对女性来说，更年期不是疾病，而是一个机遇。
撰文：黄思宇
做了十多年医生，沈健没有想到，自己有一天竟能帮警察“破案”。
沈健是上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科副主任医师，擅长妇科内分泌、更年期综合征等疾病治疗。那是一位老年女性，反复发生阴道感染，伴有下体烧灼和刺痒感。她的丈夫已经去世，她担心自己看妇科门诊会引来别人的闲言碎语，一直不愿去医院。由于和邻居有纠纷，她怀疑是邻居在她屋外晾晒的内裤上“下毒”，并报了警。
用激素不会升高乳腺癌风险，不用才会
沈健医生所在的瑞金医院内分泌与更年期门诊开设已有15年多，也是国内最早开设的一批更年期专病门诊。近两年，得益于自我健康意识提升、科普力度加大、传统观念转变等原因，越来越多的更年期女性走进门诊，咨询绝经激素治疗（MHT）。
但考虑到上海是居民健康意识较强的一线城市，更年期女性就诊率的轻微上浮，仍难以改变全国就诊率低的现象。
我国拥有庞大的更年期女性群体。早在2010年就有数据显示，中国更年期女性人数达1.6亿，居世界首位。根据世界卫生组织估计，到2030年，全世界会有12亿以上的妇女处于绝经或绝经后期，其中2.1亿为中国女性，约占全球更年期女性的1/7。与之相对的是，我国更年期女性就诊率至2010年仍不足10%。基于最新调查，这一数字也仅升至30%。
就诊率低的原因是多方面的，患者害怕用药后发胖、增加患乳腺癌的风险是一大原因。这样的担忧甚至会影响医生决策，面对患者的一再追问，有些妇科医生也“心虚”了，不敢继续推荐MHT。
“其实已经有明确的文献表明，乳腺癌与遗传、肥胖、吸烟、饮酒、熬夜等多种因素有关，而激素补充对于乳腺癌发生属于非常罕见级别的风险因素。”沈健说。
MHT对乳腺癌风险影响几何？《柳叶刀》上的一项研究指出，在从不使用激素替代疗法的人群中，绝经年龄每增加一岁，乳腺癌的相对风险就会增加1.028倍。美国癌症协会指出，纯雌激素替代疗法与乳腺癌风险增加无关。
美国国立卫生研究院（NIH）于1991年启动了大规模随机对照研究“女性健康倡议”（Women’sHealthInitiative,WHI），其中一项2002年发布的研究结果显示，接受MHT的女性乳腺癌发生率为0.08%，属于非常罕见级别，远低于超重等亚健康因素对乳腺癌风险增加的影响。
如今，MHT通常采用天然或近天然的雌激素，不仅不会增加乳腺癌发病风险，且有可能降低乳腺癌风险。2022年发表的一项韩国人群研究显示，接受MHT超过5年的各年龄段女性乳腺癌风险均更低；在50多岁的女性中，使用替勃龙（《中国绝经管理与MHT指南2023版》推荐的MHT药物之一）会降低乳腺癌风险。
而更年期的常见症状失眠，对女性乳腺癌患病风险的影响不容小视。HUNT研究对超过3.3万名女性进行了平均14.7年的追踪，发现与完全没有失眠症状的女性相比，拥有全部失眠症状的女性乳腺癌风险升高2倍以上。
当遇到患者询问使用激素是否会变胖或导致乳腺癌，沈健往往并不直接回答，而是反问对方：“你已经不来月经好几年了，你现在还穿得下年轻时的衣服吗？”患者被问得哑口无言，他随后解释道，容易导致肥胖的是糖皮质激素，与MHT是两码事。MHT并不会让更年期女性变胖，不接受激素补充才会让女性机体新陈代谢率突然降低。绝经后的雌激素下降导致胰岛素敏感度降低，最终带来肥胖、高血压、血脂异常等问题，这些因素反而会升高乳腺癌等多种癌症的患病风险。
“尤其是对于首诊的患者，我们首先要破除她错误的观念，用现在流行的话说，就是PUA或CPU她，用科学结论重塑她的健康观念。”沈健说。
妇科医生也不懂MHT
这背后反映出一个问题：包括妇科医生在内的一些医生对MHT存在偏见或认识不足，进一步阻碍了MHT的临床推广。
上海市第六人民医院副院长、妇产科主任医师陶敏芳曾指出，西方国家自上世纪60年代开始启用激素治疗，我国围绝经期保健起步晚了大概20年，这就意味着医患对围绝经期激素补充治疗存在一定的误区和盲点。
更加令她感到担忧的是，虽然主动寻求MHT的患者在增加，熟悉MHT的临床医生却可能面临断代。一边是非妇科专科医生和部分“老”妇科医生对MHT不了解，另一边是年轻医生不愿意学习MHT或选择妇科内分泌专业。
“更年期门诊属于妇科内分泌专业，是妇产科下的一个内科亚专科。年轻医生一般会在病房轮转，长期留在门诊的很少。即使留在门诊，碰到的患者也比较随机，很少有机会专门学习更年期的诊疗。”吴悦茜说，“而且，现在的年轻医生都更想去手术科室。”
不仅是医生个人，许多医院因为患者少等原因，也没有开设更年期专科门诊。早在2015年，国家卫健委就提出鼓励各级妇幼保健机构设置更年期门诊，不断提高更年期妇女的生活质量。但截至目前，仅有42家全国性更年期保健特色专科门诊获评通过，平均每个省份仅1.2家，且大部分集中于北京、上海、广州这样的一线城市。面对我国多达1.7亿的50岁以上女性，这样的专科门诊数量显得杯水车薪。
浙江大学医学院附属妇产科医院主任医师周坚红认为，还存在更年期健康管理在基层医疗机构普及不足的问题。即使是在医疗水平比较发达的浙江省，有能力提供更年期保健服务的基层医疗机构依然很少，因为更年期健康管理不仅需要具备妇科内分泌的基础知识，还要了解内分泌科、心内科、骨科等专科知识，对医生的要求较高。
2022年，作为省政协委员的周坚红建议，发挥上级医院的“龙头”作用，通过培训等方式让基层医院掌握更加科学的管理方法，加强同优质的更年期专科交流，并为开设更年期专科准备一些必要的物资、物品。
“40岁-65岁的阶段，都可以称为更年期，有的可能更早……未来她们还有三四十年的日子要过，但是却早早地开始承受更年期症状带来的折磨，对个体、家庭和社会，都是不利的。”周坚红说。
绝经不是疾病，而是机遇
2013年，中华医学会妇产科学分会绝经学组制定的《绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南（2012版）》发布，后续还发布了2018年版、2023年版的修订版本。在此过程中，指南推荐的一线药物从人工合成激素逐渐转为副作用更小、不良反应更低的天然或近天然激素，MHT的适用范围也不断拓宽。
根据《绝经管理与绝经激素治疗中国指南（2018）》，乳腺癌患者禁用MHT。但去年1月发布的《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》中加入了“全身性”这一限定语，即乳腺癌患者不能用全身激素治疗，但仍可以局部采用低剂量的、严格局部作用的雌激素治疗。
对于MHT禁忌证，同为2023版指南执笔者的江西省妇幼保健院肿瘤科主任医师舒宽勇解读指出，MHT虽然升高体内雌、孕激素水平，但是该数值远低于妊娠期及育龄期。尽管子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生都是激素依赖型疾病，但都不是MHT的禁忌证，而只属于慎用情况，患者在加强监测的前提下仍可以应用MHT。
“经过不断的临床经验积累和大规模研究，2023版指南已经把MHT的红线划得比较清楚和精细了。治疗方案也比较丰富，针对每种慎用的情况，我们都有一个甚至多个方案用于调整。”沈健说，“这样细化的指南对临床医生起到很好的指导作用，也让医生更有信心向患者解释和提供MHT，提高患者的治疗依从性。”
《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》同时强调，MHT必须个性化，使用MHT的女性每年应至少接受1次全面的获益风险评估，包括绝经症状评分、新发疾病筛查、全面查体、必要的辅助检查，讨论生活方式和防控慢性疾病的策略，根据评估结果个体化调整MHT方案。
“即使不接受MHT，女性过了40岁以后也应该定期进行体检，包括两癌筛查、骨密度、血糖、肝肾功能等，这些都是MHT治疗前评估和治疗中复查会涵盖的项目。”沈健说。
在瑞金医院更年期专科门诊中，就有多例患者在MHT治疗前评估检查中发现有乳腺癌、子宫内膜不典型增生等妇科原发疾病，得以及时接受治疗，预后良好。其中有几例子宫内膜不典型增生患者切除全子宫和双附件后，不需要内膜保护，经评估认为乳腺方面没有疾病风险，便继续进行MHT治疗。
参考文献：
[8]中国更年期女性人数跃居世界首位.人民网
[9]妇产科医师对激素补充治疗指南认知状况的调查.中国妇产科临床杂志
[10]陶敏芳教授：更年期还在顺其自然？及时行激素补充治疗才是正解.妇产科在线
[11]两会声音｜省政协委员周坚红：来看病的患者很年轻，更年期该怎么管起来.钱江晚报
[12]指南解读|陈蓉教授：从新指南优化方案来看待MHT与乳腺癌风险.妇产科网
[13]指南解读|舒宽勇教授：绝经激素治疗的适应证、禁忌证和慎用情况——《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》.妇产科网
[14]《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》.中华妇产科杂志
专家简介
沈健
医学博士，副主任医师，现任上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科市级产前（筛查）诊断中心副主任，上海市妇幼保健协会暨上海市优生优育科学协会更年期保健专委会副主任委员，上海市医学会妇产科分会绝经学组委员等职。《中华生殖与避孕杂志》通讯编委，《中国产前诊断杂志》编委。主要临床及研究领域：生殖内分泌疾病、绝经医学、不孕不育、生殖道微生物组学研究。发表SCI论文和核心期刊论著20余篇。