2021年6月21日11时10分，辽宁省第一建筑工程公司在兴城和润德·阳光健康城项目施工过程中发生一起一般高处坠落事故，致1人死亡，直接经济损失110万元。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《辽宁省安全生产条例》，我市成立了由市应急管理局、市住房和城乡建设局、市公安局、市总工会、兴城市人民政府有关人员组成的辽宁省第一建筑工程公司“6.21”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请市纪委监委派员参加，并聘请专家参与事故调查。
按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组通过现场勘查、调查取证、司法鉴定、查阅资料，查明了事故发生的原因、经过、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和单位的处理建议及事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
1.辽宁省第一建筑工程公司(以下简称：辽宁一建)，成立于1992年3月18日，全民所有制企业。注册地址：葫芦岛市兴工街，法定代表人：曹东海。经营范围：房屋建筑工程、机电设备安装工程。《建筑业企业资质证书》有效期至2021年7月9日，《安全生产许可证》有效期至2023年12月8日。
2.葫芦岛方大房地产开发有限公司（以下简称：方大地产），和润德项目开发商，成立于2011年12月30日，注册地址：葫芦岛市兴城市钓鱼台办事处兴海路四段15号，法定代表人：段立华。
3.和润德·阳光健康城项目（以下简称：和润德项目）情况。该项目已取得《建设用地规划许可证》（地字第21148120130061号）、《不动产权证》（辽2017兴城不动产权第0014830号、0014832号）、《建设工程规划许可证》（建字第211481201930048号）、《建筑工程施工许可证》（编号：211481201911220201、211481201911220301）、《商品房（预）销售许可证》（兴住建房预售证第2020000号-2020011号）。2020年11月5日向兴城市住房和城乡建设局（以下简称：兴城市住建局）递交了《停工报告》申请停工，并拟于2021年3月15日复工。
2019年11月23日，方大地产与辽宁一建签订了《和润德阳光健康城项目建设工程施工合同》（以下简称：《合同》）。合同中明确规定该工程名称为：B1#B2#B3#B4#C1#C2#C3#楼工程。
在《合同》“安全施工与检查”中明确规定“承包人应遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按安全标准组织施工，并随时接受行业安全检查人员依法实施的监督检查，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患。由于承包人安全措施不力造成事故的责任和因此发生的费用，由承包人承担”。
（四）事故现场勘查及鉴定情况
1.事故现场勘查情况。
事故现场为和润德项目B1号楼。经过勘查和当事人指认，事故发生地点为15层楼通风井洞口处，洞口立面尺寸为：洞口高1660㎜，宽800㎜，底部砌有410㎜左右的水泥砖墙，上部两层小砖部分脱落。通风管道内部截面尺寸为800㎜×800㎜。洞口立面无防护门，井内无任何防护，无警示标识牌。发生事故后，杨壮看到推灰小车车把扶手正对着洞口方向，车斗朝楼梯口平台方向。洞口底部410㎜水泥砖墙有两层破损。死者坠落着地点为地下室对着通风管道井口的北侧，（通风管道井口正下方堆放着约1.5m左右高的垃圾堆）死者头部朝北，脸部朝上，全身多处骨折。未戴安全帽。其子于海乐到场后将父亲抱起，呼喊后已没有反应，120到场后诊断确认死亡。
坠落高度。死者从15层通风管井口坠落到地下室地面，其建筑物标准层高度为3m，14个标准层高度14×3=42m，地下室高度5.6m,死者中坠落高度；42＋5.6=47.6m。
现场工作环境。从施工升降机卸料平台到抹灰楼梯口平台距离有20多米，需经过两个拐角，且洞口附近一段走廊处光线不足。
现场勘察分析结论：由于通风井洞口无防护门，井内无防护网，洞口处光线不好，死者在推车时拐弯失误，绊到通风井洞口下方410㎜左右的水泥砖墙上，身体重心失稳掉入通风管道井内，造成高处坠落死亡事故。
（附现场示意图4张，勘验图片5张，）。
现场示意图
图1
图2
图3
图4
勘验图片
图5
2.鉴定情况
辽宁省兴城市公安司法鉴定中心出具的鉴定书：（兴）公（司）鉴（尸本）字〔2021〕203号中分析意见为死者符合高坠死亡。
二、事故发生经过
三、事故原因及性质
（一）直接原因
据现场勘查及调查组综合分析，事故直接原因是：1.施工单位未对通风管道井洞口进行安全防护，存在安全隐患。2.死者于某某安全意识不强，作业过程中紧邻通风管道井洞口旁推车经过，造成高处坠落事故。
（二）间接原因
3.兴城市住建局监管工作存在盲区，没有针对未复工企业开展检查，造成未上报复工但实际已经开工企业监管缺失。
（三）事故性质
经事故组调查分析认为：辽宁一建“6.21”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故责任单位和责任人的处理建议
（一）建议免予追究责任人员
于某某，男，农民工。事故当天安全意识不强，作业中未能准确判断作业环境中存在的安全隐患，在推水泥的过程中，因动作失误不慎从通风井处坠落，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议追究刑事责任人员
1、王某某，男，辽宁一建安全处综合办公室专职安全员、和润德项目安全员，负责施工现场的日常巡查检查及施工作业人员的安全教育培训工作。违反《安全生产法》第二十二条第（五）项、《建设工程安全生产管理条例》第二十三条规定，未对事故现场安全隐患进行检查，未及时发现施工现场通风井口洞口未做防护的情况（在事发前检查时曾经发现现场没有安装防护网的现象，但并未向上级领导报告），未依据自己的职责对6月21日当天参与和润德项目B1号楼梯口进行抹灰作业的8名农民工进行安全教育培训，致农民工未经培训上岗作业，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第九十三条规定，建议由市住建局撤销其与安全生产有关的资格，由公安机关依照刑法有关规定追究刑事责任。
2、马某某，男，辽宁一建项目合伙人、实际投资人，和润德项目部实际管理者之一。（注：根据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干总是的解释》第三条：刑法第一百三十条规定的“直接负责的主管人员和其他直接责任人员”，是指对安全生产设施或者安全生产条件不符合国家规定负有直接责任的生产经营单位负责人、管理人员、实际控制人、投资人，以及其他对安全生产设施或者安全生产条件负有管理、维护职责的人员）在未取得建造师资格的情况下参与项目管理。在该工程申请复工未经兴城市住建部门批准的情况下，以项目部名义招聘临时作业人员进行作业，同时对入场作业的临时雇工等人未进行任何安全培训，在施工现场井口洞口未做任何防护措施、安全生产设施及安全生产条件不符合国家规定情况下进行施工。该行为违反了《安全生产法》第十八条第五款、《建筑法》第十四条、《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款规定，对事故发生负有直接责任。建议由公安机关依照刑法有关规定追究刑事责任。
（三）建议企业给予处罚人员
朱某某，男，辽宁一建副总经理、和润德项目施工负责人，负责公司日常安全生产工作。未按照辽宁一建《项目经理安全生产责任制》规定按“三定、四不推”原则解决整改安全隐患，对事故发生负有责任。建议辽宁一建依据公司内部规定做出相应处罚并将处罚结果报市应急管理局。
（四）对事故单位及人员给予行政处罚建议
1.齐某某，男，辽宁一建和润德项目部经理，负责项目部的全面工作。违反了《建筑法》第四十六条、《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款、第三十七条第二款之规定，未按照辽宁一建《项目经理安全生产责任制》规定组织项目部级和班组级安全教育、未按“三定、四不推”原则解决整改安全隐患并检查验收整改情况，对事故发生负有责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条、第六十六规定，建议由市住建局依法做出相应的行政处罚并将处罚结果报市应急管理局。
2.曹某某，男，辽宁一建法定代表人，负责公司全面工作。未规范履行《安全生产法》第十八条第三款、第五款、《建筑法》第十条第二款、第四十四条规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十二条规定，建议由市应急管理局处其上一年年收入30%的罚款。
3.辽宁一建，未规范履行《安全生产法》第三十八条、第四十一条，《建筑法》第四十四条第一款，《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、第二十七条规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由市应急管理局对该企业处40万元（肆拾万元）罚款。（注：该起事故中企业存在“未依法排查治理事故隐患”的情况，根据《安全生产行政处罚自由裁量适用规则（试行）》第十五条规定，属于加重处罚行为，故对其处以40万元的罚款。）
（六）对辽宁一建主要负责人进行约谈的建议
鉴于辽宁一建在2019年7月至2021年6月期间，连续3年发生生产安全事故，暴露出辽宁一建在安全生产工作中存在较大问题。建议市住建局按照《葫芦岛市安全生产约谈实施细则》要求，对辽宁一建主要负责人就安全生产工作进行约谈，约谈结果报市应急管理局。
五、事故防范与整改措施
（一）辽宁一建要全面落实企业安全生产主体责任，加强安全生产工作。一要加强公司安全生产管理机构及各项目部安全生产管理人员的日常管理，全面执行考核制度，对未尽职履责的人员加大处罚力度，提升安全生产监管人员的履职能力。二要完善各级人员的安全生产岗位责任制，安全生产管理制度及安全生产操作规程，要将临时雇佣人员纳入本单位从业人员统一管理，加强安全生产教育和培训工作，确保各类从业人员具备必要的安全生产知识及事故应急处置能力。三要加强安全风险辨识评估，认真组织开展有效的安全生产隐患排查，清理整治安全管理漏洞，及时消除生产安全隐患，坚决防范各类生产安全事故再次发生。
（二）兴城市住房城乡建设局要结合工作实际，制订切实可行的执法计划，加大对辖区内监管企业的监管和执法力度，杜绝监管死角和盲区。同时要吸取事故教训，杜绝此类事故再次发生。要立即对辖区内在建项目立即开展专项检查，加大处罚、惩戒力度，督促企业全面落实安全生产主体责任，坚决遏制同类事故上升态势。
（三）市住房城乡建设局要将本次事故调查情况通报全市所有建筑施工企业、监理单位，对辽宁一建在本次事故中暴露出的问题要举一反三，对照本企业实际开展自查自改，切实吸取事故教训，杜绝同类事故再次发生。