应性皮炎时，医生还需要详细了解患者的病史、症状和实验室检查结果，并排除其他类似疾病，如荨麻疹、接触性皮炎等。
2、诊断标准
2016年北京大学人民医院皮肤科主任医师张建中团队提出了成人AD诊断的“中国标准”。该标准[1]包括3条：
（1）病程＞6个月的对称性湿疹；
（2）特应性个人史和/或家族史；
（3）血清总IgE升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原阳性（过敏原特异性IgE检测2级或2级以上阳性），第1条加上第2条或第3条中的任何一项即可诊断。
这一标准只有3条，且加入了实验室检查项目，使诊断有了客观评价指标。通过在2600多例成人皮炎/湿疹患者中的应用显示，该标准的敏感性高于Hanifin&Rajka标准、Williams标准。
综合患者临床表现和实验室结果，根据张氏诊断标准诊断为：特应性皮炎。
3、治疗
治疗方案以外用止痒和抗生素药膏，口服抗组胺药、免疫抑制药、糖皮质类固醇药，注射生物制剂药（度普利尤单抗）达到止痒、抗炎、抗过敏、免疫调节多重疗效，并嘱咐定期对室内消毒除螨，戴口罩减少与尘螨接触，勤换衣物被褥，必要时来院进行脱敏治疗。
4、随访情况
患者遵医嘱对症治疗后症状缓解，专科查体特应性皮炎评分（SCORD）下降到7分，瘙痒数字评分量表（NRS）评分下降到2分，查血中性粒细胞百分比下降到57.3%，IgE水平下降到309，疗效明显。嘱咐患者避免接触过敏原，按疗程注射度普利尤单抗，减少复发。
检验案例分析
该女性患者初诊为“湿疹”后按一般湿疹对症治疗后效果并不好，反而瘙痒更加明显，皮疹反复发生，不断增多，范围不断扩大，而且患者有过敏性鼻炎家族史，这时需要并借助于实验室检查检测血液中白细胞计数是否异常，IgE浓度是否增高，能否找到过敏原，这些实验室指标的变化有助于特应性皮炎的诊断，并采取适当的治疗措施，如服用抗过敏药物（如氯雷他定胶囊或盐酸西替利嗪）等，以改善过敏症状并加速湿疹的恢复。同时，患者也可以通过避免过敏原、保持皮肤清洁、控制炎症反应和调整饮食等方法来降低IgE水平。
在湿疹的情况下，如果是由身体过敏引起，那么IgE增高可能表明患者对某种或某些物质产生了过敏反应，这些物质可能是食物、药物、花粉、尘螨等。这种过敏反应导致机体产生大量的IgE抗体，进而引发湿疹等过敏症状[2]。
通过过敏原检测发现该患者对屋尘螨、粉尘螨、屋尘三种物质有较强的过敏反应，明确过敏原后避免接触，对于减少湿疹的反复发作非常有帮助。
该患者从第一次诊断为“湿疹”到第二次诊断为“特应性皮炎”才短短十多天，而临床上有些患者受湿疹反复持续发作三年、五年甚至十年以上的都有，但因为各种原因未发现体内高IgE现象，未按特应性皮炎进行治疗，延误病情，反复持续发作。
临床案例分析
1、患者首次就诊诊断为湿疹，使用抗组胺药及外用弱效激素药膏后疗效欠佳，第二次就诊时，考虑患者有过敏性鼻炎家族史，专科查体，特应性皮炎评分（SCORD）64，瘙痒数字评分量表（NRS）评分7分，特应性皮炎诊断明确；
故系统使用免疫抑制剂雷公藤多苷和生物制剂（度普利尤单抗），并且外用强效激素软膏，嘱患者加强保湿，外用保湿霜，洗浴水温不宜过高，尽量避免区花粉尘螨较多的地方，忌辛辣刺激饮食以及食用后会明确加重症状的食物，经过系统治疗后，患者症状改善明显。
2、特应性皮炎患者IgE可以评估病情严重程度，预测预后，短期IgE水平不易下降，需要动态随访，定期复查，监测患者IgE水平。
知识拓展
对于IgE高的特应性皮炎，治疗需要综合考虑多个方面。以下是一些常见的治疗方法：
避免外界物质刺激：减少与可能引起过敏的物质接触，如花粉、尘螨、动物皮屑等。同时，注意避免使用刺激性的护肤品和化妆品。
止痒治疗：使用抗组胺药物（如氯雷他定、西替利嗪等）或镇静剂来缓解瘙痒症状。这些药物有助于降低体内的IgE水平，从而减轻特应性皮炎的症状。
外用药物治疗：在急性期，如果皮损没有渗液，可以使用氧化锌油等；如果渗出较多，可以使用3%硼酸溶液湿敷。当渗出减少时，可以使用糖皮质激素霜剂（如丁酸氢化可的松软膏、卤美松乳膏等）或钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏等）。这些药物有抗炎作用，可以减轻皮损症状。
紫外线治疗：对于病情严重的患者，可以采用光化学疗法（PUVA）或中波（UVB）或长波（UVA）紫外线照射治疗。照射剂量需从小剂量开始，逐渐减量。
脱敏疗法：根据皮内过敏原试验的结果，进行脱敏治疗。这有助于降低患者对特定过敏原的敏感性，减少特应性皮炎的发作。
免疫治疗：根据病情的轻重和发病的急缓等，选用不同的药物，如皮质类固醇激素、环孢素、胸腺喷丁、干扰素等。另外，也可以应用结核菌素多糖肌内注射治疗特应性皮炎。
另外，美国皮肤病学会（AAD）在JAmAcadDermatol.（影响因子13.8）发布了最新版成人AD的治疗指南。该指南[3]在2014版指南基础上更新，基于现有证据，为成人AD患者使用生物制剂、Janus激酶（JAK）抑制剂、传统免疫抑制剂以及光疗提供了循证建议。
需要注意的是，特应性皮炎的治疗需要根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，并在医生的指导下进行。同时，患者也需要注意保持良好的生活习惯和心态，避免过度焦虑和压力过大，这有助于减轻病情。
案例总结
本病例患者以“全身红斑、丘疹伴痒半年余”于我院就诊，初诊为湿疹进行相应的治疗，疗效并不好，反而红斑丘疹遍及全身，瘙痒更明显，皮疹更多，症状加重。
免疫球蛋白E检测作为一种非侵入性的筛查方法，在湿疹到特应性皮炎的鉴别诊断起了关键作用，同时，过敏原检测也为确定治疗方向提供了重要依据。最终，患者接受了针对AD的治疗方案缓解了症状。
此案例强调了当面对非特异症状时，我们不应仅凭惯性思维进行诊断，而应开阔思路，充分利用各种检验、检查技术来发挥其优势。基于客观的事实和证据，我们能够为患者做出更为合理的诊断和治疗方案。
专家点评
点评专家：成都市第二人民医院检验科张欣
在实际工作中病情诊断总有感到迷惑和棘手的时候，往往难以一眼识破，要为患者尽早做出精准的诊断就需要尽快收集到关键信息，询问病史查体等更要细致全面，并借助于实验室检查这个有力的武器。
本案例从湿疹确诊为特应性皮炎的挑战主要在于两者之间的相似性和诊断的复杂性。
首先，特应性皮炎和湿疹在症状上有很多相似之处，如皮肤红肿、瘙痒、干燥、脱屑等，这使得两者在临床表现上难以区分。因此，医生在诊断时需要仔细观察患者的症状，并结合病史、家族史等信息进行综合判断。
其次，特应性皮炎的确诊需要满足一定的诊断标准，包括特定的皮疹表现、个人或家族过敏史、皮肤干燥史等。然而，患者只符合部分标准，首次查体未发现皮肤干燥及家族过敏史等，与其他皮肤病的表现也有相似，容易直接诊断为湿疹。
此外，特应性皮炎的病因尚不明确，可能与遗传、环境、免疫等多种因素有关。这使得医生在诊断时需要综合考虑多种因素，并进行必要的实验室检查，如免疫球蛋白E（IgE）检测、过敏原检测等，以进一步明确诊断。
综上所述，从湿疹确诊为特应性皮炎的挑战主要在于两者的相似性、诊断的复杂性和病因的不确定性。可以通过检测IgE的水平确定是否与过敏反应有关，并且可以评估湿疹的严重程度，IgE水平较高的患者病情较重，症状也较严重。
IgE的水平还可以预测湿疹的预后，有助于临床医生更好地了解病情的发展趋势。因此，医生在诊断时需要具备丰富的临床经验和专业知识，并结合多种检查手段进行综合判断。
参考文献
[1]中华医学会皮肤性病学分会免疫学组,特应性皮炎协作研究中心.中国特应性皮炎诊疗指南(2020版)[J].中华皮肤科杂志,2020(02):81-82-83-84-85-86-87-88.
[2]中国医师协会变态反应医师分会,福棠儿童医学发展研究中心,北京医师协会变态反应专科医师分会.过敏原特异性IgE检测结果临床解读中国专家共识[J].中华预防医学杂志,2022,56(06):707-725.
[3]DavisDMR,DruckerAM,AlikhanA,etal.Guidelinesofcareforthemanagementofatopicdermatitisinadultswithphototherapyandsystemictherapies.JAmAcadDermatol.2024;90(2):e43-e56.doi:10.1016/j.jaad.2023.08.102.
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