各位老师，各位同道，大家晚上好！感谢群主张苍老师、李伯华及各位同仁的邀请。我今天讲“六经辨证治疗痤疮”这样一个题目，其实群里面是藏龙卧虎，很多老师经验比较丰富，讲课都很精彩。
痤疮在临床太常见了，皮肤科的医生都会碰到这个病，特别是在南方非常多见。我个人体会是痤疮不太好治，不像其他的炎症，几副药就能消了，比如说我们常见的疔疮、疮疖，这些病好像很快都能消，但痤疮并没有那么快。
我在这里就不多讲现代医学关于痤疮的认识，痤疮的发病机制在皮肤科里大家都是耳熟能详的。从临床来说，痤疮根据皮疹的不同分的类型也比较多，比较常见的有丘疹型、脓疱型、结节型、囊肿型，还有严重的像聚合性痤疮比较多见，根据临床表现、轻重程度分为轻度、中度、重度等等。
我自己在临床上还是坚持选用纯中医的方法来治疗一切疾病，当然大部分还是皮科，有小部分内科、儿科等他科疾病，同时就是一直钻研琢磨用六经辨证的方法，用经方来治疗临床疾病。对于痤疮也是这么进行下来的，不用任何口服或外用的西药，只用中医来解决问题，看看中医到底能解决多少问题，解决多大方面的问题，这样以后慢慢地多少积累了一些心得。
第三，就是要强调对方证体质的判断。我们对经方治疗痤疮，很多时候表现的并不像条文上说的那些症状，实际上是一些面部局部的症状，但是我们为什么采用这个方，比如说我采用苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤治疗激素依赖性皮炎，就是根据内在反应的体质状态来判断。包括我们用小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散等都是从体质状态，不是像条文里面讲的四逆散治疗少阳病四逆，仅仅抓住四逆来用四逆散远远不够，我们以方测证，通过四逆散里面药物的组合来知道四逆散包含的是一个什么样的状态。治疗慢性疾病的时候，这个状态是相对稳定的，这种相对稳定的状态我们叫体质，那么这个方符合这个体质我们就选用这个方，或者以这个方为基础进行加减来治疗痤疮。
第四，有很多《伤寒论》经方，包括《金匮要略》的方都能治疗痤疮，但每个方之间的细微差别我们一定把它辨出来，如果没有辨出来的话就会觉得不好选方。方证这方面是很关键的，如果我们用一般的辨证方法，茵陈蒿汤治疗湿热证，当归贝母苦参丸也治疗湿热，都可以治疗下焦湿热；当归贝母苦参丸治疗妊娠时候出现小便难，这种小便难就是湿热下注，也就是尿路感染之类；茵陈蒿汤不也是治湿热的么，如果我们辨病到湿热这一块的话那我们两个方都可以选择。事实上这两个方之间是有差别的，我们如何区分这两个方的差别，需要更细致的功夫。
第五，就是要注重合方的使用，因为临床案例相对来说有一些比较复杂的，如果是制订某一个单一的经方，有时候很难契合患者的这个状态，那么我们在很多情况下是需要合方使用的。合方使用的有很多，比如当归芍药散合用半夏泻心汤、合用四逆散、合用当归贝母苦参丸等等，这个合方的应用能够让经方治疗痤疮的范围大大拓展。
下面我从六经的角度讲具体哪些经方能够治疗痤疮。我个人在临床上比较常用的有这么一些方，当然还有更多的方，我讲一些主要的。
在临床上治疗痤疮也是有机会的。在什么情况下用五苓散？大家知道五苓散是治疗水饮的，太阳病之后大汗出这么一个状态，如果是脉浮、小便不利、微热消渴者，用五苓散治疗，这里关键强调的是这个水饮证。我们在临床上治疗痤疮不可能看到像五苓散这种小便不利、微热消渴、脉浮这么完全的五苓散证，但是这个适应证我们可以通过临床辨证出来。首先哪些是水饮证，就是一些痤疮患者表现出面部的油腻，油腻很盛可以说是一种湿，也就是我们讲的水饮的一种。但是，是不是所有的油腻性的痤疮我们都用五苓散呢？这就不对，因为五苓散是由桂枝汤变化出来的，符合桂枝汤的体质状态。桂枝汤最典型的状态是汗出、恶风，同样要符合这个特点才能考虑要用五苓散。另外，我们一定要抓住在桂枝汤这种表虚的体质上看到面部油腻，长痘痘是不是就可以用五苓散呢？也不行，我们还要考察其他的水饮证据，比较常见的就是舌胖大，舌质淡嫩，或者是滑润或者甚至是水滑，都可以考虑五苓散。如果是明显的舌红，苔黄厚腻，就不能用五苓散了，这明显就是一个湿热的状态了，我们可以用其他的清湿热的方，比如茵陈蒿汤或者其他的。这个非常关键，一定要辨别这种症状出来，才考虑用五苓散。
刚刚说了葛根芩连汤在太阳阳明合病辨证里面阳明经病为主，第二大部分我就讲阳明经病的一些方证。
比较常见的像调胃承气汤。3个承气汤里面调胃承气汤用得相对比较多一点，当然其他的也不是不用，因为调胃承气汤相对温和一点，由芒硝、大黄、甘草组成。《伤寒论》云：“发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”去掉了一些行气的枳实、厚朴，单用大黄、芒硝，甘草来缓和药性，以调和胃气为主，故而名调胃承气汤。在痤疮里面有两种情况可以考虑用调胃承气汤，一个是确实患者体质很壮实，脉实有力，同时伴有阳明燥结、腑实不通、便秘的情况下可以考虑调胃承气汤；一个是患者上部的热象很明显，面部充血发红、燥热、瘙痒，伴有失眠、烦躁这么一个状态，下部又不虚，大便又偏干的情况下我们可以用调胃承气汤。对于我们说的阳明胃热上熏头面导致的上部热盛的这样一个状态，这个时候我们通过清上部的热、去下部的腑实来达到一个清上部的热的一个效果，这个时候我们可以用调胃承气汤。当然调胃承气汤这个方药味比较少，我们可以跟其他方合用或者是加一些药味，比如说常见的可以合用当归贝母苦参丸、葛根芩连汤，再加一些针对局部的痤疮的药。
阳明经的第二个方就是小陷胸汤。这个方治疗痤疮的机会比较多，由半夏、黄连、瓜蒌组成，治疗小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑。这个方子治疗痤疮是因为：黄连可以清热燥湿解毒；半夏可以散结，对结节囊肿型的痤疮有一定的好处；瓜蒌是一个很好的散结同时清热化痰的药物，而且作用也比较缓和。三药合用，我在临床上的体会就是结节囊肿型的痤疮用这个方的机会比较多。结节不消，囊肿流脓血水，但是体质偏壮实，兼有大便秘结，舌质红，苔黄厚稍腻，脉滑或弦滑而数，这个情况可以考虑用小陷胸汤。临床上也是要加味的，因为这个药不够多，我们经常加一些清热散结的药如夏枯草、浙贝，或者囊肿结节更明显的加海藻、昆布；如果热毒比较盛加金银花、连翘、蚤休、紫花地丁，这些还都是有机会加的。
第四个阳明经辨证的方子是茵陈蒿汤。本来是治疗阳明病发热，瘀热在里，身目发黄的症状。身目发黄是黄如橘子色，就是我们说的阳黄。身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。我们移过来治疗痤疮也是因为考虑到有瘀热在里，也就是我们常说的瘀在里，用茵陈蒿汤。表现就是必须具备阳明湿热的状态。痤疮的患者从整体来看体格偏壮实，大便偏干燥，往往有心烦、小便不利、腹满脘痞、恶心欲呕或小便短赤，舌苔多偏黄腻，脉滑数，这样一些湿热的见症。从局部的皮损来看是偏油腻性的皮损，面部油腻很重，有丘疹、脓疱，是湿热状态。那和之前说的泻心汤黄芩、黄连、大黄都是治湿热的，区别在于都是有便干，体质壮实，心烦，里实热盛，茵陈是很好的祛湿热的药，舌苔多偏厚腻，单纯的泻心汤应该是舌苔黄厚而干，厚腻苔不常见，如果是用泻心汤治疗痤疮有厚腻苔的话恐怕还得加上茵陈等利湿的药。这些细微的差别我们细细留心还是可以发现的。
第五个是栀子豉汤，是一个很简单的方，治“虚烦不得眠，烦热胸中窒”。我们用来治疗痤疮主要是取栀子这味药。栀子在《神农本草经》中就讲到，“面赤，酒鼻，白癞，赤癞，疮疡，此皆肉肌之病，乃阳明之表证也”。栀子可清三焦之火，质轻而上浮，清上部火热非常好，用于面部的痤疮、酒糟鼻有很好的效果。需要注意的是，病人便质溏者不可服之，就是我们说的大便溏的人不可以用，但实际上栀子是一个很平和的药。
第七个阳明经方证是桔梗汤和排脓散。桔梗汤治疗咽痛。排脓汤、排脓散里面有几个核心的药就是桔梗、枳实、枳壳、芍药。枳实、芍药就是枳实芍药散的组方。我们在临床上治疗痤疮经常加桔梗、枳实，有的时候用枳壳。排脓汤、排脓散能够排脓，适合痘痘炎症性的丘疹、脓疱，在辨证的基础上经常加上桔梗、枳壳、白芷之类散结透发。
大柴胡汤证的体质是偏实的，相对小柴胡汤证来说要壮实得多，因为其治疗心下结、微烦、心下满痛这样的一个状态，说明体质偏实，也有情绪紧张的症状。相对来说，小柴胡汤适合体质偏瘦、面色青白这样一种状态；大柴胡汤适合面色红润，体质壮实甚至还有点肥胖、将军肚，按之心下满痛，紧张感这样的状态。四逆散的话处于大小柴胡之间，古老的说法就是只要符合大柴胡汤证又没有大便干的情况下都可以考虑用四逆散。在临床上运用四逆散取决的要点是着重于四逆。四逆散主要是四逆，阳气被郁，难以达于四末，表现为气机郁滞而引起的一些证候，包括情绪紧张、压力大，都可以是用四逆散的机会。这几个柴胡剂里面四逆散应用的机会比较多，很多一些男性患者来看痤疮，我往往会以四逆散为方底进行加减。这样的年轻患者多半是肤色偏白，手脚冰冷，手心有汗，长了几个痘痘就紧张，来的时候说话看着有点紧张、压力大，表现为丘疹或丘疹至脓疱为主，结节囊肿型的痤疮相对不多见。此时用四逆散为方底，加连翘清热，桔梗、白芷、枳壳散结透疹，效果还是不错的。
第二个太阴病的方是《外台》茯苓饮，治疗痤疮的机会也是相当多。我在临床上如果患者辨证属于当归芍药散的状态，而患者又表现一个脾胃功能相当不好的时候，就换成《外台》茯苓饮。用过当归芍药散的都知道，如果患者出现脾胃功能明显不好，出现胃胀、嗳气这样一个状态，胃口也不好，吃一点就胃胀得很厉害，如果还用当归芍药散，病人吃了就很难受，甚至拉肚子，不愿意吃药，这个时候不妨先用《外台》茯苓饮。我经常是《外台》茯苓饮调中焦脾胃，再结合局部的皮疹，如有红色的丘疹、脓疱就加上连翘、白芷、桔梗这些药，效果还是不错的。
第四个是薏苡附子败酱散。药味不多，只有3味，实际上治疗痤疮的机会还是相当高，基本上在辨证的基础上可以采取这个方为方底，和其他的方合方使用还是比较多的，对于脓疱型的和结节囊肿型的痤疮都有机会使用，特别是因为某种刺激突然出现的满面的很小很小的、密集的小脓疱，薏苡附子败酱散效果相当好。我在临床上遇到几例这样的患者都是这种急发性的脓疱，用薏苡附子败酱散一般是一两副就能消退掉。
第六就是厥阴方证，最常见的就是乌梅丸，临床上治疗痤疮也有机会。乌梅丸治疗厥阴病蛔厥，关键是上热下寒的一个状态——“气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔”，表现的就是一个下寒和上热的状态。治疗痤疮我们主要是从体质上来考量的，不是从皮疹上面来考量的。现在临床观察很多人外表上很强壮，但是实际上是外强中干，因为长期的工作繁忙劳累，应酬也很多，喝酒，肠胃不好，容易拉肚子，这么一个状态，人也感到非常的疲倦，怕冷，手足冷，又表现的口干口苦，舌苔黄厚腻，这样一个寒热虚实错杂的状态就有用乌梅丸的机会。痤疮皮疹表现鲜红、色黯，都有机会使用，丘疹、结节、脓疱、囊肿型的，且油腻比较明显的，也都可以使用。这种寒热错杂和半夏泻心汤的区别在于，乌梅丸必虚，里面用了姜附桂，表现的更为虚衰，这是两个方证的区别。
整个来看，从太阳到厥阴六经的每一经其实都有相应的方证适用于痤疮。关键来说，我们之所以可以用那么多的经方来治疗痤疮，在于临床上把握患者的整体和局部皮损，从整体上去把握属于六经的哪一经。当一个患者来就诊的时候，我们首先看整体，整体的望闻问切特别是望诊很重要，做一个大致的三阴三阳的判断，判断以后再找出适合的方证，再结合局部的皮损进行辨证。
用经方治疗痤疮不等于说后世时方一无是处，后世时方也有不少的好方子，就如我们教材里面的方子，都有机会使用。但是当你熟练掌握经方以后会发现经方会更好用，碰到临床上一些复杂的情况，一定不要忘记合方使用。合方使用的基础是必须要掌握每个方的方证特点，不要用习惯以后一个方可以适应的硬要拿来两个方合方，这也不合适，最好还是要掌握好每个方证的特点，这个非常关键。基本上六经治疗痤疮我大概就讲了这些，可能有的地方讲得不足，大家听了以后尽量能够提出一些问题来指正，谢谢！