为进一步落实基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，为全镇居民提供综合、连续、协同、质优价廉的基本医疗卫生服务，充分发挥全科医生健康“守门人”作用，有效合理使用卫生资源，构建新型和谐医患关系，促进社区卫生服务走进家庭、贴近居民。根据上级有关文件精神，结合我院实际，制定本方案。
一、总体要求
（一）指导思想。全面贯彻落实国家、省市县深化医药卫生体制改革的要求，坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，以满足居民基本医疗卫生服务需求为目标，以提基层人员积极性、增居民获得感为导向，合理配置和利用医疗卫生资源，引导居民理想就医，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医秩序。
（二）基本原则。自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；家庭签约与个体签约相结合；基础服务与特需服务相结合；个体服务与团队服务相结合；社区划分与有序竞争相结合；无偿签约服务与有偿个性化服务相结合；家庭医生签约服务与综合健康管理提质增效相结合，全面提升签约服务内涵，确保签约一人、履约一人、做实一人。
二、工作目标
（一）家庭医生签约服务团队紧紧围绕解决签约居民实际健康问题，将基本医疗服务、公共卫生服务和综合健康管理有机融合，以做实做细做优签约服务为重点，全面提升签约服务内涵质量和效率，提高签约服务吸引力，增强签约居民获得感和满意度。
三、工作内容
（一）签订服务协议
根据服务半径和服务人口，以社区为范围，合理划分签约服务责任区域，居民或家庭自愿选择一个家庭医生团队签订服务协议，明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。签约周期原则上为一年，不满1年或期满后如需解约或改签，由签约对象提出申请并签字确认，期满后不提出解约则视为自动续约。鼓励和引导居民就近签约，也可跨社区域签约，建立有序竞争机制。
（二）明确签约服务内容
1．基础性签约服务包。向所有签约居民提供。包括基本医疗和公共卫生服务，基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的重要作用，满足居民多元化健康需求。
2．个性化签约服务包。按需求提供包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药“治未病”服务等。个性化签约服务本着知情、自愿、自费原则。
（三）服务对象
主要为家庭医生签约团队所在基层医疗机构服务区域内的常住人口，突出签约服务重点人群。2022年，我镇签约服务对象突出两个方面人群：一是脱贫享受政策贫困人口、残疾人、长期在居住地生活的慢病、大病患者、65岁以上老年人；长期在居住地生活的计划生育特殊家庭和敬老院老人；一般农户中确有签约需求的老、弱、病、残、孤寡人口。二是长期在住地生活的自费高血压、糖尿病、高血脂、心脑血管病、肺结核、严重精神障碍患者等重点人群。
（四）落实双方权责
1.签约家庭或个人
主要权利：自愿选择签约对象和个性化服务内容；享有卫生院、村卫生室（社区）提供的基本医疗卫生服务、约定的个性化服务和优惠服务；监督签约服务内容的规范实施。
主要义务：主动配合签约医生开展重点人群健康管理、慢性病随访管理和预防接种、传染病报告和处理等工作；主动加入慢性病自我管理小组；配合支持家庭医生工作；拥护农村卫生政策，首诊在基层，优先选择基本药物，接受全科医生的转诊建议；主动缴纳契约费用。
2.服务主体
主要权利：得到签约对象的尊重和客观评价；在政策允许的范围内，得到劳务报酬。
四、实施步骤
(一)制定实施方案。组织拟定家庭医生签约服务实施方案，广泛征求意见，形成切合实际、内容丰富、科学易行的实施方案，印制签约服务协议。
（二）开展动员培训。对家庭医生团队成员和乡村医生进行培训。培训内容包括签约目的和意义、签约流程、服务礼仪、服务内容和方式、双方权利和义务等。
（三）实施签约服务。家庭医生团队结合重点人群健康体检、慢性病随访和保健管理服务、上门推介等形式，与服务对象进行APP签约。要根据签约内容认真履约，认真扎实开展服务，并做好相应记录。
（四）总结分析成效。及时研究解决推进过程中遇到的问题。认真总结签约服务活动取得的成效，在上级卫生行政部门的指导下，进一步完善签约服务实施方案，制定签约服务规范化操作手册。
五、工作要求
（一）高度重视，加强组织领导。开展家庭医生签约服务是基层医疗卫生服务模式的重大转变，是落实分级诊疗服务的重要举措。医院将成立家庭医生签约服务领导小组（附件1），由院长任组长，分管院长任副组长，建立系统内部协作机制，形成推进合力。各科室、团队、村卫生室要增强责任感和紧迫感，高度重视，统筹安排，落实责任，分工协作，逐步推进，确保工作顺利开展。医院将家庭医生签约服务宣传、保障、服务效果及居民满意度等纳入绩效考核。
（三）强化培训，提升服务水平。通过全科医师转岗培训、上级医院医师到基层开展业务指导、定期到临床教学基地进修、继续医学教育等多种途径加强家庭医生及其团队成员的业务技术、服务理念培训，利用规范的诊疗活动和耐心的服务态度，提高居民的信任度，不断提高签约服务水平。
（四）定期考核，确保工作实效。卫生院将建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民知晓率、满意度、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务评价考核指标体系，定期对家庭医生团队开展评价考核，鼓励家庭医生代表、签约居民代表以及社会代表参与。考核结果及时向社会公开，与基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。并在人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面予以倾斜。
附件：
1．东疏镇家庭医生签约服务工作领导小组
2．基本公卫服务技术指导小组人员名单
3．签约服务团队人员名单及任务划分一览表
4．协议书、各类人群服务包及健康教育处方
附件1：
家庭医生签约服务领导小组人员名单
组长：杨兴岭卫生院院长
副组长：张兆喜卫生院副院长
成员：薛跃公卫科主任
丛广俊医务科主任
李娜护理部主任
郭国伟内科主任
冯新国中医科主任
刘涛外科主任
李莉化验室主任
吴敬贵西疏管理片区主任
王业兵东疏管理片区主任
赵彬疏新管理片区主任
李加勤花园管理片区主任
戴文龙大伯管理片区主任
张尚辉刘茂管理片区主任
附件2：
家庭医生签约服务技术指导小组人员名单
组长：张兆喜卫生院副院长
副组长：薛跃公共卫生科主任
成员：丛广俊医务科主任
陈宗伟老年人健康管理
刘和平健康教育
靳素芬传染病管理
孟丽预防接种
王同山慢病管理
附件4：
家庭医生签约服务协议书
协议编号：
甲方:东疏中心卫生院乙方：
姓名
性别
年龄
住址
身份证号
甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
甲乙双方共同确定东疏中心卫生院第（）团队为乙方的家庭医生服务团队。
家庭医生团队成员
职称
联系手机
团队长
医师
护士
公共卫生人员
其他人员
宁阳县一院医师
乡村医生
选择签约服务包种类：一般人群□孕产妇□老年人□高血压□糖尿病□脑卒中□0-6岁儿童□计划生育特殊家庭□贫困人口□肿瘤□冠心病□严重精神障碍患者□残疾人□五保户□肺结核患者□
一、甲方职责：
（一）为乙方提供基础服务
1.为乙方及家庭成员建立和完善居民健康档案，定期核实更新。
2.根据乙方实际情况，按照国家基本公共卫生服务规范提供针对性的基本公共卫生服务项目。
（二）为乙方提供针对性服务
1.为有疾病需求的签约居民提供中、西医诊疗服务。
2.对签约居民进行身体健康状况评估，制定个性化健康管理方案。
3.结合基本公共卫生服务，提供个体健康教育、随访和健康管理指导、定期健康管理效果评估、健康管理工具使用和自我健康监测指导。
（三）为乙方提供个性化服务
1.对行动不便就医困难等有特需服务的居民，根据医师诊断及患者需求增加服务项目。
2.依据有关规定并保障医疗安全的前提下，家庭医生团队能力范围内，经双方同意，可提供家庭病床、上门服务。
3.根据居民个体差异化需求，提供个性化医疗服务。
（四）为乙方提供转诊服务
1.如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力，甲方不得擅自接诊，应主动告知乙方转诊至上级医疗机构或专业医疗机构。
2.协助乙方联系上级医疗机构或专业医疗机构预约诊疗。
（五）保障乙方及时获得签约服务
2.因甲方有特殊医疗任务或其他原因不能及时提供服务时，应积极协调其他家庭医生承担。
二、乙方职责：
乙方及家庭成员主动配合甲方开展以上服务，将身体健康情况、变化情况及时告知家庭医生，并保证信息资料的真实合法性。
（二）预约协商上门服务
（三）执行甲方提供的疾病防治方案
（四）承担违约后果
1.乙方隐瞒病史或提供虚假资料、不执行甲方提供的诊疗方案等非甲方导致的不利因素，影响诊疗效果，后果由乙方承担。
2.乙方有就医需求时，应首先联系甲方，因个人原因未经甲方转诊，影响就医费用结算或造成其他不良后果的，由乙方承担责任。
（五）反馈甲方服务情况
乙方如对团队成员服务不满意，可向甲方投诉，乃至更换签约医生。
三、其他事宜：根据自愿选择的原则，乙方选择服务包（服务包内容附后）。
五、本协议未尽事宜，经双方协商一致，签订补充协议，补充协议具有同等效力。
六、本协议解释权归甲方。协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期一年，自年月日---年月日。期满后如乙方不提出解约视为自动续约。
甲方(团队长)签字：乙方（居民/监护人）签字：（单位盖章）
年月日年月日
家庭医生签约服务包
适合对象
服务包类型
服务项目
项目名称
年服务次数
居民支付费用
一般人群
基础包
1.基本公共卫生服务项目，包括：
免费
（1）居民健康档案管理服务
（2）健康教育服务
（3）传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务
（4）卫生监督协管服务
（5）健康素养促进行动
（6）健康评估，制定健康管理方案
2.基本医疗服务项目，包括：
（1）优先预约就诊
（2）指导适宜就诊途径
≤12
（3）转诊绿色通道
≤4
（4）疾病健康教育
个性化服务包
1、中医体质辨识
1
2、中医健康调养咨询
3、血压测量：诊室内进行标准血压测量
4、每年接受中医医师“健康面对面”指导
6、健康处方：根据个体特点给予针对性健康指导处方，包括饮食、疾病预防、病后膳食指导等
0-6岁儿童
基础签约服务包
（3）0—6岁儿童健康管理服务：新生儿家庭访视、新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前期儿童健康管理
（4）预防接种服务
（5）中医药健康管理服务
（6）传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务
（7）卫生监督协管服务
（8）健康素养促进行动
（9）健康评估，制定健康管理方案
个性化签约服务包
1、为有需求且行动不便的签约居民提供出诊服务（视情况收取出诊费用）
按收费标准收费
2、新生儿脐部护理
3、健康咨询的解答和指导
4、儿童营养状况评估及饮食指导
5.血常规检测
孕产妇
（3）孕产妇健康管理服务：孕早期健康管理、孕中期健康管理、孕晚期健康管理、产后访视、产后42天健康管理
（4）传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务
（5）卫生监督协管服务
（6）免费提供避孕药具
（7）健康素养促进行动
（8）健康评估，制定健康管理方案
1、产妇手术刀口护理
2、母乳喂养及哺乳期饮食指导
2
3、产后康复指导：含产休环境评估、产后恢复情况评估、伤口护理指导，产褥期卫生指导、产后心理辅导
4、含高危妊娠产褥期结局追踪、针对性随访指导、结案
5、盆底功能训练指导
≤10
7、产后妇科B超常规检查
65岁及以上老年人
基本签约服务包
（3）老年人健康管理服务：生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查（血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、腹部B超）、健康指导
（4）中医药健康管理服务
（5）传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务
（6）卫生监督协管服务
个性签约服务包
1、血压测量：诊室内进行标准测量
有收费说明的收取费用
3、健康处方:根据个体特点给予针对性健康指导处方，包括饮食、疾病预防、病后膳食指导等
4、家庭巡诊
≤2
5、为有需求且行动不便的签约居民提供出诊服务（视情况收取出诊费用）
6、药师用药指导1次
9、长期卧床褥疮护理指导
10、为有需求的签约居民提供灌肠服务（按照标准收费，不加收出诊费）
11、为有需求的签约居民提供导尿服务（按照标准收费，不加收出诊费）
12、为有需求的签约居民提供置胃管服务（按照标准收费，不加收出诊费）
原发性高血压
（3）高血压患者健康管理服务：筛查、随访评估（每年至少4次面对面随访）、分类干预（进行用药和生活方式干预）、健康体检（包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、心脏、腹部、肺部等常规体格检查、并对口腔、适龄听力和运动功能等进行判断）
（6）健康素养促进行动
（7）健康评估，制定健康管理方案
1、血压测量:诊室内进行标准血压测量
3、健康处方：根据个体特点给予针对性健康指导处方，包括饮食、疾病预防、病后膳食指导等
4、为有需求且行动不便的签约居民提供出诊服务（视情况收取出诊费用）
6.中医体质辨识
察、服务需求等信息，从生理、心理、社会评价个人健康水平及疾病状况
2型糖尿病患者
（3）2型患者健康管理服务：筛查、随访评估（每年至少4次面对面随访）、分类干预（进行用药和生活方式干预）、健康体检（包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、心脏、腹部、肺部等常规体格检查、并对口腔、适龄听力和运动功能等进行判断）
（5）健康评估，制定健康管理方案
（6）健康咨询的解答和指导
3、中医体质辨识
为有需求且行动不便的签约居民提供出诊服务（视情况收取出诊费用）
4、糖尿病足部情况检查及护理指导
6、慢病风险管控方案及咨询：根据全人健康水平与疾病状况评估结果，针对存在的慢病风险制定个性化的包括生活方式指导、营养指导、运动指导、心理调节、戒烟和体重管理，等的全人管控方案，并指导其实施
适合
对象
严重精神障碍患者
（3）严重精神障碍患者管理服务：生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查（血常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、腹部B超）、健康指导
10、提供必要的心理干预服务
肺结核患者健康管理
（3）肺结核患者管理服务：生活方式和健康状况评估、体格检查、督导用药、随访评估、分类干预、结案评估、健康指导
贫困人口
(6)根据本人健康状况享受对应的重点人群管理服务
1、中医体质辨识及调养咨询
2、免费健康查体
8、在享受免普通门诊挂号费和一般诊疗费，减半收取专家门诊诊查费及大型设备检查费“两免两减半”政策的同时，再按照本机构规定享受费用减免
不限次数
计划生育特殊家庭
8、联系协调在县中心医院或人民医院进行免费体检一次并提供心理咨询服务，凭“爱心就诊卡”享受免普通门诊挂号费和一般诊疗费，减半收取专家门诊诊查费及大型设备检查费
9、提供必要的心理干预服务
脑血管病患者
（4）疾病健康教育，提供健康教育处方
4、健康监测：通过系统地、连续地收集与健康状况和影响健康状况的各种因素资料，经过归纳、整理、分析，产生与健康有关的信息，了解其存在的潜在健康问题。
5、功能障碍评定并提供功能康复指导
6.根据患者症状体征，对患者进行评估和分类干预
冠心病患者
（4）疾病健康教育，提供冠心病健康教育处方
1、心电图检查
2、血压测量:诊室内进行标准血压测量
4、健康处方：根据个体特点给予针对性健康指导处方，包括饮食、疾病预防、病后膳食指导等
7.根据患者症状体征，对患者进行评估和分类干预
8、对于紧急转诊者，主动随访转诊情况
重性老年支气管炎服务
包
（3）中医药健康管理服务
1.每季度随访1次，其中健康管理团队随访至少2次。
非约定的医疗服务项目，按收费标准收费
2.提供重性老年支气管炎健康教育处方
3.胸部X线正侧位片
4.协助氧疗
5.呼吸功能检测
拍背排痰指导
类风湿关节炎服务
2.提供类风湿关节炎健康教育处方
3.中医理疗（中药熏蒸、针灸电疗））
4.类风湿因子、血沉、C反应蛋白、抗“O”检测
5.关节X线CR检查
6.关节功能锻炼
骨关节病服务
2、提供骨关节病健康教育处方
4.骨密度、血糖检测
7、关节腔封闭注射
慢阻肺
服务
2.协助租用氧气包（材料另行收费）。
3.协助提供雾化治疗（药物、治疗费另行收费）。
4.每年体检1次（包括常规体检、血常规、尿常规、肝功能3项、肾功能2项、血糖、血脂4项、心电图、B超检查）。
5.每年提供肺功能检测1次。
6.每年胸部（DR）摄片1次。
7.提供上门服务、代购药品、转诊、协助挂专家号、重症患者联系住院等服务。
8、提供慢阻肺健康教育处方
附件5：
家庭医生培训制度
1.积极组织临床医师参加经上级卫生行政部门认可的岗位培训或转岗培训，建立健全以全科医生为骨干的家庭医生服务队伍。
2.认真组织家庭医生参加各级卫生行政部门举办或认可的政策管理、法律法规、医德教育、诊疗护理规范和专业知识技能的培训。
3.所有家庭医生服务团队成员的培训应达到每年继续医学教育要求的学分。
4.家庭医生服务团队成员回院培训期间，其承担的日常工作任务由各团队自行协调解决。
5.根据实际工作情况及上级工作要求，实时开展相应培训，应参加培训人员根据培训具体内容调整。
6.各团队应根据工作具体情况对工作中存在问题进行本团队内专项小范围培训或学习。
4.发布、转载有关信息必须遵守国家有关规定。涉密信息不得发布。各责任部门要确保信息的准确性、时效性和适用性。内容应简洁、文字表达要清晰，尽量达到图文并茂.
8.患者咨询类信息，由涉及部门直接给予答复或协调处理，对于不能答复或处理的，可协调其他部门给予答复或处理；投诉类信息，由院办公室协调处理。
家庭医生签约服务会诊、转诊及结果追踪制度
一、会诊制度
1.凡连续三次门诊（巡诊）不能明确诊断或其他需要会诊的门诊病人，家庭医师应及时请上级医师或专家会诊。
2.对会诊后仍不能明确诊断或治疗有困难者，应劝其住院。
3.凡疑有专科疾病或需他科协助诊疗者，应及时进行院内会诊。被邀科室应安排主治及以上医师于4小时内会诊。会诊医师若遇不能解决的疑难病例时，应及时请上级医师会诊。
二、转诊制度
1.拟转科者，应经主诊医师或科主任同意后实施；转科前应提请有关科室会诊，接诊科室应落实好床位。
2.拟转院者，应经科室讨论同意后实施；参加医疗保险的病人，还应经医院医保办公室同意后实施。
3.转出前经管医师应向患者或家属讲明转诊的目的及在转送过程中可能出现的问题，并做好谈话记录，在患方签字同意后方可转送。联系好上级医院家医团队预留床位，安排专人负责接收。
4.同意转科或转院的病人，科室应根据病人的病情，安排好医务人员护送。护送人员应随带必要的抢救器械、药品等，并做好有关病情的交接工作，其中对（疑似）传染病人还应做好消毒隔离工作。
5.对转诊病人，科室应做好登记。
三、结果追踪制度
1.家庭医生或首诊医生对门诊患者异常检查结果及时告知，提出治疗方案，并追踪回访医嘱执行情况及治疗效果。
2.家庭医生或首诊医生对经诊断或会诊后收住院或转科、转院的患者要做好登记。24小时内追踪到位情况。
3.待病情稳定患者出院后，家庭医生或首诊医生要及时了解治疗情况，协助制定并执行后续治疗护理方案，进行个体化健康教育指导。
预约诊疗管理制度
4.为方便患者，导诊台具体办理预约挂号手续、登记联络、领取预约就诊号、提供咨询等服务。
5.各团队医生每天下午16点30前将预约就诊患者需求整理后报导诊台并通知挂号室。
6.预约患者就诊当天到导诊预约台通报本人有关信息和就诊需求，工作人员核对无误后，到预约窗口挂号，指导患者就诊。过时未到的预约患者，家庭医生主动与患者联系，询问原因，提示预约作废，请患者另行预约，必要时可提供上门巡诊。
7.导诊人员根据预约号按顺序优先安排患者就诊，急危重症患者优先，已签约患者优先。
8.医院通过网络、家庭医生工作室公示牌等方式公示家庭医生门诊信息及预约方式。
9.为保障预约门诊工作的有序开展，各科室和家庭医生医生严格按要求出门诊，不得随意停诊和换人。若因故需停诊或换人，科室安排好替诊医生并在前一天下午16点前告知签约患者。
家庭医生签约流程
患者就诊-→诊疗-→诊间签约-→上传签约信息，完成电子签约
健康体检-→反馈体检结果-→讲解签约政策-→选择团队、服务包-→上传签约信息，完成电子签约
家庭医生入户走访-→讲解签约政策-→选择团队、服务包-→上传签约信息，完成电子签约