原创张步鑫北京赵炳南中医皮科流派今天
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大剂量用药的临床体会
一
经方中的药物剂量
那么今天我想我们首先以经方的剂量作为一个参照物，来探讨一下剂量的问题。其实剂量我们知道它关乎方剂的疗效的发挥，那么从量效关系上来讲，我们传下来的很多名方、经方是有很非常奇妙的一个量效关系，比如说六一散，它的配比就是6:1，你多了7:1、5:1那就不叫六一散。
还有咱们当归补血汤，黄芪一两、当归二钱，就是5:1的比例，任何改变的比例那就有违本方的方义。我们说一病必有一主方，一方也必有一主药，也就是咱们所谓的君药。那么君药剂量的调整其实在很大的程度上，它会左右或者影响我们针对主证的一个疗效。如果说剂量没有主，就特别是君药的剂量，你不分轻重不分主次，可能也会影响疗效，往往是疗效不尽如人意。咱们中医前辈陈胜武老中医有一个医案，有一个患者腹胀，之前的大夫开的是厚朴生姜半夏甘草人参汤，但是服完之后患者腹胀更为严重了，然后陈胜武老先生就把这个方子里面的药做了一个调整，把厚朴由三钱改到了六钱，那么党参、甘草、由三钱改到了一钱，吃了之后医案上记载患者说立愈，马上就好了，所以说前面医生辩证开方应该也是正确的，但是就是一个量的问题，量可能没有把握好，所以说主证或者说主要它这个量可能不太够，然后陈老稍微把厚朴的量再做了一个增加，甘草党参的量做了一个减少和调整，立马就是收到了非常好的一个效果。
那么我们都知道方剂里面的主药的剂量也是影响了主治方向的，同一种药物不同的剂量也会产生不同的作用，所以说我们中医是非常神奇的。
举例，比如说《金匮要略》里面的半夏。我们知道半夏在《金匮要略》里，很多时候是用来止呕的，不同的剂量，它的止呕效果也是不同的，可以说是成一个正比的关系。比如我们金匮里面把患者的呕吐分为几个层次，像微呕，这个时候半夏就那两合半；还有一个就是喜呕，这时候半夏用到的量就是半升；更为严重的像呕不止，这个时候的半夏量就用到了一升；还有最为严重的一种叫呕加胃反呕吐，这个里面半夏就用到了两升。另外你比方说白术，我们知道小剂量的白术是有很好的止泻作用的，那么大剂量的话就可以通便。还有红花，我们知道小剂量的红花可以活血，那么大剂量的红花又具有破血的功能，所以说我一直觉得其实药物它是一个特别是剂量的是一个非常灵活的东西。我们在临床应用的时候，一定要根据病情的变化进行一个增减，比较轻的病情，你说不适合太重的药，但要是比较重的病情，我们可以考虑是不是能够适当的增加药量。
我们常说轻于鸿毛或者重于泰山，那么我觉得在病情比较轻的时候，或者适宜于用清轻之剂的时候，我们就可以药量稍微轻一点。那么当病情比较重，需要我们以泰山压顶之势来一来阻断病情发展的时候，是不是就可以药物的剂量用的猛一点，或者用的大一点。我们中医有着非常悠久的历史，那么每朝每代都有很多有效的著名的方剂流传到现在，当然有一个问题不容忽视的，所以我们朝历史上每个朝代它的度量衡其实是有很大的差异或者说比较大的悬殊，那么这些度量衡的演变规律也不是特别的明朗。另外一个就是说咱们在古代印刷事业并不繁荣也不发达，因此很多方药书的传承是靠人手抄的，在抄书的过程中会不会出现失误，这些因素我觉得都可能会造成咱们现在来研究古书处方的药物剂量这一块，在系统性方面可能会造成一些缺憾。
二
古今剂量之别
由于中药药物剂量研究在系统性方面的缺憾，容易对中医大夫，特别是年轻的中医大夫造成一些困扰，容易会出现迷、乱、惑这几个问题，我觉得首先这个迷就是说我们在看古书的时候，古今剂量换算，怎么换算，关于咱们现在的古书上的一两等于多少克，现在有很多的观点，有说是1.6克的有3克的，好像教材说的是3克，还有说8克的，还有13.9克等等，各种观点都有。
另外遇到了一个乱的现象，就现在处方都比较大，大处方比较泛滥，还有一个问题就是容易迷惑。现在有很多伤寒论这一块吧，很多注解的人，注解的比较多，但是详细去论述或者讨论剂量问题的就比较少，所以说就临床上现在其实还是缺乏这种剂量理论方面的一个指导，如《伤寒杂病论》里面的很多处方的药味是比较少的，像八味以内的处方《伤寒论》里面，包括金匮里面90%多的处方全部是八味以内。那么近代张锡纯的《医学衷参西录》，八味药以内的处方也有80%以上。
那么我们回过头来看一下我们身边的这些同行们，我们或者说这些中医大夫们，方剂现在一般我觉得都是十几种20种左右组成的，关于大剂量用中药的话，跟同行们之前也有一些交流，有人觉得可能是不是这样就太猛了，不太靠谱。
其实从仲景之方上，我们也是可以看到，其实大剂量用药是有它的可能性的，比如说重剂通过增减药物调整剂量，用来应对各种不同的病情。你像大承气汤里面，它用了厚朴用到了半斤，包括大柴胡、小柴胡，柴胡的量也用到了半斤。另外像仲景那个时代，因为它因为很多疫情，他们疫病也是比较厉害的，说仲景宗族死了十之六七还是十之七八，药量还是比较大的。说那个时候的很多病是比较猛的，这种来势比较凶猛的病，用药的时候还是有必要用一些猛药来阻断病势的。
另外我们中药其实很神奇，很多药物属于药食同源的部分，中药它剂量的范围更加宽广，一般的剂量可能仅仅起一个保健作用。
那么你想发挥治疗作用的话，可能我们就需要增加药物的剂量。比如说《伤寒论》里面有32%的药物其实都是药食同源的，还有71%的药物药性是比较平和的，大剂量使用的话，也是比较安全的。像张锡纯在《医学衷中参西录》里面，它就比较喜欢用山药，山药治喘的话，往往也是用一个比较大的剂量。因为我们平常生活中经常吃山药，觉得可以健脾平补三焦气阴，但是他治喘剂量放的还是比较大的。其实大剂量用药从古至今都是有的，可以说具有一定的传承性。
那种仲景在奔豚汤里面半夏就用到了4两，那么吴鞠通他自己就是亲历过一次夏令患病，用了桂枝汤，用了桂枝二两没有效果。后来他改成了8两，吃了半副就好了。可以说我们可以看到量的变化其实还是很大程度上会影响疗效的。
还有岳美中黄芪用了240克，远志90克，石斛120克，川牛膝90克，这些量远远是超过药典的。还有邓铁涛老先生的补阳还五汤，黄芪也是120克到20克之间。从度量横置上面考证，其实我们也是有依据的。比如说现在于中国历史博物馆的汉代的光和大司命铜权，它这个时代基本跟仲景的时代是一致的，从铜权的同时换算上来看，现在的一两基本上也就折合现在的15.6克，还有一些不太好用这个标准横置来算的药量，我们也有一些现在实测的对比数据，比如麦门冬汤里面的麦冬是7升，那么实测的话7升的麦冬就是756克，药典里面麦冬量就是12克，差距是非常大。包括赤小豆当归散里面写到赤小豆就是三升，那么实测的话三升大概就是438克，那么药典里面赤小豆的量是30克。还有很多这种例子差别都是几十倍的，或者说几倍的，所以说完全按药典看病，我也开玩笑地对学生讲，完全按药典看病，有时候看不好病。
综合刚才所说的，我个人也支持这个观点，就是说伤寒论经方里面的一两折合现在的15.6克。另外是在大剂量药的时候，也有人提出药和水的积压比例认为是1:6~1:8之间是最合适的。
三
大剂量用药的有效性和安全性
那么咱们并不是说大剂量用药一定比小剂量用药好，因为我们有讲究“四两拨千斤”，但是还有一句“一力降十会”，就是说我觉得两个大剂量用药和咱们常规剂量或者小剂量用药的话，仅仅是适用范围的不同而已。伤寒论我们知道药是比较少的，比较精的，少而精，但是它单位药的剂量是比较大的，可以说是效专而力宏。我们为大剂量用药刚才找到了依据，那么下面我们要讨论一下大剂量用药的一个有效性和安全性。从历史上来讲，大剂量用药是有一定历史沿革的。像《本经》里面也说到“病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度”。
就说这个病，好了就算了，不好的话就要加量倍之，再不去10倍加量，当然这是一个文学上的一个修饰。那么《素问》里面也说到，“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药”这个人对药物耐能力比较强，那就可以用药量大一点。包括《刘涓子鬼遗方》、《千金药方》，其实都有大剂量用药的内容。还有一些著名的医家，像张景岳，因为用熟地用的比较好，比较猛，也被称为张熟地。另外还有王清任，著名的补阳还五汤里面也提到黄芪4两，还有余无言，也因为用石膏大黄比较猛，被称为石膏大黄先生，还有陈伯坛老先生也被称为陈大剂，用的比较剂量也是比较大。
另外咱们中药配伍里面，就是讲究配伍与单行，复方与单方在单行的用法里面和单方的剂量往往来说都是比这复方要大一些。咱们临床用药的时候，根据病情的时机，选择合适的法治则也是非常关键的。我们有时候可能会根据病情的阶段选择“四两拨千斤”的方法，把这个病是做一个扭转。但是更多的时候，比如一些特定的阶段，我们可能就是说想要扭转比较重的病，必须“千钧之石必用千钧之力”，力量用够了，药量用足了，才有可能遏制病情的发展。
另外是大剂量用药的时候，我觉得有几个特点，就是我们选择的时候，并不是说每一个病我们来了都给他用那么大的剂量，一定是在一个特定的病情或者特定的阶段，才考虑是不是可以采用大剂量使用药物这么一个方法。那么计量阈这一块，我觉得很多常用的量，它并不是最大有效量，那么药典规定的量是非常安全的，这安全量的话也不等于最佳的有效量。
当然每个药因为中药的药性是比较复杂的，具体使用哪个药的时候，可能大家也是需要我们每个人临床上去做一个具体的体会和总结。那么不同的剂量范围，我们知道会表现不同的药效，中医的特别是中药是非常神奇的，比如说半夏一两的时候，可能会有一个非常好的降逆止呕的效果，二两的话安神催眠的效果就出来了。那么大黄小剂量的时候，它是苦味健脾的，大剂量的时候就会有通腑泻下的一个作用。包括咱们的补气类的药稍微补一点的话可以益气，认为量大的话、过量的话，反而会导致壅满气机，导致耗气破气。根据我的一些临床的体会和感受，大剂量用药的安全性其实也是可以把控的。
那么首先就是说我们需要做到识证用方，因为你辩证的时候还是要相对来说辨得精准一点，心里比较有把握，那么在用方的时候，我们就是针对主症抓好主症，把药物的君臣佐使给它定出来，那么君药的剂量我们就可以适当的去做一个加量。
第二个就是积累经验，刚开始用的话，我也是比较胆小，一点一点的逐渐的去加量，在加量过程中去体会这些药物的剂量可能会带来的一些正的或者负的一些影响。
第三个就是熟悉药性，因为我们中药的种类是特别多的，所以说我们在尝试或者准备某个药使用大剂量的时候，一定要确保你对药物的药性是比较熟悉的，这样用起来才能相对放心一些。
第四个就是胆大心细，我们要敢用，但用的时候也不能马虎大意，一定要就是说跟患者做一个充分的沟通和交流，然后留意可能会出现的一些问题，特别是在追求疗效，想真正的为病人解除痛苦的时候，有时候我们用一些大剂量的药，一定要注意循序渐进，不要一上来就搞很大的量。因为很多药物的极限值才是临界于中毒量，本身想给患者解决问题的，我反而给自己带来一些麻烦和不必要的纠纷，这是完全失去了咱们当初的本当初的一个本意。
我们科的人现在比较敢用附子也能用附子，附子其实在伤寒杂病论里面有32首方剂都用了附子，可以说是开后世之先河，包括咱们《千金要方》里面也有记载，用附子折合到现在的130克。还有近年来比较火的火神派，还包括郑钦安、吴佩衡和祝味菊这些老一代的，包括现在的比较出名的经方大家黄煌教授用附子也是比较有心得体会。
四
我们在临床中，我们科在面临一些疾病的时候也会去用附子，我这个图可能有点小，大家不一定能看得清楚，是我的一个迄今为止用附子量最大的一个病人，这个病人是一个湿疹的患者，最开始给他用药的时候也考虑到有阳虚的一个因素，然后附子的话一般我都是从6克开始用的，然后用了之后患者一直耐受比较好，也没有什么不舒服，所以说逐渐加量，最后这个量就加到了120克，患者也没有不舒服，病情也恢复得非常的理想。那么我们在利用附子的时候，尤其需要注意久煎的煎煮方法，包括配伍的时候还有尝一尝有没有口麻情况，这些方面相信大家也都是有所体会的。
这是我用生地剂量比较大的一个病例，老太太是74岁，是一个湿疹的患者，但是考虑到是有阴虚的一个因素在里面，所以刚开始生地用了100克，然后再后来的话毕竟逐渐缓解，包括舌苔脉象都在有改善。然后后来就升级，逐渐的就减量减到70，最后是用到60，然后治愈之后，后来随访也是一直都非常的理想。
那么关于生地，其实很多文献也有一些超出我们想象的剂量的应用，比如说在治疗多脏器功能障碍综合征的时候，就有病例用到了200克，还有人治尿毒症合并药疹的重症的时候，生地也用了120克，当然还有一些用生地60克治疗过敏性皮炎的一些报道。这是我用薏苡仁剂量稍微大一点，治疗湿疹的两个病例，一个是用到了龙胆泻肝汤打底，薏苡仁用了50克，薏苡仁还是相对比较安全的，也有一些文献报道治疗脂溢性脱发的时候可以用到60克。还有文献报道说治疗带状疱疹的时候可以单用薏苡仁用到120克。薏苡仁我觉得还是相对比较安全的，现在也用了30~60克之间。
五
总结
那么今天啰嗦了一大堆，最后做一个小小的总结，如何去重用和超过药典来使用咱们的中药。首先一个选择好适应症，一定是重症顽疾，我们才考虑用不一般的方法、用非常规的方法或者非常规的剂量。
另外在患者的选择上也非常重要，一定要选择就是信任你的、依从性好的患者，应用之前跟患者做好沟通。另外就是患者的体质也非常关键，比较老的老人、比较小的小孩、孕产妇这种就不要考虑了，一定要选择它的基础素质是允许去接受这种厚味药、重药的。
第三个就是用药的时候，我们还是从普通的剂量开始起始，循序渐进的进行一个加量，一个是保证安全性，另外可以逐渐的提高患者对药物的不良反应的耐受能力。
第四个就是中病即止，当我们使用比较大的剂量控制病情之后，可以把药物剂量切换成咱们常规的剂量来巩固维持病情。总的来说，用药这一块可能每个老师都有自己不同的体会和心得。