1、主要内容一、全科医学、全科医疗和全科医生一、全科医学、全科医疗和全科医生（全科医学、全科医疗的定义全科医学、全科医疗的定义，全科医学与其它专科医学的，全科医学与其它专科医学的关系，关系，全科医生的角色全科医生的角色）二、全科医学的基本原则与特点二、全科医学的基本原则与特点（基层医疗保健，人性化照顾，综合性照顾，持续性照顾，基层医疗保健，人性化照顾，综合性照顾，持续性照顾，协调性照顾，可及性照顾，个体协调性照顾，可及性照顾，个体--群体（家庭、社区）一体化群体（家庭、社区）一体化照顾，以生物照顾，以生物--心理心理--社会模式为诊治理论基础，以预防为导社会模式为诊治理论基础，以预防为导
4、的他们是怎么落水的”“碰鼻子转弯碰鼻子转弯”严峻的事实迫使人们思考医学的出路严峻的事实迫使人们思考医学的出路人们呼唤全科医生的回归人们呼唤全科医生的回归当然不是复古，不是排斥科技的进步当然不是复古，不是排斥科技的进步是赋予现代医学以新的概念是赋予现代医学以新的概念是使医学回到是使医学回到“以人为本以人为本”的基点上来的基点上来全全科科医医学学（广度上的专科）（广度上的专科）全科医学有自己全科医学有自己3、全科医学的哲学基础系统整体性的方法系统整体性的方法：是全科医学的方法论基础，：是全科医学的方法论基础，它结合了系统论、整体医学观和生物它结合了系统论、整体医学观和生物--心理心理
5、--社社会医学模式，实现了分析与综合、部分与整体、会医学模式，实现了分析与综合、部分与整体、辐射思维与集中思维的辨证统一。辐射思维与集中思维的辨证统一。与传统经验医学笼统的思辩的整体论方法不同，与传统经验医学笼统的思辩的整体论方法不同，全科医学需要以现代医学的成果全科医学需要以现代医学的成果还原论的方法是还原论的方法是“还其本来面目还其本来面目”(cuttingthemdowntosize)，把事物从周围环境中，把事物从周围环境中分离出来，尽可能地将它们归纳为简单的、分离出来，尽可能地将它们归纳为简单的、线性的因果关系。线性的因果关系。系统整体论却相反，常常把事物放回到原系统整
6、体论却相反，常常把事物放回到原来的环境中去研究，并沿着系统的等级层来的环境中去研究，并沿着系统的等级层次不断放大问题，直到与问题有关的所有次不断放大问题，直到与问题有关的所有重要关系都包括在内。重要关系都包括在内。系统整体论认为：疾病不是单一因果关系链的结果，系统整体论认为：疾病不是单一因果关系链的结果，是许多因素共同作用的复合物，是人与环境相互作用是许多因素共同作用的复合物，是人与环境相互作用的产物，它涉及到环境的产物，它涉及到环境(物理、化学、生物、家庭、社物理、化学、生物、家庭、社会等会等)、精神、精神(潜意识和意识潜意识和意识)和躯体和躯体(系统、器官、组织、系统、器官、组织、细胞、
7、分子细胞、分子)等多个方面；疾病不能与患病的人相等多个方面；疾病不能与患病的人相脱离，患病的人不能与其环境相脱离，否则，就无法脱离，患病的人不能与其环境相脱离，否则，就无法理解疾病和病人；每一种疾患都是不同的，就像每一理解疾病和病人；每一种疾患都是不同的，就像每一个病人都不同一样；要在共性中把握规律，在个性中个病人都不同一样；要在共性中把握规律，在个性中把握特征；躯体和精神是有机联系着的整体的两个方把握特征；躯体和精神是有机联系着的整体的两个方面，它们相互影响、相互制约，不可分割；面，它们相互影响、相互制约，不可分割；例：张例：张，男，男，26岁，中学教师，大学本科毕业，岁，中学教师，大学本
8、科毕业，工作工作3年，性格内向，喜欢独处，被认为是年，性格内向，喜欢独处，被认为是“行为怪行为怪僻的人僻的人”。5个月前，他自觉头昏、乏力、低热、纳个月前，他自觉头昏、乏力、低热、纳差、夜间盗汗、明显消瘦、轻微干咳，常常需卧床差、夜间盗汗、明显消瘦、轻微干咳，常常需卧床休息。去医院就诊后，胸片示：左肺上叶有片状阴休息。去医院就诊后，胸片示：左肺上叶有片状阴影，被诊断为影，被诊断为“左肺上叶浸润型肺结核左肺上叶浸润型肺结核”，随后接受，随后接受住院治疗。在住院期间，病人对医嘱的顺从性很差，住院治疗。在住院期间，病人对医嘱的顺从性很差，而且情绪低落，寡言少语。而且情绪低落，寡言少语。痰查结核杆菌
9、阳性，药物试验表明：对大痰查结核杆菌阳性，药物试验表明：对大多数抗结核药物敏感。抗结核治疗多数抗结核药物敏感。抗结核治疗3个月后个月后病情未见明显好转。在住院病情未见明显好转。在住院5个月左右时，个月左右时，突然出现急剧的脐周腹痛，继而休克。紧突然出现急剧的脐周腹痛，继而休克。紧急手术时发现有急手术时发现有“结核性肠坏死、肠穿孔结核性肠坏死、肠穿孔”。生物学诊断很明确：生物学诊断很明确：左肺上叶浸润型肺结核；左肺上叶浸润型肺结核；肠结核伴肠穿孔。肠结核伴肠穿孔。问题是：问题是：这个病人肺结核和肠结核的发生、发这个病人肺结核和肠结核的发生、发展可能与哪些因素有关？展可能与哪些因素有关？为什么
10、病人对医嘱的为什么病人对医嘱的顺从性差？顺从性差？为什么抗结核治疗的效果不理想？为什么抗结核治疗的效果不理想？应如何理解病人自身免疫力的作用？应如何理解病人自身免疫力的作用？对这个对这个病人的治疗还应考虑到哪些方面？病人的治疗还应考虑到哪些方面？应如何帮助应如何帮助这个病人？这个病人？二、全科医疗1全科医疗的定义全科医疗的定义将全科医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种将全科医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗保健的专业服务。是一种集合了其他许多学基层医疗保健的专业服务。是一种集合了其他许多学科领域内容的一体化的临床专业；除了利用其他医学科领域内容的一体化的临床专业；除了利
11、用其他医学专业的内容以外，还强调运用家庭动力学、人际关系、专业的内容以外，还强调运用家庭动力学、人际关系、咨询以及心理治疗等方面的知识提供服务。咨询以及心理治疗等方面的知识提供服务。基层医疗是一种医疗服务层次，即提供除了医院内服基层医疗是一种医疗服务层次，即提供除了医院内服务（住院服务）以外的一切服务。务（住院服务）以外的一切服务。2全科医疗的特点强调持续性、综合性、个体化的照顾；强调早期发强调持续性、综合性、个体化的照顾；强调早期发现并处理疾患；强调预防疾病和维持健康；强调在现并处理疾患；强调预防疾病和维持健康；强调在社区场所对病人提供服务，并在必要时协调利用社社区场所对病人提供服务，
12、并在必要时协调利用社区内外的其他资源。其最大特点是强调对当事人的区内外的其他资源。其最大特点是强调对当事人的“长期负责式照顾长期负责式照顾””。是一种由医生发起的以人为本、以健康为中心、以是一种由医生发起的以人为本、以健康为中心、以需求为导向的需求为导向的主动服务主动服务。“四性三化四性三化”，即连续性、综合性、协调性、整体，即连续性、综合性、协调性、整体性性个体化、人性化、防治保康一体化。个体化、人性化、防治保康一体化。2全科医疗的特点全科医疗服务内容贯穿人的生命周期全科医疗服务内容贯穿人的生命周期：从妇从妇女围产期保健、新生儿保健、儿童保健、青女围产期保健、新生儿保健、儿童保健
13、、青少年保健、中年期保健、老年保健，乃至频少年保健、中年期保健、老年保健，乃至频死期与死亡照顾。死期与死亡照顾。在不同的国家与地区，因卫生保健系统、体在不同的国家与地区，因卫生保健系统、体制和人员分工不同，其全科医疗所涉及的内制和人员分工不同，其全科医疗所涉及的内容也有所不同容也有所不同。三、全科医生（GeneralPractitioners,GP）全科医生又称全科全科医生又称全科//家庭医师或家庭医生，是家庭医师或家庭医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者。执行全科医疗的卫生服务提供者。我国定义为：我国定义为：全科医生全科医生是对个人、家庭和社区是对个人、家庭和社区提供优质、方便、
14、经济有效、一体化的基层医提供优质、方便、经济有效、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。全方位负责式管理的医生。全科医生与通科医生全科医生不能简单地等同于通科医生，如果说全科医生不能简单地等同于通科医生，如果说通科医生的知识是内、外、妇、儿等多科知识通科医生的知识是内、外、妇、儿等多科知识的相加，那么全科医生的知识应该是临床、预的相加，那么全科医生的知识应该是临床、预防等多学科知识的防等多学科知识的整合整合；另外通科医生没有全；另外通科医生没有全科医生科医生“以人为本，把服务对象当作完整的个以人为本，把服务
15、对象当作完整的个体体,”等理念和健康价值观。等理念和健康价值观。顾名思义，全科医生应表现出6个“全”主动服务于社区主动服务于社区全体居民全体居民；凡是影响居民健康的凡是影响居民健康的全部问题全部问题都过问；都过问；整合各临床专科提供覆盖各科常见病、常见问题的整合各临床专科提供覆盖各科常见病、常见问题的“全科全科”临床服务临床服务；兼顾生物、心理、社会、环境，按现代医学模式提供兼顾生物、心理、社会、环境，按现代医学模式提供全方位全方位的服务；的服务；以病人为中心，兼顾家庭和社区，提供以病人为中心，兼顾家庭和社区，提供全范围全范围的服务；的服务；依靠团队，融预防、医疗、保健、康复、健
16、康教育、依靠团队，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等为一体，提供计划生育技术指导等为一体，提供全维度全维度（多领域）（多领域）的服务。的服务。全科医生的角色：全科医生的角色：对病人与家庭首诊医生首诊医生常见健康问题的早期发现、干预、康复与终末常见健康问题的早期发现、干预、康复与终末期服务等全方位期服务等全方位、全过程管理全过程管理健康监护人健康监护人促进健康生活方式、定期健康检查促进健康生活方式、定期健康检查,发现并发现并干预健康危险因素干预健康危险因素咨询者咨询者教育者教育者卫生服务协调者卫生服务协调者其他角色：其他角色：对医疗保健和保险体系对医疗保健和
17、保险体系来说是来说是最佳最佳“守门员守门员”,,将大多数病将大多数病人的问题解决在社区人的问题解决在社区,决定用药、检查、转诊、住院决定用药、检查、转诊、住院、团队、团队管理与教育者；管理与教育者；对社会对社会来说是社区来说是社区//家庭成员，社区健康组织与监测者。家庭成员，社区健康组织与监测者。对全科医师的能力要求对全科医师的能力要求为为执业医师执业医师、具有主治医师及以上职称、具有主治医师及以上职称能提供能提供综合性服务综合性服务的合格的医生，能医治的合格的医生，能医治80%90%各科各科常见症状、常见病、常见问题常见症状、常见病、常见问题能能识别或排除识别或排除少见但可能会威胁病
18、人生命的疾病（问题）少见但可能会威胁病人生命的疾病（问题）及时正确的及时正确的转诊能力转诊能力与病人一对一伙伴关系的责任医师（保健医）与病人一对一伙伴关系的责任医师（保健医）能在社区能在社区独立地独立地开展临床工作开展临床工作是是防治结合型防治结合型的基层医生（临床预防和群体预防）的基层医生（临床预防和群体预防）五星级五星级医生（医治者、教育者、决策者、社区领袖、管理医生（医治者、教育者、决策者、社区领袖、管理协调者）协调者）全科医生的素质-强烈的人文情感：强烈的人文情感：对人类和社会生活的热爱与持久兴趣，服对人类和社会生活的热爱与持久兴趣，服务于社区人群、与人交流和相互理解的强烈愿望。务于社
20、美国家庭医生典型的一周工作（2006年统计）o每周每周84.484.4个病人个病人((中国多少中国多少))o每周看每周看8.38.3个住院病人个住院病人o每周每周2.82.8个养老院病人访视个养老院病人访视o每周每周0.40.4个家庭病人访视个家庭病人访视o5.75.7个家庭照顾指导个家庭照顾指导o9.49.4个护理院病人指导个护理院病人指导o2.32.3个济贫院病人指导个济贫院病人指导o7.37.3个减免费的病人个减免费的病人o每周工作每周工作5151个小时个小时o大约需要照顾大约需要照顾25002500个病人（个病人（800800个家庭）个家庭）全科医师与专科医师的区别全科医
21、师与专科医师的区别全科医师全科医师专科医师专科医师训练训练全科医学专门训练全科医学专门训练专科专科疾病诊治训练疾病诊治训练服务模式服务模式生物生物-心理心理-社会医学模式社会医学模式生物医学模式生物医学模式工作重点工作重点对人的照顾对人的照顾对疾病的诊断、治疗对疾病的诊断、治疗服务对象服务对象病人、亚健康与健康人群病人、亚健康与健康人群就诊的病人就诊的病人服务内容服务内容防、治、保、康、教、计生防、治、保、康、教、计生某一专科疾病的治疗某一专科疾病的治疗诊疗手段诊疗手段以物理学手段为主以物理学手段为主用高科技手段用高科技手段工作目标工作目标满足病人需要，维护病人利益满足病人需要，维护病人利益诊
22、断与治疗疾病，同时注诊断与治疗疾病，同时注重对疾病诊治的研究重对疾病诊治的研究医疗者管理者教育者协调者决策者第二节第二节全科医学的基本原则与特点全科医学的基本原则与特点全科医学的基本原则与特点全科医学的基本原则与特点1.基层医疗保健基层医疗保健2.人性化照顾人性化照顾3.综合性照顾综合性照顾4.持续性照顾持续性照顾5.协调性照顾协调性照顾6.可及性照顾可及性照顾7.个体个体-群体（家庭、社区）一体化照顾群体（家庭、社区）一体化照顾8.以生物以生物-心理心理-社会模式为诊治理论基础社会模式为诊治理论基础9.以预防为导向的照顾以预防为导向的照顾10.团队合作
24、nitytreatmentinthecommunity）：）：最先接触、最最先接触、最常利用的医疗保健服务，常利用的医疗保健服务，是指规定居民在患病需是指规定居民在患病需要就诊时，须首先到社区卫生机构接受全科医生要就诊时，须首先到社区卫生机构接受全科医生诊疗的一种制度。除非急诊，居民若要去医院寻诊疗的一种制度。除非急诊，居民若要去医院寻求专科医生的服务，必须要经过社区全科医生的求专科医生的服务，必须要经过社区全科医生的转诊转诊。2.建立首诊制的意义建立首诊制的意义保证了社区卫生服务的功能实现与保证了社区卫生服务的功能实现与定位定位与有效利用与有效利用稳定医患关系稳定医患关系有助于建立首
25、诊医生责任制和居民个人与家庭责任制有助于建立首诊医生责任制和居民个人与家庭责任制防治结合防治结合的连续性服务，尤其是一、二级预防和健康的连续性服务，尤其是一、二级预防和健康教育教育有助于慢性病的防治、随访和管理有助于慢性病的防治、随访和管理实施实施守门人守门人功能功能3.首诊医生：在社区卫生服务中全科医师是最佳的首诊首诊医生：在社区卫生服务中全科医师是最佳的首诊医生医生二、人性化照顾二、人性化照顾-以病人为中心以病人为中心-重视人胜于重视疾病。重视人胜于重视疾病。-服务对象是服务对象是“社会人社会人”，不仅仅是疾病的载体。，不仅仅是疾病的载体。-以病人为中心的生物心理社会医学模式以病人
26、为中心的生物心理社会医学模式-维护服务对象的整体健康，身体、心理、社会的健康。维护服务对象的整体健康，身体、心理、社会的健康。-医生和服务对象是朋友、是合作伙伴，调动服务对象医生和服务对象是朋友、是合作伙伴，调动服务对象积极主动地参与健康维护与疾病控制过程中。积极主动地参与健康维护与疾病控制过程中。人格化服务体现适宜、及时转诊适宜、及时转诊避免过度服务、重复检查、重复给药避免过度服务、重复检查、重复给药（70%居民从住所步行居民从住所步行15分钟）分钟）医疗保险的保障医疗保险的保障Children健康状态健康状态无症状期无症状期未分化期未分化期分化期分化期二级医疗二级医疗水面水面三级
27、医疗三级医疗全科医疗全科医疗九、以预防为导向的照顾服务对象包括病人、高危人群、健康人群。服务对象包括病人、高危人群、健康人群。把与个人及其家庭的每一次接触都看成是提把与个人及其家庭的每一次接触都看成是提供预防保健服务的良机；供预防保健服务的良机；把预防保健服务看把预防保健服务看成是日常医疗实践活动的一个重要组成部分；成是日常医疗实践活动的一个重要组成部分；采用以预防为导向的病史记录；采用以预防为导向的病史记录；个人预防个人预防与群体预防相结合；与群体预防相结合；提供综合性的预防保健提供综合性的预防保健服务；服务；把医疗服务的目标直接指向提高社区把医疗服务的目标直接指向提高社区全体居民的健康
29、的朋友病人并不了解医生病人并不了解医生诊治的疾病多在早期尚未分化诊治的疾病多在早期尚未分化诊治的疾病多数处于进展期诊治的疾病多数处于进展期及高度分化及高度分化多数为自限性疾病和身心疾病多数为自限性疾病和身心疾病疾病的后果多较严重疾病的后果多较严重只需进行筛查和无创性检查只需进行筛查和无创性检查常需昂贵的有创性检查常需昂贵的有创性检查一级预防是责任之所在一级预防是责任之所在无法进行一级预防无法进行一级预防3.全科医疗与专科医疗的联系各司其职：各司其职：提高卫生资源的利用效率提高卫生资源的利用效率大医院大医院疑难急重问题诊治疑难急重问题诊治高科技研究高科技研究社区卫生服务站社
33、生服务（社区卫生服务（communityheathservice）是城市）是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。是在政府领导、社区参与、生保健目标的基础环节。是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全全科医师为骨干科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾为导向，以妇女、儿童、老年人
34、、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。在刚刚过去的二十世纪在刚刚过去的二十世纪100年间，美国的卫生工年间，美国的卫生工作已使其国民出生时的预期寿命延长了作已使其国民出生时的预期寿命延长了30年，其中年，其中25年为费用有限的公共卫生与预防工作的功绩，而年为费用有限的公共卫生与预防工作的功绩，而花费惊人的临床医疗服务工作的贡献仅为花费惊人的临床医疗服务工作的贡献仅为5年，即便年，即便如此，这如此，这5年中仍有年中仍有1