妊娠前、妊娠期、产后肥胖管理——国际妇产科联盟指南(上)
摘要：
目前已制定的指南很多，尽管在范围、方法和个别建议方面有所不同。国际妇产科联盟(InternationalFederationofGynecologyandObstetrics,FIGO)委员会关于妊娠前、妊娠期、产后肥胖管理[表1]回顾了以往发表的国际文献中证据较为确凿的临床实践建议[表2-4]。可作为一个实用性的资源，以帮助妇产科医生处理肥胖女性。
表1FIGO委员会妊娠前、妊娠期、产后肥胖管理指南
A.1所有女性都应该测量体重和身高，并计算体质指数(BMI，计算方式为体重（kg）除以身高（m）的平方)。应考虑种族差异。
A.2所有BMI≥30的妇女都应被告知肥胖对生育的影响、妊娠和分娩期间肥胖的直接风险以及肥胖对健康的长期影响，包括她们及其子女发生非传染性疾病的风险相对更高。
A.3应该鼓励所有肥胖女性通过调控饮食和健康的生活方式减肥，包括适度的体育运动。如果有指征，可以考虑其他减肥干预措施，包括减肥手术。
A.4建议所有肥胖的女性在拟妊娠前每天服用至少0.4mg(400μg)叶酸，依情况可考虑增至每天5mg，持续至少1~3个月。
B.1在第一次产前检查时，所有妇女都应该测量体重和身高，并计算她们的BMI。应考虑种族差异。建议适当的妊娠期增重。
B.2应告知所有女性与其妊娠状态适应的饮食和生活方式，包括营养补充、体重管理和定期体育运动。
B.3应告知所有肥胖女性，肥胖和妊娠期体重过度增加对妊娠、分娩和长期健康会产生的风险，包括她们及其子女患非传染性疾病的风险。
B.4所有产前医疗机构都应该对肥胖孕妇的临床管理有详细的多学科指导，包括鉴别和治疗妊娠并发症。
C.1所有妊娠前肥胖的女性都应该得到母乳喂养和维持方面的帮助。
C.2根据当地资源、途径，所有肥胖和有妊娠并发症的产妇都应接受适当的产后随访，以满足每位妇女及其子女的个人健康需求。
C.3应该鼓励所有患有肥胖症的女性在产后减肥，强调健康饮食、母乳喂养以及适度的体育运动。需告知其长期随访的重要性，因为她们及其子女发生非传染性疾病的风险增高。
C.4在决定产后避孕方式时，应考虑产妇的肥胖问题。
建议
A.1.1基层医疗卫生服务部门应帮助育龄妇女在妊娠前进行体重管理，并应测量体质指数(BMI，计算方式为体重（kg）除以身高（m）的平方)。关于体重和生活方式的建议应在定期健康检查、妊娠前咨询、避孕咨询或妊娠前的其他妇科诊疗中提供。
条件推荐+
A.2.1肥胖的育龄妇女应获得有关肥胖对生育的影响以及妊娠和分娩期间肥胖风险的信息和建议。
条件推荐+++
A.2.2在妊娠前有必要对睡眠呼吸暂停和其他可能影响妊娠期间健康的情况，包括心脏、肺脏、肾脏、内分泌和皮肤系统进行评估。
条件推荐++
A.3.1妊娠前的体重管理策略可以包括饮食、锻炼、医疗和手术方法。在妊娠前和妊娠期间，饮食和锻炼是体重管理的基石。
A.4.1建议BMI≥30渴望妊娠的女性应该每天补充叶酸，至少从受孕前1~3个月开始，并持续到妊娠3个月。剂量应至少为0.4mg(400μg)，依情况可考虑增至每天5mg，因为肥胖是神经管缺陷的一个危险因素。
推荐
B.1.1所有孕妇在第一次产前检查时都应该测量身高和体重。这可以用来计算体质指数(BMI)。数据应记录在病历中。
B.1.2孕妇体重增加的监管应纳入常规产前诊疗中。
强烈推荐+
B.1.3建议BMI≥30的孕妇避免妊娠期增重过多。体重增加应控制在5~9kg。
强烈推荐+++
B.2.1妊娠期体重管理的主要方法是饮食和运动。医疗专家应提供一般性的营养信息和建议，通过健康饮食来控制妊娠期间的体重。在条件允许的情况下，应该为孕妇制定个体化的饮食和锻炼计划来管理体重。
B.2.2妊娠期应鼓励中等强度和适当的运动。
强烈推荐++
B.2.3肥胖妇女至少应在妊娠的前3个月继续服用叶酸。
B.2.4做过减肥手术的妇女在妊娠期间需要对其营养状况和胎儿生长进行更密切的筛查和监测。她们应该向营养师咨询营养需求，尽可能接受营养师指导。
B.3.2应告知孕妇，有些染色体异常的筛查在肥胖孕妇中效果较差。
B.3.3考虑到紧急剖宫产的风险，对所有孕妇都应建议个体化分娩方式。
B.4.1在可能的情况下，医疗机构应明确规定肥胖孕妇的管理途径。在围绕诊疗作出决定时，应考虑可利用资源和设备的充裕情况，特别是对BMI≥40的孕产妇。
B.4.2对多胎的肥胖孕产妇需要加强监测，可咨询母胎医学专家。
B.4.3应在妊娠早期对所有BMI≥30的孕妇进行妊娠期糖尿病筛查。
B.4.4在可能的情况下，测量血压时应使用合适的血压袖带。第一次使用的袖带尺寸大小应记录在案。
B.4.5对于有其他中高危险因素的肥胖女性，建议在妊娠早期预防性服用阿司匹林以预防子痫前期。
强烈推荐++++
B.4.6临床医生应意识到，妊娠前或妊娠早期BMI≥30的妇女是妊娠期静脉血栓栓塞的危险因素。应对产前和产后静脉血栓栓塞的风险进行评估。
B.4.7条件允许，BMI≥35孕妇的胎儿大小应该通过超声追踪评估，因为这类孕妇的宫高测量准确性不高。
B.4.9BMI≥30的女性出现心理健康问题的风险增加，包括焦虑和抑郁。医疗专家应提供心理支持，对焦虑和抑郁进行筛查，并在适当的情况下寻求进一步帮助。
B.4.10BMI≥35的孕妇胎死宫内风险增加，建议她们在妊娠41+0周时引产。
B.4.11应在分娩前对BMI≥40的孕妇进行麻醉评估。
B.4.12建议对BMI≥35的孕妇在分娩活跃期进行电子胎儿监护。分娩评估时可应用宫腔内导管和胎儿头皮电极。
B.4.13对于BMI≥40的孕妇阴道分娩，建议提早放置硬膜外导管，确保在紧急情况下可以快速实施剖宫产。
B.4.14应在分娩早期对BMI≥40的孕妇建立静脉通路，考虑放置两个静脉通路。
B.4.15BMI≥30的剖宫产妇女伤口感染风险增加，应在手术前预防性应用抗生素。肥胖产妇可能需增加剂量。强烈推荐++++
B.4.16建议积极处理第三产程，降低产后出血的风险。强烈推荐+++
B.4.17术后抗血栓药物应基于母体的体重确定。条件推荐++
B.4.18建议在剖宫产前后进行机械性血栓预防。在可能的情况下，对于BMI≥35的产妇，应在剖宫产后给予分级加压弹力袜或其他干预措施，如连续加压装置直至下床活动，鼓励尽早下床活动。条件推荐++
C.2.1诊断出妊娠期糖尿病和其它妊娠并发症的肥胖孕产妇应产后随访跟踪。
C.2.2由于肥胖者产后精神健康障碍风险增加，在条件允许情况下，应对肥胖产妇进行产后精神健康障碍筛查，例如抑郁和焦虑。
C.3.1应告知肥胖妇女，若在妊娠期间有效减重可降低死产、高血压并发症和巨大儿的风险。体重减轻增加剖宫产术后阴道分娩的成功率。
C.3.2应向肥胖产妇提供进一步的饮食和体育运动建议，以助于产后体重管理。
C.4.1应告知肥胖妇女有关基于BMI的最合适的产后避孕方式。条件推荐++
前言
2.1女性妊娠前、妊娠期、产后肥胖的意义
问：育龄妇女肥胖发病率有增多趋势吗？
答：肥胖已经成为育龄妇女最常见的疾病，在高收入国家和中低收入国家(low-/middle‐incomecountries,LMICs)都可以看到肥胖患病率在上升[1]。预测到2025年，全球将有超过21%的女性患有肥胖症[2]。2011~2012年，美国国家健康与营养状况调查(NationalHealthandNutritionExaminationSurvey)数据显示，20~39岁女性的肥胖患病率至少为31.8%，低收入女性的患病率高达61%[3]。
问：在非洲，孕妇肥胖率高吗？
答：在不同的非洲国家，孕妇肥胖的患病率各不相同，在妊娠的前3个月为17.9%，后3个月为6.5%~50.7%[4]。
问：监测孕产妇肥胖的标尺是什么？
答：许多国家没有常规监测妊娠期的体重增加。然而，育龄妇女的体质指数(BMI)经常被用作孕产妇肥胖的标尺，它会对妊娠临床结局、进而对母婴后续健康产生影响[1]。
问：肥胖对非传染性疾病有何影响？
答：肥胖增加了非传染性疾病(noncommunicablediseases的风险，如II型糖尿病和心血管疾病，占每年全球死亡人数的70%以上[5,6]。这在中低收入国家尤其重要，约86%非传染性疾病过早死亡发生在这些国家[7]。
问：妊娠期间的肥胖对母婴结局有何影响？
2.2在肥胖管理中医疗专家的职责
问：孕产妇肥胖的原因有哪些？
答：孕产妇肥胖的原因是多方面的，包括社会、环境和其他因素，需要多系统、全过程的方法来预防和管理肥胖。
问：为什么说妇产科医生管理育龄妇女肥胖具有优势？
答：妇产科医生具有独特的地位，可以通过生活方式和其他干预措施影响育龄妇女妊娠前、妊娠期、产后的肥胖风险和患病率。
问：妊娠前、妊娠期、产后体重管理的侧重点有不同吗？
问：妊娠期间肥胖孕产妇的管理存在哪些问题？
2.3FIGO指南妊娠前、妊娠期、产后肥胖的管理
问：为什么说解决妊娠期体重超增问题至关重要？
答：考虑到全球妊娠期肥胖率的不断上升及其对母亲和下一代健康的长期影响，解决妊娠期体重超增问题至关重要。
问：本指南整合概述了哪些内容？
2.4受众人群
问：本指南的目标受众人群包括哪些？
本指南也适用于医疗保健服务机构和医疗保健工作者，可以指导和洞察该群体的资源需求。这包括政府、立法者、医疗或保险组织以及发展机构。
问：肥胖是如何定义的？
答：在这篇综述中，肥胖的定义是根据BMI(计算方式为体重（kg）除以身高（m）的平方)。按世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO)的标准，BMI指数超过30即为肥胖[30]。
问：肥胖是如何分级的？
答：根据肥胖的严重程度进一步分为III级:肥胖I级30~34.9；II级35~39.9；III级>40。
问：在确定BMI截断值时还应考虑哪些因素？
问：本指南仅仅只对肥胖女性吗？
2.5识别建议和证据分级
问：如何保持证据分级系统的一致性？
本文的最终建议是通过FIGO国家非传染病委员会成员的独立审核后并在委员会内部合并而成。
3.FIGO妊娠前肥胖指南
A.1.每次门诊时都应测量所有女性的体重和身高，计算BMI。
A.1.1.基层保健服务机构应帮助育龄妇女在妊娠前进行体重管理，基并测量BMI。应在定期健康检查、妊娠前咨询、避孕咨询或妊娠前的其他妇科诊疗中提供关于体重和生活方式的建议。
问：对育龄妇女进行安全体重管理干预的好时机是什么时候？
答：妊娠前及备孕期是进行安全体重管理干预的好时机。
问：可采取哪些方法进行检查和监测体重？
答：由于许多育龄妇女可能不参加孕前检查，应利用其他保健项目，如定期健康检查、常规妇科门诊或其他保健服务项目来检查和监测体重[36]。应测量所有育龄妇女的体重和身高，并计算体质指数(BMI)，以便在必要时鼓励她们在妊娠前优化体重[37,38]。此外，肥胖妇女可能不参加提供计划生育的医疗保健项目，她们的避孕失败率会更高[38,39]。在常规健康检查和临床表现中应包括体重检查，以便女性监控自己体重。
A.2.对所有BMI≥30的妇女，应告知她们肥胖对生育的影响、妊娠和分娩期间肥胖的直接风险以及肥胖对健康的远期影响，包括肥胖增加她们和其子代患非传染性疾病的风险。
A.2.1.肥胖的育龄妇女应获得肥胖对生育的影响以及妊娠和分娩期间肥胖的风险信息和建议。
表5基于证据水平的强力推荐和条件推荐的解读
含义
1=强烈推荐，措辞为“我们推荐”
2=条件推荐(弱)，措辞为“我们建议”
患者
在这种情况下，几乎所有的患者都应该接受治疗，而不需要征求她们价值观和喜好来帮助决策
在这种情况下，大多数患者会接受这样的治疗
临床医生
根据指南，建议可作为临床质量控制标准或指标
决策借助于患者的价值观和喜好
决策者
在大多数情况下，可以将该推荐改为规范
源于：theAmeicanThoracicSociety.2020AmerianThoracicSociety.SchunemannHJ,CookDJ,etal.AnoffcialATSstatementgradingthequalityofevidenceandstrengthofrecommendationsinATSguidelinesandrecommendations.AmJRespirCritCareMed.2006,174:605-614.
-医患双方需要共同参与医疗决定。
证据分级
定义
高++++
我们非常有信心，真实的效果与预估效果是一致的
中等+++
我们对预估效果有一定的信心。真实的效果一般接近于初始效果，但可能略有不同
低++
我们对预估效果的信心是有限的。真实的效果可能与预估的效果有较大不同
极低+
我们对预估效果几乎没有信心。真实的效果很可能与预估效果有很大的差异
根据下文修订：Balshemetal.GRADEguidelines:3.Ratingthequalityofevidence.JClinEpidemiol2011;64:401-6.2011Elsevier.
问：肥胖妇女是否都能意识到肥胖对妊娠结局的影响？
答：肥胖妇女可能没有意识到与肥胖有关的妊娠不良结局及其严重程度，对妊娠期间饮食、体重和健康之间的关系也存在误解[40-42]。
问：应向肥胖妇女提供哪些建议？
答：应向肥胖妇女提供建议，并说明肥胖对其生育能力的影响以及妊娠和分娩期间肥胖的风险，包括神经管缺陷、巨大儿、早产、死产、肩难产、剖宫产、GDM、代谢综合征、睡眠呼吸暂停、高血压和血栓栓塞性疾病[37,43–45]。
A.2.2.对于睡眠呼吸暂停和其他可能影响妊娠期间健康的情况，包括对心脏、肺脏、肾脏、内分泌和皮肤系统有影响的状况，妊娠前就有必要进行评估。
问：何时是评估和治疗的最佳时期？
答：肥胖影响身体很多系统。妊娠前是评估和治疗妊娠期间可能影响母亲和胎儿健康状况的最佳时期[25,43]。
问：对肥胖妇女，妊娠前应做哪些健康筛查？
答：根据加拿大妇产科医师协会的建议，有指征情况下，对肥胖妇女的妊娠前健康筛查可包括肾脏、肝脏、甲状腺功能、血脂和糖尿病的筛查。其他注意事项包括心血管健康(如血压、超声心动图)和肺功能测试(包括睡眠呼吸暂停)。欲了解更多信息，请参阅FIGO妊娠前健康宣言[25]。
A.3.应该鼓励所有肥胖女性通过调控饮食和健康的生活方式，包括适度的体育运动来减肥。如有指征，可以考虑其他减肥干预措施，包括减肥手术。
A.3.1.妊娠前的体重管理策略可以包括饮食、运动、医疗和手术方法。在妊娠前和妊娠期间，饮食和运动是体重管理的基石。
问：建议妇女在BMI多少时妊娠？
答：应该鼓励妇女在BMI<30时妊娠，最好是在健康范围内[36]。
问：预先减重对母婴结局有何益处？
答：有证据表明，通过一种或多种非手术或手术干预实现的预先减重，即使减重很少，也可以改善孕产妇健康，降低妊娠并发症风险[43,46]。妊娠前减重对降低儿童肥胖的风险、提高生育能力有积极的效果。
问：妊娠前减重的目标是多少？
答：现实的目标是在6个月内减轻原来体重的5%-10%[43,48,49]。
问：治疗肥胖的一线疗法包括哪些？
答：个体化辅导课程，包括调整饮食减肥和优化营养状况，并结合有氧运动和强化锻炼，应作为治疗肥胖的一线疗法[46,49]。饮食和生活方式的建议应该是实用的，易于实施的，并用简单明了的语言清楚地传达[50]。目标设定、社会帮助和自我监测等措施可能有助于通过饮食和生活方式的干预成功减肥[51]。
问：为什么肥胖女性更易缺乏营养？
答：与BMI较低的女性相比，肥胖女性更容易缺乏营养如维生素D、铁和维生素B12[37]。这可能是由于饮食质量低所致[52]。
问：对妊娠前肥胖的女性饮食有何建议？
答：对妊娠前肥胖女性的饮食建议应侧重于通过营养丰富的食物实现减重或防止进一步增重，遵循当地的饮食习惯和指南，这些习惯和指南应与女性的年龄、病史和其他特征如饮食习惯、过敏、不耐受或其他特殊要求相适应。具体推荐的食物取决于国际指南、文化习俗和其他考虑因素[25]。关于妊娠前饮食的详细信息可以在FIGO关于青少年、妊娠前和妊娠期间营养的建议中找到[38]。
问：药物和手术减肥的适应证？
答：由于安全数据不足，在妊娠期间不推荐使用药物和手术减肥，但对于计划妊娠的女性，尤其是那些有并发症和严重肥胖的女性，应该将其视为肥胖治疗的一部分[33,44,53]。
问：在妊娠前进行减重过程中应注意哪些问题？
A.4.建议所有肥胖女性在妊娠前至少1~3个月每天服用至少0.4mg(400μg)叶酸，依情况可考虑增至每天5mg，持续至少1~3个月。
A.4.1.计划妊娠的女性，如果BMI≥30，应该建议至少从受孕前1~3个月开始每天补充叶酸，持续至妊娠3个月。剂量至少应为0.4mg(400μg)，依情况可考虑增至每天5mg，因为肥胖是神经管缺陷的危险因素。
问：FIGO建议所有备孕的育龄妇女如何补充叶酸？
答：在所有资源环境中，补充叶酸都减少了神经管缺陷的发生率[58]。尽管在已发布的指南中存在一些差异，FIGO的建议是所有育龄妇女在妊娠前至少1个月每天摄入至少0.4mg(400μg)叶酸，至少持续到妊娠的前3个月，以降低神经管缺陷的风险[33,44,59]。
问：对肥胖和有其他危险因素女性服用叶酸有何建议？
答：对于一些肥胖女性应考虑使用更高剂量的叶酸(5mg/d)，例如那些有神经管缺陷其他危险因素的女性，如妊娠前糖尿病或家族史，具体操作应符合当地和国家的指南和资源[37,60,61]。
问：妊娠或计划妊娠的女性需要补充维生素和矿物质吗？
答：根据不同人群的特定饮食，妊娠或计划妊娠的妇女可能需要补充额外的维生素和矿物质。例如，澳大利亚和新西兰皇家妇产科学会(RoyalAustralianandNewZealandCollegeofObstetriciansandGynaecologists,RANZCOG)建议妊娠前的妇女每天补充150mg的碘。有些指南建议每日补充维生素D[43]。补充维生素D可能有助于确保肥胖女性体内有充足维生素D；然而，没有足够的证据来确定是否需要常规补充[37]。应考虑饮食摄取量、病史等其他因素。
参考文献略
引用｜徐叶芳，蔡贞玉，王芸.指南针┃妊娠前、妊娠期、产后肥胖管理——国际妇产科联盟指南(上).JNPLD-GHI.2021Jan02;9(1):02.