头晕/眩晕是神经科门诊患者非常常见的主诉，而目前在该领域的病因诊断上却存在着很大的混乱，以致大量患者被误诊误治。
那么问题来了：TCD能诊断脑供血不足吗？
答案是：不能！
但麻烦的是：有很多神经科医生不知道TCD不能诊断脑供血不足，看到这样报告就认为TCD能够诊断脑供血不足。
更严重的是：写脑供血不足TCD报告的操作者不懂TCD是不能诊断脑供血不足的，如果知道的话，这个技术员就不会下这样的诊断了。
难道流过该动脉的血流量反而减少？其实，是因为通过血管的血流量不等同于脑血流量。
一条动脉内的血流量不能代表供应该区域的脑血流量，脑血流量下降可以通过以下检查得知：CT灌注、磁共振成像（MRI灌注、单光子发射计算机断层成像术（SPECT）、正电子发射型计算机断层显像（PET）。
动脉内的血流量下降，未必说明该动脉供应区域一定脑血流量下降（如图5，图6所示）。
本文整理自首都医科大学附属北京地坛医院杜志刚教授讲座。
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急性眩晕最常见的原因是良性阵发性位置性眩晕（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV），但在年轻人中，前庭性偏头痛可能更常见。眩晕患者可能被误诊为良性内耳疾病，如迷路炎或梅尼埃病，远远超过应该诊断的BPPV和前庭性偏头痛。良好的病史和检查是达到正确诊断的关键，并确保卒中或其他危险的病变不被漏诊。急性眩晕的中枢性（脑）病因比外周（内耳）病因更有可能需要紧急分诊和处理。
急诊眩晕的分类
根据目前前庭疾病国际分类，前庭疾病可分为急性前庭综合征(AVS)、发作性前庭综合征(EVS)和慢性前庭综合征。急诊眩晕主要包括所有的急性前庭综合征和发作性前庭综合征首次及病程早期的部分发作；发作性前庭综合征在其病程的中后期，由症状的反复发作性，患者已部分适应并了解眩晕的规律，恐慌程度多显著低于急性前庭综合征患者。急性前庭综合征指的是：①急性发作的前庭症状，常持续数十分钟以上乃至数天；②前庭功能检查常可见到前庭功能障碍的证据(自发性或诱发性眼震、视眼动障碍、前庭-眼反射(VOR)障碍及姿势或步态障碍)；③常需要首先确定有无急性脑血管病，其次完善其他中枢性和外周前庭疾病的鉴别。发作性前庭综合征指的是：①反复发作的前庭症状，常持续数秒~数小时；②发作间期的前庭功能检查或可见前庭功能障碍的证据；③需要完善外周与中枢性眩晕的鉴别。
急诊眩晕的鉴别要点
根据眩晕症状的特征，可以基本确认是急性前庭综合征还是发作性前庭综合征，然后酌情配合专科检查，如：在急性发作期可以选择进行自发性眼震、位置性眼震和头脉冲试验(vHIT)，前庭双温、转椅试验等需要急性期过后择期进行。
急性前庭综合征（AVS）
AVS常见的病因为前庭神经炎、伴眩晕的突发性聋、后循环梗死，有时可见多发性硬化或小脑出血。由于前庭结构的急性损害且缺乏适应和代偿，突发的眩晕及平衡障碍较为突出且常伴随恶心呕吐和恐惧等自主神经反应。
发作性前庭综合征（EVS）
首次发作的发作性前庭综合征可导致部分患者极为不适和明显恐惧，因而急诊就医以血管源性头晕或眩晕病因以后循环短暂性脑缺血发作(TIA)最为多见，少见病因包括表现为短暂性前庭症状的小梗死灶与蛛网膜下腔出血、第四脑室邻近部位卒中所致中枢性阵发性位置性眩晕等。缺血性或出血性卒中病灶若累及中枢前庭系统，会出现前庭症状。EVS如果是TIA，需要神经内科处置，查找原因，进行脑血管病等中枢机制的对应治疗与预防；如果是其他外周或良性的发作性眩晕，急诊处置重点是对症、抗晕止吐治疗，择期由眩晕专科行合理的听力、前庭功能检查，得出适宜的诊断，并以疾病的指南或共识为依据，完善后续的预防性治疗，可见于以下3类。
急症眩晕的诊断流程
适用于急诊科医生的眩晕诊断流程
适用于神经耳科医生的眩晕诊断流程
表1小脑性头晕和眩晕的病因
慢性小脑眩晕/眩晕
特发性迟发型小脑性共济失调、
小脑型多系统萎缩
特发下跳性眼震综合征
伴神经病变和前庭反射消失的小脑性共济失调综合征、
体位性震颤
其他罕见疾病
传染性
发作性小脑头晕/眩晕
急性小脑头晕/眩晕
急性炎症(多发性硬化症、结节病、血管炎)
复发性病程
小脑头晕和眩晕的诊断方法
病史采集
在慢性病程中，约80%的患者描述为持续头晕和眩晕(主要是运动依赖)，77%的姿势不平衡，16%的头晕，2%的旋转性眩晕。大约30%的患者可能会有身体位置的变化引起的其他头晕或眩晕发作。据报道，导致症状恶化的其他诱发因素是在黑暗中(30%)、在不平整的地面上活动(20%)、情绪紧张时(10%)、在某些情况下(5%)和饮酒时(5%)。最常见的伴随症状为步态障碍(70%)、跌倒(40%)、振动幻视(22%)、精细运动控制异常(20%)、构音障碍(20%)、复视(18%)、焦虑(19%)、视力模糊(17%)、恶心或呕吐(10-15%的病例)、尿失禁(5%)、勃起功能障碍(1%)或反复出汗(0.5%)。
慢性小脑性头晕和眩晕
退行性：
扫视平滑追踪（88%）
凝视诱发眼震（83%）
原发性位置性眼震（25%）
摇头性眼震（60%）
方波跳动（13%）
扫视测距不良（30%）
VOR的病理性固视抑制（52%）
近距离注视的眼球偏斜（86%）
正面甩头试验假阳性（54%）
遗传性：
扫视平滑追踪（78%）
凝视诱发眼震（78%）
原发性位置性眼震（16%）
摇头性眼震（40%）
发作性小脑头晕和眩晕
中枢位置性眼震（40%）
无发作期间
轻度扫视平稳追踪（50%）
轻度中枢位置性眼震（12-28%）
摇头性眼震（2-15%）
急性小脑扁桃体病变：
慢性小脑性头晕和眩晕患者表现出广泛的眼动功能障碍。因此，眼动检查对支持诊断是非常敏感的，但在大多数情况下不够特异性，无法区分病因。
慢性小脑性头晕和眩晕患者最常见的眼动征象如下:85%的患者在所有方向上都发现了扫视性平滑追踪异常，7%仅在垂直方向上发现，3%在水平方向上发现。95%的退行性小脑疾病患者、88%的遗传性小脑疾病患者和90%的获得性小脑疾病患者发生扫视平滑追踪。
慢性小脑性头晕和眩晕患者（80%）常见凝视维持障碍。水平注视诱发的眼震在退行性病变(55%)中比遗传性(42%)和获得性(33%)更常见。23%的患者出现反跳性眼震，57%的患者出现摇头性眼震（垂直方向~40%，水平方向方~22%）。中枢固视性眼震发生在大约25%的病例中（最常见的是退行性和获得性病变），其中DBN最常见（约占所有病例的三分之二）。扫视障碍也很常见(34%)，并且主要影响垂直和水平扫视的度量。
超量扫视见于累及顶核的病变，缩量扫视见于累及蚓部病变。29%的患者观察到共轭眼球运动异常，50%的患者在远视时观察到眼球错位，84%的患者在近视时观察到眼球错位。
发作性病程中的眼动体征
在最常见的发作性小脑性头晕和眩晕患者中，前庭性偏头痛和发作性共济失调患者不同程度存在眼动体征。在发作性共济失调患者中，尤其是亚型2，几乎总能出现严重的小脑眼动体征(如DBN，凝视诱发眼震)。大多数患者在发作期间也表现出严重的中枢性眼震，如DBN或反跳性眼震。大约15-40%前庭性偏头痛患者表现出轻度眼动功能障碍的迹象。中枢位置性眼震(1228%)、摇头性眼震(215%)、凝视诱发性眼震和扫视平滑追踪在临床检查中最为常见。在疾病的过程中，眼动功能障碍往往会恶化。
急性病程中眼动体征
单侧小脑上蚓部病变综合征：上蚓部病变的患者常表现为明显的失衡和头晕。在眼运动检查中，可以发现扫视异常，如超量扫视。一些患者可能以中枢位置性眼震为主要征象。
其他神经系统体征
姿势和步态的实验室检查
在姿势描记术中，小脑头晕和眩晕患者在所有方向和所有条件下（有或没有多感官干扰）都表现出身体摆动路径的增加。在频谱的傅立叶分析中，大约15%的患者出现典型的小脑3-Hz摆动。在罕见的直立性震颤患者亚组中，在眼动检查中可能表现出小脑表型，在14至18Hz之间发现了一个高度特征性的频率峰值，这可以用来明确诊断。人工网络体位分析在确定小脑型头晕和眩晕患者方面具有很高的敏感性和特异性。
图2小脑性共济失调的步态分析与步态控制。与健康受试者(HS，中)相比，小脑性共济失调患者(CA，左)在慢走和快走时步态变异性增加。慢走(※)时的变异性由感觉统合决定，主要由前庭小脑(※)调节，快走(※※)时由小脑起搏决定，位于蚓部(;右)。
影像学和基因学
小脑性头晕和眩晕患者的治疗通常是多模式的，需要包括注视、姿势、步态控制、肢体功能的锻炼康复和药物治疗。
药物治疗
图3氨吡啶对下跳性眼震的疗效观察。(A)DBN患者在基线、首次给药后180分钟、给药2周和洗脱后4周时的垂直眼位原始记录。(B)10例DBN患者基线、首次用药后180分钟、用药2周和洗脱后4周的平均慢相速度(SPV)。用药后SPV明显低于基线或洗脱期后。
物理康复
物理康复治疗对小脑性头晕和眩晕的效果还没有在对照试验中具体评估。然而，有间接证据表明物理康复治疗可能对这些疾病有效。
一项对约300名遗传性小脑共济失调患者进行的干预性康复研究的荟萃分析显示，至少一项共济失调、步态或平衡的结果指标有统计学上的显著改善，这些研究包括协调和平衡训练、自行车运动、生物反馈平衡运动、呼吸肌训练和跑步机训练。尽管干预措施各不相同，但包括平衡训练、住院康复和职业治疗在内的多模式康复计划可能是最有效的。这些干预措施可以改善退行性小脑综合征的功能、活动能力、共济失调和平衡。这些数据与多模式前庭神经康复对周围前庭神经障碍患者的效果一致，显示出在活动能力、预防跌倒和生活质量方面具有令人信服的效果。
结论
详细而完整的病史是诊断头晕眩晕疾病的基石
由于自诉头晕眩晕不适的患者不仅仅是前庭疾病，即使是前庭疾病的患者也常存在或伴发其他导致或加重头晕的非前庭疾病，特别是易伴发以焦虑抑郁为表现的精神疾病，因此笔者在接诊头晕眩晕患者时更愿意采用1972年的症状分类，而不是Barany协会推出的限定在前庭疾病的症状分类。这样的分类方法更符合临床实际应用，将所有来看眩晕头晕门诊的患者作为一个总体(dizziness)，主要包括以下4种类型：①眩晕(vertigo)：对空间定向障碍产生的一种运动错觉，患者常描述为自身或外界环境出现旋转、翻滚、倾倒等感觉。②头晕(lightheadedness)：也称头昏，概念相对比较含糊，常指头重脚轻、头昏脑胀、头昏沉、身体漂浮等。与眩晕最主要的区别是患者无自身或外界环境的运动错觉。③不稳(disequilibrium)：指行走时出现不稳、不平衡感或要摔倒的感觉，此类患者在躺、坐时一般无不稳症状。④晕厥前(presyncope)：指大脑血液供应普遍下降后出现黑蒙、快失去意识知觉、即将晕倒的感觉。
一个完整而又详细的病史，应该包括以下6个方面内容：
晕的性质：患者“晕”的描述是有运动错觉的真性眩晕还是没有运动错觉的头晕是行走时的不平衡还是有黑蒙，快要失去意识的晕厥前表现按照前面所述的症状4大分类，初步进行区分。临床大部分眩晕、不稳和晕厥前的患者其描述是很明确的，而描述不清的常常是头晕。
反复或单次发作：既往是否有过类似的眩晕发作，患者基本能够准确描述。如果有过类似发作，临床主要考虑以下4种疾病，即BPPV、VM、MD和VP；如果既往没有类似发作，此次是第一次发作，而且临床眩晕症状呈持续性，此时主要是在VN、PCI和突聋伴眩晕之间作出鉴别诊断。
关键的床旁体格检查是明确疾病诊断和区分中枢周围头晕眩晕的重要依据
听力对诊断梅尼埃病至关重要，同时纯音电测听可以明确有无中耳传导疾病，而正常的中耳传导是一些前庭功能检查的基础条件，因此对每个患者均应进行音叉听力检查。考虑到患者病史描述的误差以及手法复位操作简便和高疗效特点，建议对每个头晕眩晕患者进行耳石体位诱发试验。
其他床旁检查如摇头试验可用于评价患者的前庭代偿，耳屏加压试验用于内耳第3窗，头位眼位评价是否存在眼偏斜反应，Romberg和原地踏步试验评价前庭脊髓功能，平滑跟踪、扫视等检查了解中枢视动通路等，以上体格检查由于存在阳性率低、患者主观配合影响因素大等原因，对眩晕头晕疾病的诊断帮助相对较小。临床可根据问诊时形成的初步诊断进行针对性的体格检查。
合理有针对性的辅助检查是避免头晕眩晕疾病误诊的保障
再从Barany协会制定的眩晕疾病诊断标准看，常见的眩晕疾病诊断中BPPV、VM和VP都是根据临床症状和(或)体征来诊断，不需要前庭功能检查，而MD的诊断标准只纳入了纯音电测听，未将前庭功能检查纳入，也未纳入耳蜗电图和内耳钆增强检查，而PPPD诊断更多强调无前庭功能异常或前庭功能异常不能解释现有症状。仅在BVP诊断时强调前庭功能检查意义，该协会尚未推出VN的诊断标准，国内的专家共识强调前庭功能检查意义，这两类疾病其前庭异常基本是多项检查可以相互印证。而影像学检查特别是头颅MRI检查，主要是在确诊PCI或排除中枢结构异常时发挥决定性作用。及时、准确识别中枢恶性眩晕头晕疾病是临床医疗安全的保证，时刻警惕在以下情况及时申请头颅MRI检查：①眩晕起病特别急，在几秒内即出现眩晕症状，并呈持续性；②急性眩晕，床旁体格检查甩头试验正常；③急性眩晕并出现头痛，尤其是位于单侧后枕部的新发头痛；④急性眩晕，体格检查发现任何中枢局灶损害体征；⑤急性眩晕并出现明显耳聋症状者，其临床表现不符合MD表现，考虑突聋伴眩晕需要排除小脑前下动脉卒中时；⑥单侧听力进行性下降，临床需要排除听神经瘤时；⑦眩晕平衡不匹配，平衡障碍明显如无法独立站、行走者。
分层诊断是头晕眩晕疾病诊断的进阶
综合治疗是改善头晕眩晕患者预后的关键
康复治疗：一旦患者的眩晕症状明显减轻，有条件者即应对患者进行有针对性的前庭康复训练，即使没有专门的前庭康复训练，也应鼓励患者进行适当的头部及全身运动，以促进患者的前庭功能恢复，并进一步改善患者的平衡功能。临床上也应使用一些能提高前庭中枢代偿功能的药物如倍他司汀和EGb761。
心理治疗：鉴于眩晕患者容易伴发以焦虑抑郁为主要表现的精神症状，也有相当部分的抑郁焦虑患者来眩晕门诊就诊，及时评估患者的心理状况，并给予相应的认知行为治疗，给予以SSRI/SNRI为代表的抗焦虑抑郁药物，可明显改善患者的头晕眩晕不适。
头痛最常见的原因其实不是偏头痛，也不是丛集性头痛。颈部原因性头痛才是头痛最常见的原因。
许多的压力性头痛根本原因就是颈椎退化。所以当你头痛时，第1个要想到颈椎的问题。但并不是想告诉你，你的头痛不需要做医学检查。可以先试一下图片中的方法，如果没有得到很有效的缓解，还是要及时就医。枕下肌群（图2），最有名的激痛点就是枕下肌群的激痛点，也就是中医所谓的风池穴的周围，她的疼痛往往会传递至耳朵上缘，感冒时常引起耳朵紧绷感。
胸锁乳突肌（图3），是颈部前外侧最粗、最大、最重要的肌肉，负责头部的旋转和头部的直立，它的激痛点转移痛会造成眼眶周围疼痛，有时候客户会觉得是眼睛的问题，跑去眼科检查，结果一切正常，或是怀疑鼻窦炎而跑去耳鼻喉科检查。
额肌（图4），会造成眼睛和眉毛处疼痛，找眼科医师时他们会非常的头痛，因为不是眼睛的问题。
头夹肌（图5），头顶正上方的天灵盖痛，更是神经内科的常客，神经内科医师看的基本上都比较无奈，但其实是头肌造成的激痛点的反应，将头部后方肌肉放松就可以改善。
颈夹肌（图6），会造成眼睛后面的疼痛，眼科医师同样也会非常的头痛，因为根本不是眼睛的问题，其实是颈椎肌肉出了问题。
头半棘肌（图7），会造成太阳穴的地方疼痛，许多客户会当成偏头痛，其实是颈椎肌肉出了问题。