根据需要委托的事项进行勾选，修正案等跟踪审查和实地访查须在委托初始审查基础上进行委托。
□初始审查及复审
□出具伦理审查意见/批件
□仅出具伦理审查意见
□修正案审查及复审
□其他类型跟踪审查及复审，出具伦理审查意见
□实地访查
□伦理咨询
□伦理培训
二、委托期限
本合同签订之日起至审查结束
三、委托方责任
（一）对项目材料进行形式审查，确保满足基本格式要求；
（二）对研究项目进行科学性审查，并将科学性审查意见提供给受托方；
（三）自觉遵循科研诚信原则、履行研究参与者保护职责，保证各方面条件满足研究项目实施需要，包括研
究者资质、伦理意识、质控管理、风险防控等；
（四）配合受托方根据项目审查需要进行的调研、访谈、实地访查；
（五）根据受托方要求及时提交/补充/修改送审资料，确保材料真实、完整、可靠，及时完成签名确认、盖
章等；
（六）根据受托方要求参加审查会议，如实汇报并回答提问；
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表A.1委托伦理审查协议书模板（续）
（七）根据受托方要求及时提交跟踪审查申请（跟踪审查适用）；
（九）对受托方提供的制度、模板等内部文件负有保密责任；
（十）与受托方保持良好沟通，及时回复受托方在审查过程中的任何疑问。
四、受托方责任
（一）确保与委托审查项目不存在利益冲突；
（二）确保伦理审查委员会组成和审查制度、程序合法、合规，提供明确的送审材料清单和要求；
（三）接受委托方咨询，指导委托方按要求提交/修改/完善送审材料；
（五）在正式受理后及时完成审查，最长不超过一个月，委托方有特殊时限要求的应尽可能满足；
（六）建立沟通交流机制，对委托方的疑问及时作出回复，及时传达审查意见；
（八）妥善保管送审及审查材料；
五、报酬及支付方式
委托费用：咨询费元，审查费元，培训费元，合计元（大写：圆整）。
委托方应于合同签订后10日内将全部款项以转账方式支付给受托方。
六、协议终止、违约及其他
（一）任何一方不得单方面终止本协议。
（二）协议期限内因遭遇不可抗力或政策原因，导致协议无法继续履行，经双方友好协商可终止本协议。
（三）本协议未尽事宜，双方积极友好协商解决。
（四）本合同期间，发生的一切争议，由双方协商解决，协商不成的，提交当地人民法院解决。